Compressie onder echografische controle als behandeling van een vals aneurysma na catheterisatie in de lies
Open

Casuïstiek
10-06-1994
R. Meijer, B.C. Eikelboom en W.P.Th.M. Mali

Na catheterisatie is een vals aneurysma een bekende complicatie; als gevolg van de toename van catheterisatiebehandelingen komt deze complicatie steeds vaker voor. In het verleden werden deze aneurysma's operatief behandeld; een expectatief beleid is een goed alternatief. Een nieuwe behandeling is compressie onder kleuren-Doppler-echografische controle. Deze behandeling leidt veelal tot directe trombosering van het valse aneurysma en kan poliklinisch uitgevoerd worden.

Inleiding

De transfemorale catheterisatietechniek volgens Seldinger wordt steeds vaker gebruikt voor de diagnostiek en de behandeling van hart- en vaatziekten. Een vals aneurysma ter hoogte van de punctieplaats is een bekende en steeds vaker voorkomende complicatie bij deze procedure.1-6 De klassieke behandeling van het aneurysma spurium is operatief, waarbij het hematoom verwijderd en het lekgat gesloten wordt. Een expectatief beleid onder echografische controle totdat spontane trombosering optreedt, is een goed alternatief; het wint de laatste tijd terrein, vooral bij kleine afwijkingen.4-8 Wel is het vaak noodzakelijk de eventueel gestarte antistollingstherapie tijdelijk te staken. Niet zelden wordt patiënt ter observatie opgenomen. Beide behandelingsmethoden zijn relatief kostbaar en niet zonder gevaar, hoewel de morbiditeit en sterfte zeer gering zijn.

Recentelijk werd een nieuwe behandelingsmethode geïntroduceerd, waarbij het lekgat door middel van gerichte manuele compressie met de echotransducer onder begeleiding van kleuren-Doppler-echografie wordt dichtgedrukt, wat tot een directe trombosering van de holte leidt (figuur 1).1-7 Deze behandeling is niet invasief, is relatief goedkoop en kan poliklinisch uitgevoerd worden. Wij illustreren deze techniek met enkele ziektegeschiedenissen.

ZIEKTEGESCHIEDENISSEN

Patiënt A, een 63-jarige man, sinds 21 jaar bekend wegens angina pectoris-klachten, werd opgenomen voor diagnostische coronaire angiografie. De procedure werd verricht via de rechter lies en verliep in eerste instantie ongecompliceerd.

Op de dag van ontslag, daags na de angiografie, kreeg de patiënt, die moest wachten op een coronaire bypass-operatie, plotseling pijn in zijn rechter lies. Bij onderzoek was daar een duidelijke pulserende zwelling palpabel. Kleuren-Doppler-echografie toonde een aneurysma spurium, uitgaande van het distale deel van de A. femoralis communis, met een lengte van 3,5 en een diameter van 2,5 cm. Het lekgat in de vaatwand was goed zichtbaar (figuur 2). Na overleg met de behandelend arts werd besloten compressiebehandeling uit te voeren.

Met kleuren-Doppler-echografie werd het lekgat gelokaliseerd. Vervolgens werd met de transducer gedurende korte tijd transcutaan gerichte compressie uitgeoefend op het lekgat -kanaal om ervan verzekerd te zijn dat enerzijds de uitstroom van bloed door het lekgat gestopt kon worden terwijl anderzijds de bloedstroom in de A. femoralis kon doorgaan.

De proefcompressie verliep gunstig en er kon worden overgegaan tot de behandeling. Gedurende 15 min werd bij patiënt gerichte compressie uitgeoefend onder controle van continue kleuren-Doppler-beeldvorming. Direct na wegnemen van de transducer was er nog een minimale instroom te zien in het proximale gedeelte van de holte.

Besloten werd om enkele minuten te wachten omdat er in de rest van de holte geen bloedwervelingen meer gezien werden. Na 5 min was het aneurysma spurium volledig getromboseerd. In de vaatwand van de A. femoralis communis was ter plaatse van het punctiegat een ‘tromboprop’ (isodense tot hypodense echostructuur ter plaatse van het punctiegat in de vaatwand) zichtbaar (zie figuur 2). Er werd een drukverband aangelegd. Poliklinische controle na 1 dag en na 1 week liet geen recidief zien.

