Chronisch recidiverende appendicitis

Dames en Heren,

De diagnose ‘chronisch recidiverende appendicitis’ is vooralsnog niet breed geaccepteerd. De appendix wordt daarom vaak niet als oorzakelijke factor gezien bij patiënten met chronisch recidiverende buikpijn. Het ziektebeeld gaat gepaard met atypische klachten en klinische criteria voor de diagnose ontbreken. Bovendien wordt operatieve behandeling vaak pas in een laat stadium overwogen. In deze klinische les zullen we aan de hand van 2 casussen pleiten voor een ruimere acceptatie van de diagnose ‘chronisch recidiverende appendicitis’.

Patiënt A, een 23-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, komt voor een derde mening naar ons academisch ziekenhuis, omdat hij sinds 2 jaar om de 6 weken hevige buikpijnaanvallen heeft die 2-3 dagen aanhouden. Tijdens de aanvallen is de pijn gelokaliseerd rond de navel en straalt deze uit naar de rechter flank. Daarbij is patiënt misselijk, moet hij braken en heeft hij koorts tot 39°C. Tussen de aanvallen is hij volledig klachtenvrij. Uit de familieanamnese blijkt dat de moeder van patiënt colitis ulcerosa heeft.

De buikpijnaanvallen traden voor het eerst op na een gastro-enteritis tijdens een vakantie in Hongarije. Na die vakantie verwees de huisarts hem naar de polikliniek Interne Geneeskunde van een perifeer ziekenhuis. Op dat moment was de differentiaaldiagnose nog breed, waarbij vooral gedacht werd aan een al dan niet chronische infectie, een abces of een inflammatoire darmziekte (colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn). De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren niet-afwijkend, maar echografie van het abdomen liet enkele vergrote mesenteriale lymfeklieren zien.

Er werd een röntgenfoto van het colon na contrastinloop verricht om een eventuele mechanische obstructie op te sporen, en om appendicitis uit te sluiten (als vulling van de appendix zichtbaar zou zijn). De röntgenfoto van het colon na contrastinloop toonde een verdikte appendixmond zonder dat de appendix zich met contrast vulde; dit werd geduid als appendicopathie. De ileocolonoscopie die hierop volgde toonde echter een niet-afwijkend beeld. Met de werkdiagnose ‘postinfectieus prikkelbaredarmsyndroom’ werd patiënt terugverwezen naar zijn huisarts.

Een jaar later werd patiënt opgenomen in een ander perifeer ziekenhuis, opnieuw vanwege een buikpijnaanval met koorts tot 39°C, misselijkheid en braken. De uitslagen van de feceskweken die verricht waren om een eventuele infectieuze oorzaak op te sporen, waren negatief voor Salmonella, Shigella, Escherichia coli en Yersinia.Ook de uitslagen van het parasitologische onderzoek van de feces waren negatief. Een echo van het abdomen toonde opnieuw aanwijzingen voor inflammatie rond het terminale ileum. De behandelaars dachten aan de diagnose ‘inflammatoire darmziekte’, mede vanwege de positieve familieanamnese van patiënt. Een ileocolonoscopie toonde opnieuw geen afwijkingen. Na 2 opnamedagen werd patiënt ontslagen met de diagnose ‘gastro-enteritis bij onbekende darmaandoening’.

Tijdens het poliklinische vervolg werd opnieuw de diagnose ‘prikkelbaredarmsyndroom’ gesteld. Patiënt kreeg hiervoor een behandeling met het spasmolyticum mebeverine, maar zijn klachten verminderden nauwelijks. Wegens onduidelijkheid over de diagnose werd patiënt naar ons academisch ziekenhuis verwezen.

Om een indruk te krijgen van de oorzaak van de klachten laten wij een CT-scan van het abdomen maken. De scan toont een wandverdikking in zowel het caecum als terminale ileum (figuur 1). De wandverdikking wordt bevestigd door de uitslag van een dunnedarm-MRI-enteroclyse (onderzoek met een contraststof in de darm).

