Chronische Q-koorts tijdens de zwangerschap

Klinische praktijk
Janna M. Munster
Carl J.C.M. Hamilton
Alexander C.A.P. Leenders
Peter J. Lestrade
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2781
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 42-jarige vrouw werd ter controle van een doorgemaakte pneumonie gezien door de longarts. Die constateerde dat de pneumonie een uiting was geweest van een acute Q-koortsinfectie. Enkele weken later bleek patiënte onverwacht zwanger te zijn. Bij de reguliere serologische follow-up 6 maanden na de primaire infectie werd de diagnose ‘chronische Q-koorts’ gesteld. Voor behandeling met doxycycline en hydroxychloroquine was er een contra-indicatie vanwege de zwangerschap en patiënte bleek allergisch te zijn voor co-trimoxazol. Op empirische gronden werd daarom gekozen voor behandeling met erytromycine. Patiënte ervoer veel klachten tijdens de zwangerschap. Op maternale indicatie werd de bevalling bij een amenorroeduur van 38 weken en 2 dagen ingeleid. Patiënte beviel uiteindelijk middels sectio caesarea van een gezonde zoon van 3850 g. In verband met een verhoogd risico op chronische Q-koorts tijdens de zwangerschap, adviseren wij ook na een acute infectie vlak vóór de zwangerschap de serologische controles te intensiveren.

Inleiding

Sinds 2007 kampt Nederland met een Q-koortsuitbraak van ongekende omvang.1 Acute Q-koorts wordt gekenmerkt door koorts, hepatitis of pneumonie, maar kan ook asymptomatisch verlopen. De ziekte wordt veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii. Q-koorts kan leiden tot een chronisch ziektebeeld, waarbij endocarditis of infecties van vasculaire structuren ontstaan. De kans op het ontwikkelen van chronische Q-koorts is groter bij immuungecompromitteerden, patiënten met pre-existent klep- of vaatlijden en zwangeren.2 Eerder verscheen in het Tijdschrift een artikel over een vaatpatiënt met chronische Q-koorts.3

Naast het verhoogde risico op chronische Q-koorts zijn er bij zwangeren met Q-koorts mogelijk ook risico’s voor de foetus, voornamelijk bij infecties vroeg in de zwangerschap.4 Als deze zwangeren niet worden behandeld, bestaat er een verhoogde kans op abortus, vroeggeboorte, groeirestrictie en intra-uteriene vruchtdood.5

In dit artikel beschrijven wij de diagnostiek en therapie bij een zwangere met chronische Q-koorts.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 42-jarige vrouw, bezocht ter controle de longarts na het doormaken van een pneumonie. De arts vond geen bijzonderheden, behalve positieve serologische uitslagen voor C. burnetii. Patiënte vertelde daarop inderdaad in contact te zijn geweest met geiten in een gebied waar Q-koorts voorkwam. De antibiotische therapie die zij inmiddels had voltooid, was niet optimaal voor de behandeling van Q-koorts, maar patiënte ervoer op dat moment geen klachten meer. Er werd een afspraak gemaakt voor de standaard serologische follow-up na 3, 6 en 12 maanden om een chronische infectie uit te sluiten (zie uitlegkader).

Enkele weken laten bleek patiënte onverwacht zwanger te zijn. Bij 15 weken amenorroeduur werd er vanwege haar leeftijd een vruchtwaterpunctie verricht. Er waren geen aanwijzingen voor chromosomale afwijkingen en de PCR op C. burnetii in het vruchtwater was negatief. Serologisch onderzoek na 3 maanden toonde geen aanwijzingen voor een chronische infectie.

6 maanden na de primaire infectie (25 weken amenorroe) waren de antilichamen echter fors gestegen (IgG fase I van 1:256 naar 1:4096 en IgG fase II van 1:4096 naar 1:16.384; zie uitlegkader). Daarnaast was de PCR op C. burnetii in het serum positief, wat de diagnose ‘chronische Q-koorts’ bevestigde.6 De patiënte kreeg co-trimoxazol, maar reageerde daar allergisch op met roodheid en koorts. Op empirische gronden werd co-trimoxazol vervangen door erytromycine, waarna de serologische waarden niet verder doorstegen. Wel had patiënte in het derde trimester klachten zoals moeheid, dyspneu en gewichtsverlies, die duidelijk ernstiger waren dan in haar voorgaande 2 zwangerschappen.

