Acute appendicitis

Al meer dan 100 jaar wordt acute appendicitis in grote lijnen op dezelfde manier behandeld, namelijk middels een appendectomie. De grootste verandering in de laatste 50 jaar was de introductie van de laparoscopie. Daarnaast is er in de laatste 25 jaar een verandering gekomen in het denken over de etiologie van appendicitis. Er wordt in toenemende mate gesproken over 2 typen appendicitis. Een snel progressieve variant met necrose en uiteindelijk perforatie, de complexe appendicitis, en een minder ernstig verlopende variant zonder necrose, de simpele appendicitis.1 In deze klinische les illustreren wij het verschil in deze 2 entiteiten en bespreken we de optie van het niet-operatief behandelen zoals deze ook is opgenomen in de herziene richtlijn ‘Acute appendicitis’. Een samenvatting van deze richtlijn staat online op www.ntvg.nl.2

Patiënt A, een vrouw van 66 jaar, meldt zich ’s ochtends om 9:00 uur op de Spoedeisende Hulp met buikpijn. Deze is 3 dagen eerder begonnen, zat aanvankelijk centraal in de buik en is sinds gisteravond afgezakt naar rechts onder in de buik. Zij is misselijk, braakt niet en heeft thuis geen koorts gemeten. Bij lichamelijk onderzoek zien we een matig zieke patiënte, met koorts, en forse drukpijn ter hoogte van het punt van McBurney, maar zonder tekenen van peritoneale prikkeling. Bloedonderzoek laat een CRP zien van 230 mmol/l (referentiewaarde: < 5) en een leukocytengetal van 18x10⁹/l (referentiewaarde: < 12x10⁹). Bij echografisch onderzoek wordt een verdikte appendix gevonden van 10 mm, met diffuus vrij vocht in de buik (niet verdacht voor abcesvorming), en tevens een hyper-echogene structuur met slagschaduw passend bij een intraluminaal gelegen appendicoliet.

Gezien de duur van de klachten, de mate van ziek zijn, koorts (38,7^oC), relatief hoge ontstekingswaarden en diffuus vrij vocht, denken wij aan een complexe appendicitis en besluiten we een operatie uit te voeren. Tijdens die ingreep is een gangreneuze, op het oog niet-geperforeerde appendix te zien. Besloten wordt om 3 dagen intraveneus na te behandelen met antibiotica. De patiënte knapt hieronder snel op en gaat in goede klinische conditie naar huis. Zij wordt echter 6 dagen na ontslag opnieuw opgenomen in verband met hoge koorts en toenemende buikpijn. Op de CT-scan is nu een intra-abdominaal abces zichtbaar bij het caecum; de radioloog draineert deze percutaan. De drain wordt na 4 dagen verwijderd en 10 dagen na ontslag maakt patiënte het goed en heeft zij geen klachten meer. Pathologisch onderzoek toont een necrotisch ontstoken appendix, met een microperforatie, oftewel een complexe appendicitis.

Patiënt B, een man van 24 jaar met een blanco voorgeschiedenis, meldt zich ’s avonds om 22:00 uur op de Spoedeisende Hulp met buikpijn rechts onder in de buik sinds 1 dag. Hij heeft geen eetlust maar braakt niet, en thuis heeft hij geen koorts gemeten. Bij lichamelijk onderzoek wordt een niet-zieke man gezien, met een temperatuur van 36,9^oC en drukpijn ter hoogte van het punt van McBurney, zonder peritoneale prikkeling. Het laboratoriumonderzoek geeft een CRP-waarde van 23 mmol/l (referentiewaarde: < 5) en een leukocytengetal van 12x10⁹/l (referentiewaarde: < 12x10⁹). Tijdens de echografie die die avond nog gemaakt is, wordt een verdikte, drukpijnlijke appendix gezien van 8 mm, met enige vetinfiltratie rondom, zonder vrij vocht. Gezien de korte klachtenduur, afwezigheid van koorts, mate van ziek zijn (namelijk niet), licht verhoogde ontstekingswaarde en het echografische beeld dat past bij een simpele appendicitis wordt aan de patiënt de mogelijkheid voorgelegd om niet direct te opereren, maar te beginnen met een intraveneuze antibioticabehandeling. We wegen samen met patiënt de voor- en nadelen af, waaronder het risico op een recidief appendicitis, waarna de patiënt kiest voor een conservatieve behandeling, met name omdat hij de narcose wil vermijden. De volgende ochtend is de buikpijn grotendeels verdwenen en heeft patiënt een goede intake. In totaal wordt hij 2 dagen intraveneus behandeld; op de laatste dag heeft hij alleen nog enige drukpijn rechts onder in de buik en zijn de infectieparameters gedaald (CRP: 12 mmol/l; leukocytengetal: 6,7x10⁹/l). Patiënt kan worden ontslagen met orale antibiotica voor 5 dagen. Tijdens de telefonische controleafspraak meldt de patiënt sinds een week weer aan het werk te zijn en vanavond zijn hockeytraining te hervatten. Een jaar na de opname heeft hij geen klachten meer gehad die zouden kunnen passen bij een recidief appendicitis.

Beschouwing

In de herziening van de richtlijn ‘Acute appendicitis’ wordt voor het eerst onderscheid gemaakt tussen simpele of ongecompliceerde en complexe of gecompliceerde appendicitis.2 Simpele appendicitis is een flegmoneuze appendicitis, waarbij de appendix ontstoken is, zonder tekenen van necrose. Bij complexe appendicitis, is wel sprake van necrose of zelfs perforatie.3 In het verleden werd verondersteld dat een simpele appendicitis uiteindelijk altijd een complexe appendicitis wordt. Deze ‘tijd-progressietheorie’ is echter verlaten. Daarvoor in de plaats is de ‘twee-variantentheorie’ gekomen.

Bovenstaande patiënten illustreren de diversiteit van appendicitis. Beide ziektegeschiedenissen zijn typische voorbeelden van de manier waarop een appendicitis zich uit. Toch verschillen de bevindingen uit de klinische, biochemische en radiologische onderzoeken van beide patiënten, wat uiteindelijk ook tot een andere behandeling leidt. De diagnostiek naar acute appendicitis geschiedt met anamnese, lichamelijk en biochemisch onderzoek. Sinds de invoering van de richtlijn in 2010 wordt ook aanbevolen hier radiologisch onderzoek aan toe te voegen. Er wordt echter in de hedendaagse praktijk nog beperkt onderscheid gemaakt tussen simpele en complexe appendicitis, zowel in het diagnostische traject als in de behandeling. In het algemeen wordt het gros van de patiënten geopereerd, en afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt, wordt dit met meer of minder spoed gedaan. Welke vorm van appendicitis er speelt wordt vaak pas duidelijk op het moment van operatie of na beoordeling door de patholoog.

Diagnostiek

Er bestaat nog geen gouden standaard om preoperatief te differentiëren tussen simpele of complexe appendicitis. Bekend is dat gecompliceerde appendicitis vaker voorkomt bij jonge kinderen en bij ouderen; onder die laatste groep neemt de incidentie toe met de leeftijd. Beeldvormend onderzoek alleen lijkt vooralsnog een matige discriminator, want de helft van de patiënten met complexe appendicitis wordt niet als zodanig herkend.4 Wel zijn er meerdere scoringssystemen bekend die aan de hand van een score met bepaalde afkapwaarde voorspellen of een patiënt een complexe appendicitis heeft of niet.5,6 Deze scoringssystemen zijn echter nog niet voldoende gevalideerd, en derhalve ook niet opgenomen in de herziene richtlijn.

Het is mogelijk om tussen simpele en complexe appendicitis te differentiëren aan de hand van klinische en radiologische parameters. Een leeftijd > 45 jaar, meer dan 2 dagen klachten, substantieel verhoogde ontstekingsparameters, febriele of subfrebiele temperatuur en tekenen van peritoneale prikkeling bij lichamelijk onderzoek kunnen wijzen op een complexe appendicitis. Abcesvorming, uitgebreid abdominaal vrij vocht, extra-luminaal lucht, een appendicoliet of onderbrekingen in de appendixwand zijn sterke aanwijzingen voor een complexe appendicitis.5,6 In de Nederlandse praktijk wordt aan de hand van bovenstaande parameters een inschatting gemaakt van het type appendicitis om het te volgen beleid te bepalen.

Behandeling simpele appendicitis

Het advies blijft om bij volwassenen en kinderen in principe een appendectomie te verrichten, bij voorkeur laparoscopisch. Bij het vermoeden op een simpele appendicitis is het advies om binnen 24 uur na indicatiestelling te opereren. De richtlijn geeft echter de ruimte om bij volwassen patiënten met verdenking op simpele appendicitis te behandelen met antibiotica. Een appendectomie is dan in principe niet nodig. De voor- en nadelen hiervan staan vermeld in de richtlijn en zijn eerder in het NTvG uiteengezet.2,7,8

Bij de afweging om alleen met antibiotica te behandelen is het goed om te beseffen dat de kans op een recidief appendicitis binnen 5 jaar oploopt tot 40% in de volwassen populatie.9 De richtlijn adviseert dan ook om het beleid te bepalen met de patiënt via gezamenlijke besluitvorming. Op deze manier sluit de keuze voor de behandeling het beste aan op de individuele wensen en verwachtingen van de patiënt. De keuze komt kortweg neer op een operatie vermijden, waarbij het risico op een recidief appendicitis geaccepteerd wordt of andersom.

Omdat voor kinderen sluitend wetenschappelijk bewijs nog ontbreekt, is het advies om een niet-operatieve behandeling bij hen vooralsnog alleen in studieverband aan te bieden.

Behandeling complexe appendicitis

Bij verdenking op complexe appendicitis is appendectomie in principe de aangewezen behandeling. De complexe appendicitis dient zo spoedig mogelijk geopereerd te worden, en in ieder geval binnen 8 uur na de indicatiestelling. Postoperatief worden patiënten nabehandeld met antibiotica om de kans op postoperatieve infectieuze complicaties te reduceren, met name om intra-abdominale abcessen te voorkomen. Vooralsnog wordt geadviseerd dit gedurende een periode van 3 dagen te doen, initieel intraveneus en op geleide van het klinische beeld oraal. Een uitzondering vormt de patiënt met een klinisch peri-appendiculair infiltraat, bij wie de appendicitis ook als een complexe appendicitis wordt beschouwd. Het advies is om volwassenen met deze vorm in principe conservatief te behandelen met antibiotica. Indien er een abces aanwezig is kan deze worden gedraineerd. Bij kinderen is er geen eenduidige behandeling: vaak worden kinderen met een appendiculair infiltraat direct geopereerd.

Kennishiaten

Op dit moment zijn meerdere studies gaande in Nederland die zich richten op het onderscheid tussen en de behandeling van simpele en complexe appendicitis:

• de APAC trial: een RCT waarin een niet-operatieve behandeling van kinderen met een verdenking op een simpele appendicitis wordt vergeleken met direct operatieve behandeling;10
• de CAPP trial: een prospectieve cohortstudie waarin de behandeling van kinderen met complexe appendicitis wordt geregistreerd;
• APPIC: een RCT naar de postoperatieve antibioticaduur bij complexe appendicitis (2 vs. 5 dagen intraveneus);
• de SAS trial: een prospectieve cohortstudie waarin een scoresysteem gevalideerd wordt om preoperatief beter onderscheid te kunnen maken tussen simpele en complexe appendicitis.

Dames en Heren, Het is goed om te beseffen dat er 2 vormen zijn van appendicitis; een simpele en een complexe. De behandeling, nabehandeling en het te verwachten beloop verschillen tussen deze 2 entiteiten. Voor het preoperatief differentiëren ontbreekt een gouden standaard, maar op basis van klinische, biochemische en radiologische parameters kan een onderscheid gemaakt worden tussen simpele en complexe appendicitis.