In dezelfde periode komt patiënt 2 maal op de Spoedeisende Hulp vanwege een buikpijnaanval. Hierbij heeft hij een subfebriele temperatuur tot 38,3°C, leukocytose (27,2 x 10⁹/l) en een stijging van de concentratie van CRP (71,7 mg/l).

We breiden de differentiaaldiagnose uit met zeldzamere aandoeningen, zoals chronische yersiniose, porfyrie en familiaire mediterrane koorts. We achten chronische ischemie, een inflammatoire darmziekte of een andere infectieuze oorzaak minder waarschijnlijk vanwege de resultaten van de eerdere onderzoeken. Gezien de afkomst van patiënt – hij en zijn voorouders komen uit Noord-Holland – is familiaire mediterrane koorts niet waarschijnlijk. Aanvullend laten we poliklinisch een dunnedarm-videocapsuleonderzoek, een Yersinia-agglutinatietest, en urine- en fecesonderzoek op porfyrines verrichten. Deze onderzoeken leveren geen nieuwe inzichten op. Aangezien bij aanvullend onderzoek alleen de appendix en het caecum afwijkend zijn, wordt de suggestie van ‘chronische appendicitis’ gewekt.

Omdat de buikpijnaanvallen voortduren, verwijzen we patiënt naar de chirurg. Deze verricht een diagnostische laparoscopie. Ter plaatse van de ileocaecale hoek ziet hij een infiltraat, waarbij appendicitis de appendix heeft doen amputeren (figuur 2). Hierop besluit de chirurg een ileocaecale resectie te verrichten, waarbij hij de geamputeerde appendix en het geïnfiltreerde gebied verwijdert.

Histopathologisch onderzoek van het resectiepreparaat toont een geperforeerde appendix, mogelijk op basis van fecolieten en een chronisch actieve serositis, zonder aanwijzingen voor een maligniteit (figuur 3a). We stellen de diagnose ‘chronisch recidiverende appendicitis’ als meest waarschijnlijke diagnose. Sindsdien, inmiddels 6 jaar geleden, is patiënt volledig klachtenvrij.

Patiënt B, een 40-jarige vrouw, komt voor een controleafspraak op de polikliniek Erfelijke Darmtumoren, omdat in haar familie een erfelijke vorm van darmkanker voorkomt, namelijk het Lynch-syndroom met een bewezen mutatie in het MSH2-gen. Patiënte ondergaat elke 2 jaar een surveillance-colonoscopie.

Tijdens het polibezoek vertelt patiënte dat zij sinds anderhalf jaar 10 keer een heftige buikpijnaanval heeft gehad, waarbij de pijn boven de navel begon en uiteindelijk naar de gehele buik uitstraalde. De aanvallen gingen gepaard met een opgeblazen gevoel, misselijkheid, incidenteel braken en meestal ook met koorts tot 39,5°C en koude rillingen. De pijnaanvallen duurden maximaal 48 h. Tussen de aanvallen was patiënte klachtenvrij.

De buikpijnaanvallen waren zo hevig dat patiënte zich 2 maal tijdens een pijnaanval op de SEH heeft gemeld. Bij het laatste bezoek aan de SEH toonden de uitslagen van het bloedonderzoek een verhoogde CRP-concentratie (10,3 mg/l) en leukocytose (65 x 10⁹/l). De differentiaaldiagnose bestond op dat moment uit een chronische of recidiverende infectieuze oorzaak, een abces, galsteenlijden of – minder waarschijnlijk – een inflammatoire darmziekte of darmischemie. Een echo van het abdomen, een CT-scan van het abdomen en een buikoverzichtsfoto waren niet-afwijkend. Patiënte werd uiteindelijk zonder diagnose naar huis ontslagen.