Patiënt B, een 62-jarige man, werd vanwege instabiele angina pectoris opgenomen en onderging een percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) van de rechter coronairarterie. Tijdens dilatatie ontstond er een dissectie; bij hernieuwde dilatatie werd de losse schil weer tegen de vaatwand aangeplakt. Na de procedure kreeg de patiënt 24 h heparine toegediend via een catheter in de lies, aansluitend werd overgegaan op orale antistollingstherapie. De dag erna werd de catheter verwijderd en ontstond er een aneurysma spurium (3 bij 4 cm) in het distale deel van de A. femoralis communis. Onder begeleiding van kleuren-Doppler-echografie werd 1 h lang compressietherapie uitgevoerd. Hoewel de proefcompressie gunstig verliep, lukte het niet de bloedstroom in de holte te stoppen. Besloten werd voor korte tijd de medicatie van de patiënt te wijzigen (de toediening van carbasalaatcalcium werd gestopt) en de behandeling na enkele dagen te herhalen. Er werd 7 dagen na het ontstaan van het aneurysma spurium een nieuwe poging gedaan. Na 45 min compressie was de holte volledig getromboseerd. Latere controle-echografie liet geen recidief zien.

Patiënt C, een 65-jarige man, onderging PTCA wegens angina pectoris. Een week na de procedure ontstond er een zwelling in de gecatheteriseerde lies. Kleuren-Doppler-echografie toonde een aneurysina spurium met een lengte van 4 cm uitgaande van de origo van de A. profunda femoris. Proefcorripressie wees uit dat het lekkanaal te diep lag om te comprimeren en dat de bloedstroom naar het aneurysma spurium niet gestopt kon worden. Patiënt werd conservatief behandeld (opname) en na 10 dagen waren de holte en het lekkanaal volledig getromboseerd.

BESCHOUWING

In enigszins gedateerde retrospectieve onderzoeken ligt het percentage complicaties bij transfemorale catheterisatie tussen 0,17 en 1.1-9 Deze complicaties betreffen vooral het aneurysma spurium. Klinisch manifesteert zich dit aneurysma als een vaak pijnlijke, pulserende zwelling in de lies. Soms is er een systolisch geruis hoorbaar. Het merendeel van deze valse aneurysma's wordt veroorzaakt door een aberrante punctieplaats waarbij het femur niet kan dienen als basis voor compressie na het verwijderen van het cathetermateriaal. Daarnaast bestaat bij een te lage punctieplaats het risico dat niet de hoofdstam van de A. femoralis (A. femoralis communis) aangeprikt wordt, maar de A. femoralis superficialis (de voortzetting van de A. femoralis na de aftakking van de A. profunda femoris) of zelfs de A. profunda femoris; die zijn door de kleinere diameters minder geschikt voor dit soort catheterisaties, zodat de kans op complicaties wordt vergroot. Andere bekende risico-vergrotende factoren zijn: onvoldoende liescompressie, hypertensie, fragiele atherosclerotische vaten, grote catheterdiameter en het gebruik van anticoagulantia.

In recente prospectieve onderzoeken is het aantal complicaties 10 maal zo groot.3-7 Vooral interventies binnen de cardiologie en radiologie lijken hier debet aan, met een complicatiepercentage van respectievelijk 5,6 en 2,6.3 Van deze sterke toename zijn de nieuwe intravasculaire desobstructiemethoden de belangrijkste oorzaak. Deze leiden niet alleen tot een toename van de duur van de procedure maar ook tot een groter aantal catheterwisselingen, een toename van de diameter van de catheter en sheaths (9-11 Fr) en een intensief antistollingsbeleid.56

Ter behandeling van een aneurysma spurium waren er tot voor kort slechts twee mogelijkheden: conservatief en chirurgisch. Het conservatieve beleid heeft een aantal nadelen. Allereerst kunnen er complicaties ontstaan zoals ruptuur, infectie en embolieën.6 In sommige klinieken wordt of blijft de patiënt ter observatie opgenomen. Dit brengt aanzienlijke kosten (‘liggeld’) met zich mee (patiënt C) gezien het natuurlijke verloop van een vals aneurysma, dat meestal eindigt in spontane trombose van de holte binnen een periode van 1-4 weken.4-8 Ten slotte is het voor de patiënt een vervelend en angstig idee om rond te lopen met een vaak pijnlijke en pulserende zwelling in de lies, die bij een stevige hoestbui zou kunnen barsten.

Het chirurgische beleid heeft als voordeel dat het een relatief snelle en definitieve oplossing is voor het probleem. De nadelen zijn het invasieve karakter, het operatierisico en de kosten van ziekenhuisopname en van operatie.

