Een drukpijnlijke zwelling aan de binnenzijde van de pols

Klinische praktijk
Claudia P.A.M. Raaijmakers
Patrick W.H.E. Vriens
Jan-Willem W.M. Elshof
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6701
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Een adventitiacyste van de A. radialis is zeldzaam. Wereldwijd zijn er tot nu toe 14 casussen beschreven, maar waarschijnlijk is er sprake van onderdiagnostiek. De aandoening ontstaat meestal tussen het 40ste en 50ste levensjaar. De etiologie is nog onbekend.

Casus

Een 56-jarige man had een drukpijnlijke zwelling aan de volaire zijde van de rechter pols. Omdat wij een aneurysma spurium vermoedden, werd een echografie verricht; hierbij leek sprake van een adventitiacyste van de A. radialis. Na chirurgische resectie werd deze diagnose bij het histopathologisch onderzoek bevestigd.

Conclusie

Bij een patiënt met een drukpijnlijke zwelling aan de volaire zijde van de pols, dienen een ganglion, een aneursyma spurium en een adventitiacyste in de differentiaaldiagnose te staan. Adventitiacystes kunnen spontaan verdwijnen. Bij aanhoudende of ernstige klachten is chirurgische resectie de aangewezen therapie.

Inleiding

Een drukpijnlijke zwelling aan de binnenzijde van de pols kan verschillende oorzaken hebben, die op basis van lichamelijk onderzoek soms lastig van elkaar te onderscheiden zijn. Wij beschrijven hier een patiënt die een adventitiacyste van de A. radialis bleek te hebben. Deze cystes in de buitenste laag van de bloedvatwand zijn zeldzaam en komen voor bij 0,1% van de patiënten met arteriële en veneuze insufficiëntie. Ze werden voor het eerst gemeld in de literatuur in 1946.1 Voor zover ons bekend zijn er eerder maar 14 casussen beschreven van een adventitiacyste van de A. radialis. Er lijkt sprake te zijn van onderdiagnostiek, waarschijnlijk omdat de aandoening vrij onbekend is.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 56-jarige man, werd door de huisarts verwezen naar de Spoedeisende Hulp met de verdenking op een aneurysma spurium van de A. radialis rechts. De man had sinds een week een langzaam progressieve zwelling aan de rechter pols bemerkt. De medische voorgeschiedenis van patiënt was blanco, maar hij was ruim anderhalve maand eerder opgenomen geweest vanwege dehydratie. Tijdens die opname was meerdere malen een arterieel bloedgas afgenomen in de A. radialis rechts.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij aan de volaire zijde van de rechter pols een zwelling, die erg drukpijnlijk was. De zwelling lag ter plaatse van de A. radialis en pulseerde. De Allen-test wees op een goede vascularisatie van de hand. Er waren goede pulsaties van de A. ulnaris. Patiënt had een doof gevoel aan de bovenzijde van de duim.

Wij verwezen patiënt door voor een echografie van de rechter pols. Daarbij zagen we een cysteuze structuur tegen de A. radialis van 9 x 6 x 10 cm (figuur 1). Differentiaaldiagnostisch dachten we aan een adventitiacyste of ganglion. Met kleurendoppleronderzoek werd een aneurysma spurium uitgesloten en wij besloten een expectatief beleid te voeren.

Figuur 1

Bij de poliklinische controle 2 weken later had patiënt echter nog steeds veel pijn. Aangezien de zwelling inmiddels een maand bestond, de klachten persisteerden en er onduidelijkheid was over de etiologie, besloten we tot operatieve verwijdering van de zwelling. Bij deze ingreep werd een cyste verwijderd die zeer adherent was aan de A. radialis (figuur 2). Bij histopathologisch onderzoek van het afgenomen materiaal bleek dat er geen aankleuring was met anti-keratine-antilichamen en geen expressie van epitheliale, endotheliale of synoviale antilichamen. Op basis van deze gegevens stelden wij de diagnose ‘adventitiacyste’.

Figuur 2

Bij poliklinische controle 3 maanden na de ingreep had patiënt geen klachten meer en de zwelling aan zijn pols was verdwenen.

Beschouwing

Een zwelling aan de pols komt vaak voor. Als het een zwelling aan de volaire zijde betreft, kan er differentiaaldiagnostisch worden gedacht aan een ganglion, een aneurysma spurium, een waar aneurysma of een adventitiacyste. Met alleen lichamelijk onderzoek is het moeilijk om onderscheid te maken tussen deze 4 diagnosen. Allen geven een zwelling aan de pols die drukpijnlijk kan zijn. De anamnese is dan ook zeer belangrijk: een ganglion varieert nogal eens in grootte en kan optreden bij intensief gebruik van het polsgewricht. Als een aneurysma spurium optreedt, bijvoorbeeld na het afnemen van arterieel bloedgas, wordt dit binnen 3-7 dagen na de interventie verwacht.5 Een waar aneurysma komt zelden voor en is met name aan de ulnaire zijde te zien bij mensen met een zogeheten hypothenar-hamersyndroom.6

Een adventitiacyste ontstaat meestal tussen het 40ste en 50ste levensjaar; bij mannen vaker dan bij vrouwen (ratio 5:1). De meeste adventitiacystes worden gezien in de nabijheid van een gewricht. Ze kunnen voorkomen in alle arteriën, met name in de A. poplitea. Minder vaak zijn de A. iliaca externa, femoralis communis, radialis en ulnaris aangedaan. De etiologie is nog onbekend, maar er zijn meerdere theorieën over. Zo zouden adventitiacystes een embryonale origine hebben, waarbij mesenchymale cellen gedurende de vaatontwikkeling geïncorporeerd worden en op latere leeftijd mucoïde afscheiding geven, wat zorgt voor de cystevorming. Een mogelijke andere reden zou een microtrauma zijn ter plaatse van de arterie, die zorgt voor de vorming van cystes.1-4