In overleg met patiënte besluiten we om in de poliklinische setting aanvullend onderzoek te verrichten. We laten een MRI-scan van het abdomen maken om een eventuele passagère dunnedarmobstructie aan te tonen. Deze scan toont geen afwijkingen. Ook een consult bij de gynaecoloog leidt niet tot een gynaecologische verklaring voor haar klachten. We verrichten opnieuw een surveillance-colonoscopie. Hierbij zien we een afwijkende appendixbasis met een rood, oedemateus aspect en mogelijk een kleine erosie (figuur 4).

Wegens aanwijzingen voor chronisch recidiverende appendicitis verwijzen we patiënte naar de chirurg voor een diagnostische laparoscopie en appendectomie. De chirurg ziet tijdens de operatie een appendix die macroscopisch niet-afwijkend is, maar verricht toch een appendectomie. Histopathologisch onderzoek van het resectiepreparaat toont een appendix waarvan het lumen grotendeels is geoblitereerd door een fibro-inflammatoir proces (figuur 3b). Postoperatief, nu 3,5 jaar later, heeft patiënte geen buikpijnaanvallen meer gehad.

Beschouwing

Met de term ‘appendicitis’ bedoelt men in de klinische praktijk vrijwel altijd acute appendicitis, een acute aandoening die snel ingrijpen vereist. Dit maakt dat een chronische vorm van appendicitis vaak gezien wordt als een niet-bestaande ziekte-entiteit, en daarom ook als zodanig niet geaccepteerd dan wel onderkend wordt.

Door de atypische presentatie en het ontbreken van duidelijk diagnostische criteria wordt de diagnose ‘chronisch recidiverende appendicitis’ vaak niet of niet direct gesteld. De klinische presentatie van deze aandoening komt niet geheel overeen met die van acute appendicitis, en het beeld is ook minder typisch dan bij de acute vorm. Patiënten met chronisch recidiverende appendicitis behoren dan ook eerder tot de categorie ‘patiënten met chronische of terugkerende buikpijn’, waarvoor een andere differentiaaldiagnose geldt. De 2 beschreven casussen illustreren een lang diagnostisch traject waarbij een diagnostische laparoscopie met appendectomie uiteindelijk tot de diagnose leidde.

Chronisch recidiverende appendicitis wordt meestal gekenmerkt door het optreden van terugkerende buikpijnaanvallen, vaak rechts onderin de buik. Deze aanvallen houden typisch enkele uren tot maximaal 48 h aan, waarna de pijn spontaan afneemt.1 Tussen de aanvallen door zijn patiënten vaak klachtenvrij. De aanvallen zijn meestal niet zo ernstig, waardoor patiënten geen medische hulp zoeken. Bij hevigere klachten presenteren patiënten zich in het ziekenhuis, waarna vaak een lang diagnostisch traject volgt, of – bij ernstige pijn – direct een appendectomie wordt verricht. De diagnose ‘chronisch recidiverende appendicitis’ wordt dan retrospectief gesteld op basis van het recidiverende karakter van de pijnaanvallen in combinatie met de uitslag van histopathologisch onderzoek.

Diagnostiek

Bij patiënten met recidiverende buikpijnaanvallen, en zeker ook bij patiënten met chronische pijn rechts onderin de buik zonder direct aanwijsbare oorzaak, bestaat er een uitgebreide differentiaaldiagnose. Hierbij staan prikkelbaredarmsyndroom, inflammatoire darmziekten en – bij patiënten die eerder geopereerd zijn – adhesies bovenaan. Ook zeldzamere oorzaken van aspecifieke onderbuikspijn kunnen worden overwogen, bijvoorbeeld chronische mesenteriale ischemie, dunnedarminvaginatie, familiare mediterrane koorts, porfyrie, hereditair angio-oedeem door C1-esteraseremmerdeficiëntie, endometriose, tuberculose, sarcoïdose, parasitaire darminfecties of chronische yersiniose. Zo kan chronische yersiniose zich uiten als pseudoappendicitis met inflammatie rond de appendix en het terminale ileum.

