Chronisch gebruik van maagzuursecretieremmende medicatie in de huisartsenpraktijk in de regio Amsterdam

Onderzoek
G.J.B. Hurenkamp
H.G.L.M. Grundmeijer
P.J.E. Bindels
G.N.J. Tytgat
R.W.M. van der Hulst
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:410-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het bepalen van de omvang, de duur en de indicatie van het langdurig voorschrijven van maagzuurremmende medicatie door patiënten met maagklachten in de huisartsenpraktijk.

Opzet

Retrospectief.

Methode

Onder 46.813 patiënten uit 24 huisartsenpraktijken in de regio Amsterdam werden door middel van gecomputeriseerde medicatiegegevens van apothekers patiënten geïdentificeerd met langdurig voorgeschreven maagmiddelen (≥ 12 weken) in de periode september 1994-augustus 1995. Door statusonderzoek in de huisartsenpraktijk werden de indicatie voor gebruik, de verrichte diagnostiek en de hoofddiagnose nagegaan.

Resultaten

Van de 46.813 patiënten kregen 922 (2) langdurig maagmiddelen voorgeschreven. Gemiddeld werden deze voor een periode van 33 weken voorgeschreven; voor 12 weken bij 8 van de patiënten en tot meer dan 52 weken bij 23. Bij 25 was geen onderzoek ter objectivering van de indicatie verricht, bij 75 was endoscopie of een maagfoto verricht. De hoofddiagnosen na objectiverend onderzoek waren ulcera (39) en/of refluxoesofagitis (49) en functionele dyspepsie (gastritis of geen afwijkingen) (18). Van de patiënten met ulcera was bij 29 diagnostiek naar Helicobacter pylori verricht, waarbij bij 44 melding werd gemaakt van een eradicatietherapie nadien.

Conclusie

Langdurig voorschrijven van maagzuurremmende middelen komt frequent voor zonder een geobjectiveerde diagnose. Een relatief groot deel van de patiënten komt in aanmerking voor H. pylori-diagnostiek, eradicatie en zo mogelijk afbouw van maagzuurremmende medicatie.

artikel

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 392, 395, 400 en 405.

Maagklachten zijn een belangrijk probleem in de Nederlandse huisartsenpraktijk. De redenen tot consultatie van de huisarts voor deze klachten zijn maagpijn bij 20 per ingeschreven 1000 patiënten per jaar, misselijkheid bij 10 per 1000, gelokaliseerde buikpijn bij 38 per 1000 en zuurbranden bij 3 per 1000.1 In een normpraktijk van 2350 patiënten heeft een huisarts derhalve 2-3 keer per week te maken met een patiënt met dyspeptische klachten. De patiënt met deze klachten wordt overeenkomstig de richtlijnen van de Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)-standaard ‘Maagklachten’ volgens een stappenplan en een werkhypothese behandeld.2 Bij sommige patiënten bestaat er een indicatie voor een onderhoudsbehandeling met maagzuursecretieremmende middelen. In 1994-1995 waren dat een recidiverende ulcus of ulcusklachten en een recidiverende oesofagitis of refluxklachten volgens de toen geldige NHG-standaard ‘Maagklachten’.2

De maagzuurremmers vormen door de hoge prijs, het frequent en vooral het langdurig voorschrijven, al jaren een belangrijke kostenpost.3 Deze hoge prescriptiekosten rechtvaardigen de vraag of maagzuurremmende medicatie altijd op een zorgvuldige indicatie wordt voorgeschreven of gecontinueerd.

Het doel van deze inventarisatie, die nog niet eerder op grotere schaal in Nederland is verricht, is meer inzicht te krijgen in de achtergronden van het langdurig voorschrijven van maagzuursecretieremmende medicatie in de huisartsenpraktijk. Wat is de omvang en de duur van maagzuurremmende prescriptie, welk objectiverend onderzoek is verricht ter bevestiging van de werkhypothese en wat is de uiteindelijke diagnose en rationele grondslag voor het langdurig voorschrijven?

methode

Patiënten

Bij alle 46.813 patiënten uit 24 huisartsenpraktijken in de regio Amsterdam werd retrospectief gekeken naar langdurige prescriptie van maagmiddelen (? dan 12 weken voorgeschreven) in de periode september 1994-augustus 1995. Met maagmiddelen werden alle medicijnen bedoeld die vermeld stonden in het Farmacotherapeutisch kompas 1995 onder het hoofdstuk ‘Middelen ter beïnvloeding van peptische aandoeningen’.4

Patiënten werden geïdentificeerd aan de hand van gecomputeriseerde data van alle met de huisartsen samenwerkende apothekers. Naast persoonsgegevens werden prescriptiegegevens over maagmedicatie en andere relevante medicatie (gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) of van prednison gedurende meer dan 6 weken in de onderzoeksperiode) geregistreerd.