DE COMPRESSIEBEHANDELING

Deze nieuwe behandelingsmethode is veilig, effectief, niet invasief en relatief goedkoop, en kan poliklinisch worden uitgevoerd. De techniek is simpel; deze is afgeleid van de blinde manuele compressie die na een catheterisatie wordt toegepast. De nadelen zijn dat niet alle patiënten behandeld kunnen worden en niet alle behandelingen slagen.

Het succes hangt af van een aantal factoren. Het exact lokaliseren van het lekgat-kanaal met behulp van kleuren-Doppler-echografie is van wezenlijk belang om de compressie zo effectief mogelijk toe te passen. Een geslaagde proefcompressie is dan ook een absolute voorwaarde voor een succesvolle behandeling. Daarbij dient overigens te allen tijde de A. femoralis doorgankelijk te blijven. Wanneer een aneurysma spurium langer bestaat en partiële trombose en bindweefselvorming optreden, wordt de behandeling moeilijker.1-10

Het is klaarblijkelijk van belang een aneurysma spurium in een vroeg stadium te ontdekken en de patiënt te verwijzen voor compressiebehandeling. Een intensief antistollingsbeleid heeft vanzelfsprekend een negatieve invloed op de totale behandelingsduur en kan zelfs bij sommige patiënten de behandeling doen mislukken. De antistollingsmedicatie moet men, indien dit klinisch toelaatbaar is, korte tijd staken of ten minste verminderen bij deze patiëntengroep om de behandeling succesvol uit te kunnen voeren (patiënt B).

In de meeste gevallen is 30-45 min compressie voldoende om volledige trombosering van het aneurysma spurium te bereiken. Een maximumbehandelingsduur van 1-1,5 h is redelijk goed te verdragen voor zowel de arts als de patiënt. In onze kliniek maken wij bij zeer lange compressietijden (> 45 min) gebruik van een soort transducerfixatiemechaniek waardoor de arts ontlast wordt van zijn fysieke taak. Na de behandeling krijgt de patiënt voor 4-6 h een drukverband. Indien de behandeling poliklinisch wordt verricht, blijft de patiënt gedurende deze tijd bij ons op de afdeling. Vervolgens wordt het drukverband verwijderd en vindt echografische controle plaats van het valse aneurysma. Bij volledige trombose van zowel de holte als het lekkanaal kan de patiënt naar huis terugkeren. Geadviseerd wordt het been zoveel mogelijk te ontlasten. Controle-echografie vindt plaats na 24 h en 1 week na behandeling.

In de literatuur wordt bij toepassing van de compressiebehandeling een succespercentage van 92 vermeld.12 Van onze 15 patiënten kwamen er 12 volgens de eerder beschreven criteria (geslaagde proefcompressie) in aanmerking voor behandeling; bij 11 (92) was de behandeling succesvol en traden geen complicaties op. Eén patiënt kreeg na 2 dagen een recidief en werd operatief behandeld. Van de 3 overige patiënten hadden 2 een vals aneurysma dat niet goed comprimeerbaar was; deze aneurysma's tromboseerden spontaan, respectievelijk 10 (patiënt C) en 14 dagen na het echografisch onderzoek. Bij de andere patiënt was de lies te pijnlijk voor compressiebehandeling; deze werd geopereerd. In de literatuur wordt melding gemaakt van 3 complicaties: 2 maal een trombose van het distale deel van de A. femoralis communis en 1 maal ruptuur van het aneurysma spurium direct na een poging tot compressiebehandeling gevolgd door een stevige hoestbui.1 710 De methode is niet geheel zonder gevaar en men dient enige voorzichtigheid in acht te nemen. Het is verstandig de vaatchirurg op de hoogte te stellen van de ingreep en een tweede persoon in de directe nabijheid te hebben om eventueel hulp te bieden. Een intraveneuze lijn kan handig zijn, hoewel men in een optimale situatie verkeert om een eventuele ruptuur onmiddellijk waar te nemen en tijdelijk te tamponneren.

Vanzelfsprekend is de behandeling ook toepasbaar bij gelijksoortige arteriële letsels van het overige perifere vaatstelsel, vooral in de bovenste extremiteiten.11 Contra-indicaties zijn onder andere: ernstige huidischemie, compartimentsyndroom, infectie, letsels boven het ligamentum inguinale en letsels door naadlekkage bij chirurgische anastomosen.1-7 Extreme pijn tijdens de behandeling kan met analgetica bestreden worden.