De meeste van deze diagnoses kunnen gesteld worden met een gerichte anamnese in combinatie met laboratorium- of beeldvormend onderzoek. Zo blijft slechts een kleine groep patiënten over met écht onverklaarbare buikpijn. Bij deze patiënten zijn pijnstillers of spasmolytica vaak voldoende om de klachten onder controle te houden. Als de pijn in hevigheid of frequentie toeneemt, kan men een diagnostische laparoscopie overwegen. De indicatie voor chirurgisch ingrijpen wordt sterker wanneer er tijdens de buikpijnaanvallen objectiveerbare afwijkingen zijn, zoals leukocytose, een stijging van de CRP-concentratie, of al dan niet inflammatoire afwijkingen bij beeldvormend onderzoek.

Specifieke beeldvorming, zoals een CT-scan van de appendix, kan meer richting geven aan de diagnose ‘chronisch recidiverende appendicitis’, hoewel de radiologische bevindingen niet duidelijk verschillen van de afwijkingen bij acute appendicitis.2 De meest voorkomende radiologische afwijkingen bij recidiverende appendicitis zijn pericaecale ‘stranding’ (100%), een verwijde (> 6 mm) appendix (89%), apicale appendixverdikking (67%), lymfadenopathie (67%) en appendicolieten (50%).2

Bij patiënt A had differentiaaldiagnostisch een miskend appendiculair infiltraat overwogen kunnen worden. Deze afwijking heeft echter niet een kenmerkend aanvalsgewijs karakter waarbij patiënten tussendoor pijnvrij zijn. Verder pleitten de gevonden fecolieten bij histopathologisch onderzoek eerder voor chronische recidiverende appendicitis. Grote retrospectieve studies bij patiënten met acute appendicitis die behandeld werden met een acute appendectomie, tonen aan dat 6,5-9% van de patiënten vóór de operatie ook al aanvallen had van pijn rechts onderin de buik.3,4

Laparoscopie en appendectomie

Bij patiënten A en B werd de diagnose uiteindelijk gesteld dankzij een diagnostische laparoscopie, waarbij tegelijkertijd een appendectomie werd verricht. De diagnostische en therapeutische waarde van een laparoscopie bij patiënten met chronisch terugkerende buikpijn is in meerdere retrospectieve studies onderzocht. In de eerste studie werd bij bijna 90% van de patiënten tijdens de diagnostische laparoscopie een diagnose gesteld, waarbij adhesies (44%) en chronische of acute appendicitis (41%) het meest frequent voorkwamen.5 Bovendien had ruim 90% van de patiënten postoperatief significant minder pijn dan vóór de laparoscopie.5 Deze resultaten zijn bevestigd in een tweede retrospectieve studie, die liet zien dat bij 86% van de patiënten met chronisch recidiverende buikpijn bij diagnostische laparoscopie een diagnose werd gesteld.6 Ook in deze studie had 90% van de patiënten postoperatief minder pijn.6

Met name de appendix blijkt een rol te spelen in de ontstaan van chronische onderbuikspijn. In een onderzoek met 63 patiënten die een appendectomie ondergingen vanwege chronische onderbuikspijn die langer dan 6 maanden had bestaan, had 95% van de patiënten postoperatief geen pijn meer.7 Histopathologisch onderzoek toonde dat bij 92% van de resectiepreparaten de appendix afwijkend was, variërend van fibroïde lumenobliteratie (14%), subacute of chronische appendicitis (14%), endometriose (10%) of serosale adhesies (10%).7