De groei van de foetus was conform de zwangerschapstermijn. Bij een amenorroeduur van 38 weken en 2 dagen werd patiënte op maternale indicatie ingeleid. Bij 3 cm ontsluiting besloot de gynaecoloog op verdenking van foetale nood een secundaire sectio caesarea te verrichten. In verband met mogelijke infectiositeit van de placenta en het vruchtwater gebeurde dit onder strikte hygiënische maatregelen.5 Het jongentje dat geboren werd woog 3850 g (P90) en maakte een goede start. PCR liet zien dat placenta en vruchtwater positief waren voor C. burnetii; navelstrengbloed en perifeer bloed van de pasgeborene waren negatief. Bij het verlosteam werd geen Q-koorts vastgesteld.

Post partum begon patiënte met doxycycline en hydroxychloroquine. Het geven van borstvoeding werd haar afgeraden vanwege mogelijke verticale transmissie van C. burnetii.7 Echoscopie toonde geen endocarditis en vasculaire problematiek aan en een PET-scan toonde geen traceractiviteit in de uterus, wat er op wees dat ook daar geen infectie speelde. Desondanks bleven de antistofuitslagen hoog. Omdat patiënte ernstige dermatologische en gastro-intestinale bijwerkingen had van de combinatietherapie, vervingen wij deze 18 weken post partum door ciprofloxacine. Hierop ontwikkelde patiënte echter ernstige artropathie, waarna besloten werd de behandeling volledig te staken. De serologische waarden bleven onverminderd hoog (1:1064 voor IgG fase I en II), maar er werd geen positieve PCR meer gevonden.

De pasgeborene ontwikkelde zich goed en serologische controles tot 6 maanden post partum toonden slechts dalend maternaal IgG, maar geen tekenen van een actieve Q-koortsinfectie.

Beschouwing

Het te voeren beleid bij chronische Q-koorts is nog onvoldoende evidence based. Bij onze casus kwam het beleid tot stand na overleg tussen verschillende disciplines in een centrum waar relatief veel ervaring is met Q-koorts.

Zwangerschap als risicofactor voor chronische Q-koorts

Tijdens een zwangerschap past het immuunsysteem zich aan om tolerantie voor foetale antigenen van vaderlijke origine te bewerkstelligen. Onder invloed van oestrogenen en progestagenen wordt de celgemedieerde immuunrespons onderdrukt.8 C. burnetii is een intracellulair levende bacterie; klaring van de infectie zal daarom voornamelijk afhankelijk zijn van de celgemedieerde immuunrespons,2 waardoor tijdens de zwangerschap de kans op persisteren van de infectie groter is.

Daarnaast is de placenta één van de doelwitorganen van C. burnetii. In de veterinaire geneeskunde is bekend dat er bij geïnfecteerde drachtige dieren veelal sprake is van vroeg- en doodgeboorte van jongen wat samengaat met een beeld van placentitis. Placenta en vruchtwater zijn dan zeer infectieus.9 Ook bij de mens is deze placentitis aangetoond.5

Follow-up

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft een lokale richtlijn voor de follow-up van alle patiënten die een acute Q-koortsinfectie hebben doorgemaakt. Deze richtlijn adviseerde tot 2010 om 3, 6 en 12 maanden na de primaire infectie serologisch onderzoek te verrichten om chroniciteit van de infectie uit te sluiten.10 Na evaluatie van de resultaten hiervan, wordt sinds 2010 eenmalig na 9 maanden gecontroleerd. Met de wetenschap dat zwangeren een verhoogd risico hebben op chronische Q-koorts, is het te rechtvaardigen om hen vaker serologisch te vervolgen, ook als zij vlak voor de zwangerschap acute Q-koorts hadden. Zo nodig kan dan behandeling plaatsvinden.

Behandeling

De therapie van eerste keus bij patiënten met chronische Q-koorts is een combinatie van doxycycline en hydroxychloroquine voor minimaal 1 jaar.2 Er is echter een contra-indicatie voor doxycycline vanaf het tweede trimester van de zwangerschap in verband met vertraging van de osteogenese bij de foetus. Op dit moment is er voor de behandeling van Q-koorts tijdens de zwangerschap de meeste ervaring met het combinatiepreparaat co-trimoxazol. Aanbevolen wordt om minimaal 5 weken te behandelen. Deze aanbeveling is echter gebaseerd op een retrospectieve studie waarbij mogelijke vertekening is van de resultaten door selectiebias.5 Onze patiënte bleek overigens allergisch te zijn voor co-trimoxazol.

Wat het beste middel is als tweede keus voor Q-koorts tijdens de zwangerschap is niet aan te geven. Meerdere middelen die in aanmerking zouden kunnen komen, zijn relatief gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, of zijn niet geregistreerd voor zwangeren.