Inmiddels wordt deze compressiemethode in onze kliniek steeds vaker toegepast als behandeling bij valse aneurysma's die na catheterisatie zijn ontstaan. Kiest men voor een conservatief beleid, dan wordt de kans om een succesvolle compressiebehandeling uit te voeren kleiner naarmate de holte langer bestaat en partiële trombose en bindweefselvorming optreden; indien de holte niet spontaan volledig tromboseert, zal men uiteindelijk alsnog tot chirurgische interventie moeten overgaan.12

De operatieve behandeling lijkt meer geïndiceerd bij acute verslechtering van de situatie, zoals bij snelle groei van het aneurysma, het ontstaan van N. femoralis-neuralgie et cetera, en wanneer alle andere mogelijkheden hebben gefaald (patiënt C).67 Overigens belemmert een niet geslaagde compressiebehandeling geenszins een operatieve interventie. Een ander alternatief is het onder röntgendoorlichting inbrengen van een of meerdere resorbeerbare collageenpluggen in het lekkanaal van het valse aneurysma. Dit geschiedt via percutane punctie van het valse aneurysma volgens de methode van Seldinger. Na de plaatsing van de pluggen volgt manuele compressie. Voor het eventueel op de juiste plaats brengen van de pluggen en ter controle van het resultaat wordt angiografie aanbevolen. De pluggen kunnen ook aan het einde van een catheterisatieprocedure worden ingebracht om het ontstaan van valse aneurysma's te helpen voorkomen. De resultaten met deze nieuwe techniek zijn veelbelovend. Nadelen ten opzichte van de compressiemethode zijn het enigszins invasieve karakter van het plaatsen van de collageenpluggen, de mogelijke embolisatie van het materiaal en de kosten. Immunologische reacties op het ingebrachte gezuiverde boviene collageenmateriaal zijn weliswaar mogelijk, maar niet uit de literatuur bekend.

CONCLUSIE

De kracht van de onder kleuren-Doppler-echografische begeleiding verrichte compressiebehandeling ligt in de simpelheid van uitvoering. Die eenvoud vormt samen met het noninvasieve karakter, de lage kosten en het hoge succespercentage voldoende reden om deze methode als eerste in het behandelingsplan bij een na catheterisatie ontstaan vals aneurysma op te nemen.

Literatuur

  1. Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al.Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guidedcompression. Radiology 1991; 178: 671-5.

  2. Fellmeth BD, Buckner NK, Ferreira JA, Rooker KT, ParsonsPM, Brown PR. Postcatheterization femoral artery injuries: repair with colorflow US guidance and C-clamp assistance. Radiology 1992; 182:570-2.

  3. Moll R, Habscheid W, Landwehr P. Häufigkeit desAneurysma spurium der Arteria femoralis nach Herzkatheteruntersuchung undPTA. ROFO 1991; 154: 23-7.

  4. Kresowik TF, Khoury MD, Miller BV, et al. A prospectivestudy of the incidence and natural history of femoral vascular complicationsafter percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Vasc Surg 1991; 13:328-33.

  5. Messina LM, Brothers TE, Wakefield TW, et al. Clinicalcharacteristics and surgical management of vascular complications in patientsundergoing cardiac catheterization: interventional versus diagnosticprocedures. J Vasc Surg 1991; 13: 593-600.

  6. McCann RL, Schwartz LB, Pieper KS. Vascular complicationsof cardiac catheterization. J Vasc Surg 1991; 14: 375-81.

  7. Feld R, Patton GM, Carabasi RA, Alexander A, Merton D,Needleman L. Treatment of iatrogenic femoral artery injuries withultrasound-guided compression. J Vasc Surg 1992; 16: 832-40.

  8. Kotval PS, Khoury A, Shah PM, Babu SC. Doppler sonographicdemonstration of the progressive spontaneous thrombosis of pseudoaneurysms. JUltrasound Med 1990; 9: 185-90.

  9. Dorfman GS, Cronan JJ. Postcatheterization femoral arteryinjuries: is there a role for nonsurgical treatment? Radiology 1991; 178:629-30.

  10. Dol JA, Reekers JA, Kromhout JG. Rupture ofpseudoaneurysm during attempted US-guided compression repair. Radiology 1992;185: 284.

  11. Kehoe ME. US-guided compression repair of apseudoaneurysm in the brachial artery. Radiology 1992; 182:896.