Cochleaire implantaten

Klinische praktijk
C.W.R.J. Cremers
J.P.L. Brokx
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:735-7
Download PDF

William House was de eerste die een intracochleaire elektrode plaatste (1961) en hij was met zijn team wederom de eerste die volgens een goed opgesteld plan begon om bij doven een cochleair implantaat, ofte wel elektrische binnenoorprothese, te plaatsen (1973). Tot nu toe werd alleen al door deze groep in Los Angeles bij meer dan 500 dove volwassenen een intracochleaire elektrode geplaatst en, sinds 1980, ook bij meer dan 200 kinderen. Het initiatief vond al gauw navolging. Andere groepen gingen aan het werk en ontwikkelden nieuwe één- en meerkanaals intra- en later ook extracochleaire systemen. In Europa geschiedde dat te Parijs, Wenen, KeuLen-Düren, Londen en Antwerpen-Leuven.

Ernstige en zelfs vijandige kritiek, niet alleen van gehoorfysiologen, bleef deze pioniers niet bespaard. Deze kritiek is begrijpelijk omdat ‘doven kunnen weer horen’ de indruk wekte dat volledig doven met behulp van een cochleair implantaat weer normaal spraak zouden kunnen verstaan. Daarom trok in 1978 ook Jongkees in dit tijdschrift ten strijde tegen deze nieuwe ontwikkeling, om hersenschimmen te helpen verjagen.1 Men werd Zó tegen de te hoge verwachtingen gewaarschuwd, dat tegelijkertijd ook aan de werkelijke betekenis van deze cochleaire implantaten voorbij werd gegaan. Vier jaar later wijdde Jongkees hieraan in dit tijdschrift opnieuw een commentaar: ‘Het is wel duidelijk dat men met een ’cochlea implant‘ niet leert verstaan op de manier van een goed horende. Toch gebeurt er wel iets. (...) Deze simpele verworvenheden maken het de doven mogelijk hun eigen stem beter te beheersen dan tevoren, maar bovendien kunnen zij met deze eenvoudige gegevens weliswaar met heel veel ijver en toewijding van henzelf en hun leermeester niet slechts een grote steun (meer dan gebarentaal) vinden voor het afzien van spraak, ze kunnen ook waarnemen dat iemand gaat praten en hem dus aankijken, ze kunnen op aanroepen reageren (zelfs op aanroepen met hun eigen naam), ze kunnen zelfs – maar de een veel beter dan de ander – korte, als het ware ritmisch gecodeerde boodschappen per telefoon horen en begrijpen. (...) Kortom, met de overbrenging van tot elektrische prikkels getransformeerd geluid is het mogelijk een aantal doven steun te bieden in hun omstandigheden van vereenzaming. Ze leren niet verstaan als een normaal horende, maar ontvangen wel veel steun.’2

Zo keerde – weliswaar tamelijk laat – ook in Nederland het getij. Het duurde tot 1983 voordat (vanuit de Nijmeegse kliniek) de eerste Nederlandse patiënt in Parijs een cochleair implantaat ontving en vervolgens in Nijmegen werd gerevalideerd. Hierna kregen enkele andere landgenoten een extracochleair meerkanaalssysteem in het Duitse Düren. Een van hen werd gerevalideerd in het Instituut voor Doven te St. Michielsgestel. In 1985 werd in het Academisch Ziekenhuis te Utrecht bij enige doven een enkelvoudige intracochleaire elektrode ingebracht (3M-House-systeem).3 Het Academisch Ziekenhuis Nijmegen koos voor het plaatsen van een extra-cochleair éénkanaalssysteem (3M-Vienna-systeem). De eerste Nederlandse ervaringen werden in 1986 opgetekend in het rapport De elektrische binnenoorprothese van de Nederlandse Vereniging voor Audiologie.3

Nu het cochleaire implantaat – vooral dank zij de inzet van de Academische Ziekenhuizen te Utrecht en Nijmegen – ook in Nederland ingang heeft gevonden, lijkt het goed in het kort te bespreken wat het basisprincipe van een cochleair implantaat is, voor welke patiënten het een geschikt hulpmiddel kan zijn, en wat er aan revalidatie nodig is om er optimaal profijt van te kunnen hebben.

Cochleair implantaat

Een cochleair implantaat (figuur) is een apparaat waarmee akoestische signalen geanalyseerd en gecodeerd worden en waarbij deze informatie elektrisch doorgegeven wordt aan de gehoorzenuw. Globaal bestaat een cochleair implantaat uit een uitwendig gedragen deel dat de analyse en de codering uitvoert (spraakprocessor) en een inwendig geplaatste ontvanger die via elektroden het contact verzorgt met de gehoorzenuw. Deze elektroden bevinden zich meestal in of net buiten de cochlea. De koppeling tussen het uitwendige en het inwendige gedeelte geschiedt meestal door inductie, maar soms wordt er een percutane verbinding gebruikt.