Conclusie

Zwangeren die vlak voor de zwangerschap een acute Q-koorts infectie doormaken, hebben mogelijk meer kans op het ontwikkelen van chronische Q-koorts, net als zwangeren die tijdens de zwangerschap een infectie doormaken. Intensievere serologische follow-up tijdens de zwangerschap lijkt ook bij deze vrouwen aangewezen. De behandeling is niet eenvoudig, temeer omdat er voor de behandeling van eerste keus met doxycycline en hydroxychloroquine een contra-indicatie bestaat vanaf het tweede trimester van de zwangerschap.

Uitleg

Diagnostiek chronische Q-koorts De diagnostiek van chronische Q-koorts is gebaseerd op serologisch onderzoek eventueel gevolgd door PCR. Coxiella burnetii heeft 2 antigene fasen. Antistoffen tegen fase II-antigenen ontstaan kort na blootstelling aan de bacterie en zijn kenmerkend voor een acute Q-koortsinfectie. Chronische Q-koorts gaat juist gepaard met hogere titers van IgG fase I, meestal samen met hoge titers van IgG fase II. Er is nog geen consensus over de afkapwaarden voor de titers die hierbij gehanteerd dienen te worden, mede omdat deze afhankelijk zijn van de gebruikte test.

Om een chronische infectie op te sporen is het dus nodig zowel IgG-antistoffen tegen fase I-antigenen als tegen fase II-antigenen te bepalen.10 De diagnose wordt bevestigd door een passend klinisch beeld of het aantonen van C. burnetii-DNA in bloed of weefsel door middel van PCR-onderzoek.6

Leerpunten

  • Zwangeren met acute Q-koorts hebben meer kans op een chronische Q-koortsinfectie.

  • Het is raadzaam ook zwangeren die kort voor hun zwangerschap een acute Q-koortsinfectie doormaken intensief op een chronische infectie te screenen.

  • Vanaf het tweede trimester van de zwangerschap is er een contra-indicatie voor behandeling met doxycycline en hydroxychloroquine, de therapie van eerste keus bij chronische Q-koorts; eventuele alternatieven zijn co-trimoxazol en erytromycine

  • De angst voor nadelige effecten van een Q-koortsinfectie op de zwangerschapsduur en op het geboortegewicht van de neonaat en voor intra-uteriene transmissie van C. burnetii is niet altijd gegrond.

Literatuur
  1. Roest HIJ, Tilburg JJHC, Van der Hoek W, et al. The Q fever epidemic in The Netherlands: history, onset, response and reflection. Epidemiol Infect. 2011;139:1-12. Medline. doi:10.1017/S0950268810002268

  2. Maurin M, Raoult D. Q fever. Clin Microbiol Rev. 1999;12:518-53 Medline.

  3. Wever PC, Arts CHP, Groot CAR, Lestrade PJ, Koning OHJ, Renders NHM. Screening op chronische Q-koorts bij symptomatische patiënt met aneurysma of prothese van de aorta. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2122 Medline.

  4. Raoult D, Fenollar F, Stein A. Q Fever During Pregnancy: Diagnosis, Treatment, and Follow-up. Arch Intern Med. 2002;162:701-4 Medline. doi:10.1001/archinte.162.6.701

  5. Carcopino X, Raoult D, Bretelle F, Boubli L, Stein A, Managing Q. Fever during Pregnancy: The Benefits of Long-Term Cotrimoxazole Therapy. Clin Infect Dis. 2007;45:548-555 Medline. doi:10.1086/520661

  6. Croonen H. Q-koorts, ziekte van vele vragen. Med Contact. 2010;65:52-5.

  7. Kumar A, Yadav MP, Kakkar S. Human milk as a source of Q fever infection in breastfed babies. Indian J Med Res. 1981;73:510-512 Medline.

  8. Zen M, Ghirardelloa A, Laccarinob L, et al. Hormones, immune response, and pregnancy in healthy women and SLE patients. Swiss Med Wkly. 2010;140:187-201 Medline.

  9. Wouda W, Dercksen DP. Abortus en doodgeboorte op melkgeitenbedrijven ten gevolge van Coxiella burnetii. Tijdschr Diergeneeskd. 2007;132:908-11 Medline.

  10. Wagner-Wiening C, Brockmann S, Kimmig P. Serological diagnosis and follow-up of asymptomatic and acute Q fever infections. Int J Med Microbiol. 2006;296:294-6 Medline. doi:10.1016/j.ijmm.2006.01.045

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Groningen.

Drs. J.M. Munster, arts-onderzoeker.

Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch.

Afd. Obstetrie en Gynaecologie: dr. C. J.C.M. Hamilton, gynaecoloog.

Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie en Infectiepreventie: dr. A.C.A.P. Leenders, arts-microbioloog.

Afd. Interne Geneeskunde: drs P.J. Lestrade, internist.

Contact drs. J.M. Munster (j.munster@og.umcg.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 5 december 2010

Gerelateerde artikelen

Reacties