Omdat de appendix mogelijk betrokken is bij het ontstaan van chronische onderbuikspijn, is de effectiviteit van een appendectomie tijdens laparoscopie onderzocht.8 Een retrospectieve cohortstudie keek bij vrouwen met chronische onverklaarde onderbuikspijn naar het verschil tussen laparoscopie mét en zonder appendectomie. In de appendectomiegroep was de pijnafname significant groter dan in de non-appendectomiegroep; dit effect bestond ook nog na een follow-upperiode van 4 jaar.8

Recentelijk hebben 2 prospectieve studies gekeken naar de waarde van een diagnostische laparoscopie met appendectomie bij chronische buikpijn in het rechter onderkwadrant.9,10 De eerste studie randomiseerde prospectief 40 patiënten naar laparoscopische appendectomie of laparoscopie met alleen inspectie, gedurende een inclusieperiode van 10 jaar.9 In de appendectomiegroep was de postoperatieve pijnscore significant lager dan de preoperatieve score. In deze groep was het ‘relatief risico’ op verbetering van de pijn 2,4 (vergeleken met de controlegroep), terwijl het aantal complicaties laag bleef.9 Een vergelijkbare prospectieve studie bevestigde deze resultaten.10

Bovengenoemde studies zijn niet dubbelblind uitgevoerd. Hierdoor zijn deze onderzoeken niet van de hoogste kwaliteit en is een mogelijk placebo-effect van een appendectomie niet uit te sluiten. Naar onze mening laten deze studies toch overtuigend zien dat de appendix waarschijnlijk betrokken is bij het ontstaan van chronisch recidiverende onderbuikspijn. Daarom had bij zowel patiënt A als patiënt B al in een eerder stadium overwogen kunnen worden om een diagnostische laparoscopie uit te voeren en eventueel direct een appendectomie te verrichten.

Pathogenese

De exacte oorzaak van chronisch recidiverende appendicitis is vooralsnog niet duidelijk. Bij histopathologisch onderzoek kunnen zowel kenmerken van acute als chronische appendicitis worden gezien.1 Een van de eerder genoemde prospectieve trials vond echter geen correlatie tussen de ernst van de pijn en de histopathologische bevindingen, ondanks dat een appendectomie duidelijk vermindering van de pijn gaf.9 De meeste afwijkingen van de gereseceerde appendices waren subtiel, wat suggereert dat de mate van pijn niet direct samenhangt met ernst van de appendiculaire inflammatie.9

Over de pathogenese van chronisch recidiverende appendicitis blijft het dus speculeren. Het meest waarschijnlijk speelt passagère afsluiting van de appendixmond een rol. Hierdoor treedt lokale inflammatie op, verwijdt de appendix zich en ontlast deze zich vervolgens door de opgebouwde druk. Dit uit zich in recidiverende buikpijnaanvallen, soms ook met tekenen van systemische inflammatie. Factoren die een rol kunnen spelen bij de appendiculaire afsluiting zijn appendiculaire fecolieten,2,6,9 lymfoïde hyperplasie van de appendix,7 een retrocaecale ligging van de appendix – waardoor malrotatie en daardoor chronische ontsteking ontstaan – of een appendiculaire mucokèle, die ontstaat door ophoping van mucus in de appendix bij ofwel een nauwe appendixmond ofwel endometriose.7

Dames en Heren, patiënten met onbegrepen recidiverende buikpijnaanvallen vormen een diagnostische uitdaging voor de clinicus. Als bij deze patiënten na oriënterend laboratoriumonderzoek en na bacteriologisch, parasitologisch en beeldvormend onderzoek geen diagnose kan worden gesteld, moet de diagnose ‘chronisch recidiverende appendicitis’ worden overwogen. Als de buikpijnaanvallen aanhouden, en zeker als er tijdens de aanvallen objectiveerbare aanwijzingen voor inflammatie zijn, valt te overwegen om – na uitsluiting van andere oorzaken voor ontsteking – een diagnostische laparoscopie met zo nodig een appendectomie te verrichten. Dit kan bijdragen aan het stellen van de uiteindelijke diagnose.