De thans verkrijgbare apparaten verschillen onderling door de manier waarop de akoestische signalen en met name de spraaksignalen geanalyseerd en gecodeerd worden, en door de wijze waarop de elektrische informatie overgedragen wordt op de gehoorzenuw. Bij meerkanaalssystemen kan, door de diverse elektroden zodanig te plaatsen dat men elke elektrode op een apart gedeelte van de cochlea aanstuurt, redelijk gebruik gemaakt worden van de plaatsen in de cochlea waar verschillende frequenties worden waargenomen, zodat theoretisch een wat beter verstaan van de spraak mogelijk is dan bij een éénkanaalssysteem.

Intracochleaire elektroden worden meestal door het ronde venster in de cochlea geschoven. Het maximum aantal elektroden dat bij de meerkanaalssystemen gebruikt wordt, bedraagt thans 22.

Bij de extracochleaire éénkanaalssystemen wordt de elektrode meestal in de nis lateraal van het ronde venster geplaatst. Bij de extracochleaire meerkanaalssystemen worden de elektroden op diverse plaatsen in het promontorium – de mediale wand van het middenoor- geplaatst, om de prikkels zo op verschillende delen van de cochlea aan te sturen.

Onlangs werd in Los Angeles een nieuwe elektrode ontwikkeld, die nabij de nucleus cochlearis in de brughoek geplaatst kan worden. Deze elektrode is inmiddels bij 4 patiënten langs de suboccipitale weg ingebracht en geeft het gewenste effect. Personen bij wie de gehoorzenuw beiderzijds werd verbroken, zoals kan geschieden bij chirurgische behandeling van een dubbelzijdig acusticusneurinoom of een dubbelzijdige schedelbasisfractuur, blijken van deze toepassing te kunnen profiteren.

Keuze van patiËnten en nabehandeling

Cochleaire implantatie heeft alleen zin als de dove aan beide oren volstrekt doof is en eerder toegepaste conventionele hulpmiddelen, zoals hoortoestellen of vibrotactiele hulpmiddelen, geen enkel resultaat hadden. Grenswaarden voor het audiogram zijn 125 Hz60 dB, 250 Hz80 dB, 500 Hz100 dB, 1000 Hz120 dB. Een proefstimulatie is nodig om te beoordelen of de gehoorzenuw nog voldoende elektrisch gestimuleerd kan worden en of ook voldoende gediscrimineerd kan worden tussen frequenties en tussen stimuli van verschillende duur. Er bestaat een voorkeur voor de leeftijdscategorie 15-55 jaar. Implantatie bij jonge kinderen ligt in het verschiet.

Mensen die nadat ze hebben leren spreken, doof zijn geworden, hebben vaak nog een voorstelling hoe de spraak vroeger geklonken heeft. Ook door hun vaak betere communicatieve vaardigheden zijn zij in het voordeel bij deze revalidatie. Daarom geniet deze categorie doven in ons land vooralsnog een relatieve voorkeur bij de selectie voor cochleaire-implantatieprogramma's.

Een intensieve, vele maanden durende hoortraining is essentieel om een cochleair implantaat met succes te kunnen gebruiken. Het is vooral nodig om te leren hoe met behulp van de nieuwe en hoogst ongewone auditieve informatie spraakklanken kunnen worden onderscheiden en herkend. Gedurende één jaar wordt geoefend, in het begin 4 maal in de week, later 2 maal in de week. Identificatie- en discriminatietests worden afgenomen om de vorderingen bij de revalidatie te kunnen volgen.

Beschouwing

Het geluid via een cochleair implantaat met één of meer elektroden kan nooit dezelfde auditieve sensatie geven als via een gezonde cochlea met zo'n 30.000 zenuwvezels het geval is. Het feit dat de restanten van het auditieve zintuiglijke systeem toch in staat zijn zich in te stellen op deze anders klinkende informatie, toont aan dat het zintuig over een grotere plasticiteit beschikt dan aanvankelijk voor mogelijk werd gehouden. Het opheffen van akoestische isolatie is een groot goed, omdat de dove zich (weer) meer betrokken voelt bij de horende wereld. Nog belangrijker is de, weliswaar beperkte, steun bij het onderscheiden en herkennen van spraakklanken, wat wezenlijk bijdraagt aan het verbeteren van liplezen. Wanneer iets schaars is, beseft men de kostbaarheid en betekenis ervan. Dat geldt ook voor hen die uit hun akoestische isolement gehaald kunnen worden, al is de gehoorinformatie maar zeer sober.

Het is daarom te wensen dat de thans in Nederland bestaande achterstand wordt ingelopen. Hiervoor zal in de nabije toekomst ook de volle steun van de Nederlandse ziektekostenverzekeraars onontbeerlijk zijn.

Literatuur
  1. Jongkees LBW. Doven weer horen?Ned Tijdschr Geneeskd 1978; 122:1621.

  2. Jongkees LBW. Doven weer horen?Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:1459.

  3. Huizing EH, Smoorenburg GF. De elektrischebinnenoorprothese. Rapport Nederlandse Vereniging voor Audiologie,1986.

  4. Brokx JPL. Cochleaire implants: een nieuwe ontwikkelingvoor doven. Med Contact 1986; 41: 1362-3.

Auteursinformatie

St. Radboudziekenhuis, Universiteitkliniek voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Dr.C.W.R.J.Cremers, KNO-arts; dr.ir.J.P.L.Brokx, fysicus-audioloog.

Contact dr.C.W.R.J.Cremers

Gerelateerde artikelen

Reacties