In de huisartsenpraktijk werd vervolgens door de huisarts-onderzoeker de indicatie van voorschrift en eventueel uitgevoerd objectiverend onderzoek achterhaald. Hierbij werd gebruikgemaakt van computer, groene kaart en alle briefwisselingen met specialisten. Een maagfoto met bariumsulfaat (bariumpap) of een gastroscopie, wanneer dan ook gedaan in het leven van de patiënt, werd gezien als een objectiverend onderzoek. Tevens werd nagegaan of onderzoek op Helicobacter pylori was verricht. Ter verifiëring bespraken huisarts en onderzoeker gezamenlijk de bevindingen en zij vulden deze zo nodig aan.

Diagnostische groepen

Patiënten werden ingedeeld in 2 hoofdgroepen, A en B. In groep A was objectiverend onderzoek naar de aard van de klachten verricht, in groep B niet. In groep A werden 3 subgroepen geïdentificeerd: ulcusziekten (AI), met reflux samenhangende ziektebeelden (AII) en functionele dyspepsie (AIII).

Onder AI vielen patiënten met een ulcus duodeni, ulcus ventriculi, dubbele ulcera en niet nader gespecificeerd ulcus; onder AII vielen de patiënten met een geobjectiveerde refluxoesofagitis met of zonder een hernia diaphragmatica of alleen een hernia diaphragmatica; onder AIII vielen patiënten met alleen een gastritis of geen afwijkingen bij onderzoek. Patiënten met een ulcus en oesofagitis werden voor de beschrijving van patiëntkenmerken en medicatievoorschriften ingedeeld in groep AI en voor de beschrijving van medicatie-indicaties en diagnostiek en eradicatie van H. pylori in zowel AI als AII.

resultaten

Algemene kenmerken en prescriptiegegevens

Van de 46.813 patiënten (2,1) kregen 988 langdurig maagmiddelen voorgeschreven. Geëxcludeerd werden 66 patiënten wegens medicatiegebruik bij maag- of oesofaguskanker, niet met maaglijden samenhangende indicaties (zoals antacida bij nierinsufficiëntie) en niet (meer) bekend bij huisarts (passant of patiënt verhuisd).

In tabel 1 staan de algemene kenmerken en prescriptiekarakteristieken van de 922 resterende patiënten vermeld. De gemiddelde leeftijd was 61 jaar (SD: 17). Meer vrouwen dan mannen waren langdurig onder behandeling (respectievelijk 55 en 45). Alleen in groep AI (ulcusziekten) kregen meer mannen dan vrouwen langdurig maagmedicatie voorgeschreven (respectievelijk 59 en 41).

Ranitidine werd het meest voorgeschreven, gevolgd door omeprazol en cimetidine. In de refluxgroep (AII) kwam omeprazol op de eerste plaats gevolgd door ranitidine en cimetidine. Prescripties werden gegeven voor een periode van gemiddeld 33 weken, met in groep AII (refluxziekten) het hoogste gemiddelde (38 weken). Bijna eenkwart van de patiënten (23) had een prescriptie voor meer dan 1 jaar. Bij meer dan de helft van de patiënten (53) was de medicatie voorgeschreven voor 1 periode, bij de overigen voor 2 of meer perioden.

In de onderzoeksperiode hadden 154 patiënten (17) gedurende 6 weken of langer comedicatie (NSAID, prednison) gebruikt die de kans op maagaandoeningen vergroot. Bij 45 patiënten lag een reumatische ziekte hieraan ten grondslag. Eenderde van deze comedicatiegebruikers (n = 48) behoorde tot groep AI (ulcusziekte).

Diagnostiek

Bij 692 van de 922 (75) patiënten was aanvullende diagnostiek verricht (groep A; tabel 2). Van deze 692 patiënten was bij 519 (75) een gastroscopie uitgevoerd en bij 138 (20) een maagfoto met bariumpap. Bij 35 patiënten (onder wie 15 patiënten met maagperforatie of bloedend ulcus), stond de vorm van onderzoek niet vermeld. Van de 692 patiënten behoorden 271 (39) tot de groep met ulcusziekten (groep AI), 342 (49) tot de groep met refluxziekten (groep AII), onder wie 48 die ook een ulcus hadden, en 127 (14) tot de groep met functionele dyspepsie (groep AIII). De specifieke diagnosen in de drie subgroepen staan beschreven in tabel 2.