Voor het stellen van de diagnose is aanvullend onderzoek nodig dat primair bestaat uit echografie. Indien het een ganglion betreft, wordt een scherp afgrensbare cysteuze structuur met dikke wand en akoestische versterking gezien.7 Met kleurendoppler-echografie kan onderscheid worden gemaakt met een aneurysma spurium: hierbij zal direct contact met een arterie worden gezien met daarbij arteriële flow in de zwelling.8 Indien er geen arteriële flow zichtbaar is en er is nauw contact met een arterie, dan kan een adventitiacyste worden overwogen. De diagnose ‘adventitiacyste’ wordt meestal duidelijker tijdens een eventuele operatie; histologische kleuring kan de diagnose bevestigen.1

Behandeling

Als er geen klachten of functiebeperkingen zijn, kan bij alle diagnoses een expectatief beleid worden gevoerd. Bij een symptomatisch ganglion kan worden gekozen voor aspiratie zonder of met injectie met glucocorticoïden of voor chirurgische resectie; de recidiefpercentages hierbij zijn respectievelijk 39 en 5-10%.9,10 De behandeling van een aneurysma spurium bestaat uit echogeleide compressie, waarbij het aneurysma wordt dichtgedrukt tot er trombosering plaatsvindt, terwijl de bloedstroom in de arterie in stand blijft, of uit het injecteren van trombine.5 Echogeleide compressie is een effectieve therapie, maar is vermoeiend voor de onderzoeker en vaak pijnlijk voor de patiënt. De aangewezen invasieve therapie voor een adventitiacyste die langdurig klachten blijft geven is chirurgische resectie zonder het verder openen van het bloedvat.

Conclusie

Een pijnlijke zwelling aan de pols is een frequent voorkomend probleem in de praktijk. Bij een zwelling aan de volaire zijde dient differentiaaldiagnostisch gedacht te worden aan een ganglion, een aneurysma spurium en een adventitiacyste. Als de pijn en de zwelling persisteren, dient chirurgische resectie overwogen te worden.

Leerpunten

  • Overweeg bij een zwelling aan de pols, naast een ganglion of aneurysma spurium, ook een adventitiacyste als oorzaak.

  • Een adventitiacyste ontstaat meestal tussen het 40ste en 50ste levensjaar; bij mannen vaker dan bij vrouwen.

  • Het verschil met een aneurysma spurium wordt duidelijk bij kleurendoppler-echografie: bij een adventitiacyste is er geen flow in de cyste.

  • Een andventitiacyste kan spontaan verdwijnen, maar bij aanhoudende klachten is chirurgische resectie mogelijk.

Literatuur
  1. Levien LJ, Benn CA. Adventitial cystic disease: a unifying hypothesis. J Vasc Surg 1998;28:193–205.

  2. Absoud EM. Recurrent cystic adventitial disease of the radial artery. Angiology 1984;35:257–60.

  3. Durham JR, McIntyre Jr. KE. Adventitial cystic disease of the radial artery. J Cardiovasc Surg (Torino) 1989;30:517–20.

  4. Nachbur BH, Largiadèr J. Adventitial cystic disease of the popliteal artery. Vascular Surgery 2011;245–54.

  5. Krueger K, Zaehringer M, Strohe D, et al. Postcatheterization pseudoaneurysm: results of US-guided percutaneous thrombin injection in 240 patients. Radiology 2005;236:1104.

  6. Brinkman JN, van Akkooi ACJ, Jaquet JB, et al. Hypothenar-hamersyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6077.

  7. Teefey SA, Dahiya N, Middleton WD, et al. Ganglia of the hand and wrist: a sonographic analysis. AJR Am J Roentgenol 2008;191:716.

  8. Harvey JJ, Duddy MJ. A Painful swelling in the groin. BMJ. 2013;346:f2185.

  9. Khan PS, Hayat H. Surgical excision versus aspiration combined with intralesional triamcinolone acetonide injection plus wrist immobilization therapy in the treatment of dorsal wrist ganglion; a randomized controlled trial. J Hand Microsurg 2011 Dec;3:55-7.

  10. Kang L, Akelman E, Weiss AP. Arthroscopic versus open dorsal ganglion excision: a prospective, randomized comparison of rates of recurrence and of residual pain. J Hand Surg Am 2008;33:471.

Auteursinformatie

Sint Elisabeth Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Tilburg.

Drs. C.P.A.M. Raaijmakers, co-assistent; dr. P.W.H.E. Vriens, vaatchirurg.

VieCuri Medisch Centrum, afd. Chirurgie, Venlo.

Drs. J.W.W.M. Elshof, vaatchirurg.

Contact Drs. C.P.A.M. Raaijmakers (claudiaraaijmakers@hotmail.com)

Verantwoording

Dr. Anneke A.M. van der Wurff, patholoog en dr. Jo P.P. Peluso, radioloog (beiden Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg) droegen bij aan dit artikel.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 28 augustus

Auteur Belangenverstrengeling
Claudia P.A.M. Raaijmakers ICMJE-formulier
Patrick W.H.E. Vriens ICMJE-formulier
Jan-Willem W.M. Elshof ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties