Complicaties van conservatieve prolapsbehandeling

Inleiding

Meer dan 40% van vrouwen boven de 40 jaar heeft een verzakking, maar deze zijn niet allemaal symptomatisch.1 Naast mechanische klachten kunnen vrouwen ook mictie- en defecatieklachten hebben en seksuele problemen ervaren, met soms grote invloed op de kwaliteit van leven.2 Bij lichte klachten kan uitleg met geruststelling, leefstijladviezen of bekkenfysiotherapie volstaan. Als redressie van de prolaps gewenst is, kunnen patiënten kiezen voor een pessarium of operatieve correctie.2 Vergeleken met operatieve correctie heeft pessariumbehandeling weinig complicaties, maar er zijn wel controles nodig.

Ziektegeschiedenis

Patiënte is een 85-jarige vrouw, para 3, met in haar voorgeschiedenis een abdominale uterusextirpatie. Ze gebruikt clopidogrel in verband met vaatlijden. Zij heeft sinds jaren een ringpessarium in verband met een prolaps van de vaginatop en liet de vagina normaliter elke 3 maanden bij de huisarts controleren op letsels. Het vorige ringtoilet was, onder andere door de covid-19-situatie, 8 maanden geleden; nu lukte het de huisarts niet de ring te verwijderen. Ze had geen klachten, behoudens een al langer bestaande, lichte stressincontinentie voor urine. De huisarts verwees haar naar de polikliniek Gynaecologie om de ring los te laten maken.

Ook de gynaecoloog kon poliklinisch het pessarium niet verwijderen. Een maand later werd onder spinale anesthesie het weefsel over het open siliconen pessarium geïncideerd. Het pessarium bleek deels door de blaaswand heen gegroeid te zijn. De blaas werd in twee lagen gesloten en vervolgens werd de vaginawand met het fisteltraject overhecht. Bij cystoscopie waren de ureterostia vrij. De patiënte kreeg gedurende 1 week een verblijfskatheter en werd daarna behandeld met estriol.

Bij poliklinische nacontrole was het vaginadefect goed hersteld. Daarop kreeg patiënte een nieuw, kleiner, siliconen ringpessarium aangemeten, tot volle tevredenheid. De huisarts heeft de 3-maandelijkse controle weer overgenomen.

Beschouwing

Pessaria worden vaak gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor een verzakking.3 Het meest gebruikte soort pessarium is het ringpessarium. Met dit pessarium, net als met andere soorten ondersteunde pessaria, is coïtus mogelijk. Er is weinig wetenschappelijk bewijs hoe vaak een ringpessarium gewisseld – dat wil zeggen: gereinigd en herplaatst – moet worden.2 Van oudsher werd dit eenmaal per 3 maanden gedaan, vaak door de huisarts. Een recente Nederlandse cohortstudie liet geen nadelige effecten zien van uitstel van een dergelijk ringtoilet tot 9 maanden.3 Aan deze studie had echter een beperkt aantal vrouwen deelgenomen; het betrof bovendien relatief jonge vrouwen, die vooraf instructies hadden gekregen.

Het afgelopen jaar zagen wij een opvallende toename van vrouwen met pessariumcomplicaties (in- en doorgroei en acuut bloedverlies), 6 in totaal. Van deze vrouwen werden er 4 al jaren behandeld met een pessarium. Zij noemden patient’s delay of doctor’s delay vanwege covid-19 als reden om de controle uit te stellen. Het lijkt er dus op dat uitstel van pessariumcontrole niet altijd zonder gevaar is, met name als patiënten terughoudend zijn om bij klachten contact op te nemen. Met goede instructies achten ook wij een ringtoilet om de 6 tot 9 maanden voldoende voor geselecteerde patiënten. Voor vrouwen die aan zelfmanagement doen – dat wil zeggen: zelf regelmatig het pessarium uithalen en reinigen – is eenmaal per jaar een bezoek aan de huisarts genoeg.

Complicaties

Een belangrijke reden om te kiezen voor pessariumbehandeling is het vermijden van operatierisico’s en de lage kans op complicaties. De meest voorkomende complicaties zijn afscheiding, erosie van het vaginaepitheel en bloedverlies. Erosies treden op bij 8,9-19,3% van de vrouwen die langdurig een pessarium gebruiken; dit kan reden zijn om te stoppen met de behandeling.4,5 Erosies of ringdecubitus ontstaan als gevolg van druknecrose.

Op de lange termijn kunnen vaginale adhesies ontstaan, waardoor een pessarium minder goed blijft zitten. Ernstige complicaties zijn zeldzaam en hangen samen met het soort pessarium (vorm, grootte en materiaal), de leeftijd en de duur van het gebruik.6 Studies naar de incidentie ontbreken, er zijn alleen casuïstische beschrijvingen. Ingroei en doorgroei met fistels naar blaas en darmen, wat bij onze patiënte al na 8 maanden was opgetreden, wordt vooral beschreven bij langdurig verwaarloosde controles en lijkt uiterst zeldzaam.7

Preventie

Bij het aanmeten van de ring is het belangrijk dat de ring goed past. Een zo klein mogelijk pessarium heeft de voorkeur. Zelfmanagement kent een hoge patiënttevredenheid en verlaagt de kans op erosies, omdat de ring vaker uitgelaten kan worden, maar is niet bij alle patiënten mogelijk.2 Een siliconen ringpessarium geeft minder steun dan een stugger pessarium, maar zelfmanagement is bij een siliconen ringpessarium eenvoudiger en deze geeft minder vaak erosies.6 Meestal is een open ring de eerste keus, aangezien deze de minste fluorklachten geeft. Lokale oestrogenen kunnen gebruikt worden bij vrouwen met een hoog risico op erosies, bijvoorbeeld bij ernstige atrofie en een matig passend pessarium.

Wij denken dat controles belangrijk zijn om beginnende erosies tijdig te onderkennen, met name in de eerste maanden nadat een patiënt het pessarium is gaan gebruiken. Bovendien dient de patiënt goede instructies te krijgen om contact op te nemen bij klachten van riekende fluor of bloedverlies. Hierna kan een stapsgewijze verlenging van het controle-interval worden overwogen.

Behandeling

Hoewel gedegen bewijs ontbreekt, wordt geadviseerd erosies te behandelen door het pessarium tijdelijk te verwijderen en oestrogenen te geven.2,5 Anders dan in de bijsluiter staat, is aangetoond dat er bij vaginale toediening van oestrogenen geen verhoogd risico is op mammacarcinoom.8 Bij milde erosies vinden wij het te overwegen om eerst alleen vaginale oestrogenen voor te schrijven. Bij ernstige erosies wordt daarnaast het pessarium verwijderd en adviseren wij een controleafspraak op korte termijn (2 tot 4 weken) om de behandeling te evalueren en zo mogelijk het pessarium dan terug te plaatsen.

Chirurgie

Als het pessarium in- of doorgegroeid is, wordt deze in het algemeen operatief verwijderd vanwege het risico op orgaanschade en sepsis.7 Vaak kan worden volstaan met een vaginale operatie onder spinale anesthesie, zoals ook bij onze patiënte.9,10 Het sluiten van vesico-vaginale en recto-vaginale fistels dient multidisciplinair te gebeuren, bij voorkeur nadat de diagnose voorafgaand aan de operatie gesteld is. Operatieve correctie van de prolaps is niet mogelijk tijdens deze operatie en kan alsnog plaatsvinden na genezing van het vaginadefect.

Conclusie

Pessariumbehandeling voor een verzakking kent een hoge patiënttevredenheid en een laag complicatierisico. Deze behandeling is daardoor geschikt voor vrouwen die geen operatie wensen, vrouwen met comorbiditeit en vrouwen met kwetsbaarheid. Ernstige complicaties zijn zeldzaam en zijn waarschijnlijk deels te voorkomen door een pessarium te gebruiken dat goed past. Door erosies tijdig te onderkennen kunnen deze vroeg behandeld worden. Als follow-up door een pandemie niet goed mogelijk is, zijn goede instructies extra belangrijk.