In groep AI ging het bij 26/271 patiënten om een ulcus tijdens NSAID- of prednisongebruik. In groep AII was bij 29/342 patiënten tevens sprake van een Barrett-oesofagus. Bij ongeveer 50 van alle patiënten was de objectieve diagnose meer dan 5 jaar geleden gesteld en was de patiënt vervolgens op basis van die diagnose verder behandeld.

In totaal was bij 147/692 patiënten (21) H. pylori-diagnostiek verricht door middel van biopten (bij 1 patiënt was serologisch onderzoek verricht) (tabel 3). Het frequentst gebeurde dit in groep AI (ulcusziekte) en in groep AIII (functionele dyspepsie). Het bleek dat de resultaten van de H. pylori-diagnostiek vaak niet bekend waren bij de huisarts. Tevens was vaak niet bekend of er nadien een H. pylori-eradicatietherapie was gegeven en of deze succesvol was geweest.

Bij 230 van de 922 patiënten (25) was geen aanvullend onderzoek uitgevoerd, ook geen H. pylori-diagnostiek (groep B). De werkhypothesen die tot prescriptie van de medicatie hebben geleid, staan vermeld in tabel 2. Aspecifieke maagklachten vormden met 63 verreweg de meest voorkomende indicatie binnen groep B.

beschouwing

Uit ons onderzoek blijkt dat gemiddeld 2 van de patiënten in de onderzochte huisartsenpraktijken langer dan 12 weken maagzuurremmende medicatie kreeg voorgeschreven, van wie de helft langer dan 6 maanden. Bij 75 van de onderzoekspopulatie was aanvullende diagnostiek verricht; bij 25 was dat nooit gedaan. Bij een deel van deze patiënten was het gebruik van maagmiddelen profylactisch vanwege NSAID- of prednisongebruik of weigerde de patiënt een gastroscopie. Opvallend is dat bijna eenkwart van de patiënten meer dan een jaar de medicatie gebruikte en dat bij een niet onaanzienlijk deel de prescriptie was gecontinueerd op basis van diagnostiek die jaren geleden was uitgevoerd. Volgens de in de onderzoeksperiode geldende richtlijnen gebruikte het grootste deel van de patiënten een onderhoudsmedicatie op terechte gronden, namelijk voor recidiverende ulcera, ulcusklachten, refluxoesofagitis of refluxklachten. H. pylori-diagnostiek werd in de onderzoeksperiode in een minderheid van de gevallen uitgevoerd.

Een nadeel van ons onderzoek is dat het retrospectief is met gegevens die deels werden verkregen uit dossieronderzoek. De identificatie van patiënten die langdurig maagmedicatie gebruiken door middel van apothekerslijsten is een betrouwbare methode gezien het solide registratiesysteem van de apothekers. Het retrospectieve dossieronderzoek om de medische achtergrond na te trekken heeft nadelen, zoals verschil in de volledigheid waarmee huisartsen bepaalde diagnosen en specialisteninformatie registreren. Aangezien wij over elke patiënt met de huisarts nog mondeling overleg hebben gevoerd, waarbij de gegevens uit de apothekerslijsten, het dossier en de specialistenbrieven werden doorgesproken, was de datavergaring in ons dossieronderzoek compleet en betrouwbaar.

Volgens de in 1996 herziene NHG-standaard ‘Maagklachten’ behoren patiënten die thans of in de voorgeschiedenis een ulcus hebben met H. pylori-eradicatietherapie behandeld te worden.5 Langdurige behandeling met maagzuurremmende medicatie zou na H. pylori-eradicatie niet meer nodig zijn, aangezien een ulcusrecidief niet meer optreedt. 6 De rol van H. pylori bij oesofagitis en refluxziekte is nog omstreden.7 Na succesvolle eradicatie is er door afwezige bufferwerking van urease geproduceerd door H. pylori meer zuur in de maag met dientengevolge mogelijk een toename van de ernst van refluxoesofagitis. 8 Onderzoeken naar H. pylori-eradicatie bij patiënten met functionele dyspepsie geven geen eenduidige conclusie ten aanzien van het effect van eradicatie op de klachten.9 10 Bij de huisarts ligt de taak om patiënten met een aangetoond ulcus in het verleden of heden te identificeren en de H. pylori te eradiceren. Deze kan patiënten met een ulcusverleden goed opsporen met behulp van informatie afkomstig van de apothekers of door in het eigen computerbestand de langdurige gebruikers te traceren en vervolgens statusonderzoek te doen. Op deze wijze uitgevoerd inventariserend onderzoek laat zien dat vrij veel patiënten langdurig een onderhoudsdosering van maagzuurremmers gebruiken terwijl het de vraag is of dit met de huidige wetenschap nog terecht is. Ongeveer eenderde van de patiënten met onderhoudsbehandeling in dit onderzoek had een ulcusverleden en behoefde H. pylori-diagnostiek en -eradicatie.

Een andere 30 van de patiënten had een refluxziekte, die moeilijk te genezen is. Bij de overige 40 was er sprake van functionele dyspepsie, was er nooit objectiverend onderzoek verricht of was er sprake van profylactisch gebruik van zuurremmers. Bij de eerste groep kan getracht worden de zuurremmende medicatie af te bouwen met behulp van antacida en voorlichting. Een andere therapeutische optie is maagzuurremmende medicatie ‘zo nodig’ voor te schrijven. Patiënten met onderhoudsdosering die nooit objectiverend onderzoek hebben gehad, dienen een gastroscopie aangeboden te krijgen.

Nader onderzoek is nodig naar de beste H. pylori-diagnostiek in de eerste lijn en het effect van eradicatie van H. pylori, voorlichting en afbouwschema's van maagzuurremmende medicatie bij functionele dyspepsie. Tevens zou men patiënten met dyspeptische klachten nader moeten kunnen karakteriseren, zodat diagnostiek en therapie op maat mogelijk worden.

Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de betrokken apothekers, huisartsen en huisartsassistenten.

Literatuur
  1. Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reason for encounter-,episode- and process-orientated standard output from Transition project.Department of general practice/family medicine. Amsterdam: Universiteit vanAmsterdam; 1991.

  2. Numans ME, Wit NJ de, Geerdes RHM, Jager AJ de, Muris JWM,Postema PhJ, et al. NHG-standaard Maagklachten. Huisarts Wet1993;36:375-9.

  3. Omzet top 10 geneesmiddelen 1994. Data en feiten selectie.Den Haag: Stichting Farmaceutische Kengetallen; 1995.

  4. Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van deZiekenfondsraad. In: Kuy A van der, redacteur. Farmacotherapeutisch kompas1995. Amstelveen: Ziekenfondsraad; 1995.

  5. Numans ME, Wit NJ de, Geerdes RHM, Muris JWM, Starmans R,Postema PhJ, et al. NHG-standaard Maagklachten. Huisarts Wet1996;39:565-77.

  6. Hulst RWM van der, Rauws EAJ, Köycü B, KellerJJ, Bruno MJ, Tijssen JG, et al. Prevention of ulcer recurrence aftereradication of Helicobacter pylori: a prospective long-term follow-up study.Gastroenterology 1997;113:1082-6.

  7. Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori ingastro-oesophageal reflux disease: causal agent, independent or protectivefactor? Gut 1997;41:277-80.

  8. Labenz J, Tillenburg B, Peitz U, Idström JP, VerduEF, Stolte M, et al. Helicobacter pylori augments the pH-increasing effect ofomeprazole in patients with duodenal ulcer. Gastroenterology1996;110:725-32.

  9. Talley NJ. A critique of therapeutic trials inHelicobacter pylori-positive functional dyspepsia. Gastroenterology1994;106:1174-83.

  10. Veldhuyzen van Zanten SJO, Cleary C, Talley NJ, PetersonTC, Nyren O, Bradley LA, et al. Drug treatment of functional dyspepsia: asystematic analysis of trial methodology with recommendations for design offuture trials. Am J Gastroenterol 1996;91:660-73.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam.

Afd. Huisartsgeneeskunde: G.J.B.Hurenkamp, dr.H.G.L.M.Grundmeijer en dr.P.J.E.Bindels, huisartsen.

Afdeling Gastro-enterologie: prof.dr.G.N.J.Tytgat, gastro-enteroloog; dr.R.W.M.van der Hulst, internist.

Contact G.J.B.Hurenkamp

Gerelateerde artikelen

Reacties