Chirurgische behandeling van vulvacarcinoom in een vroeg stadium en de complicaties van de ingreep

Het vulvacarcinoom is een zeldzame ziekte en betreft 3-5 van de gynaecologische maligniteiten.1 In Nederland wordt per jaar bij ongeveer 230 nieuwe patiënten een vulvacarcinoom vastgesteld en deze incidentie is door de jaren heen stabiel (1-2 per 100.000 vrouwen per jaar).2 Doordat het vulvacarcinoom vooral op oudere leeftijd voorkomt en door de toenemende vergrijzing valt een toename in incidentie te verwachten (figuur 1).

De klachten waarmee patiënten zich presenteren, zijn aspecifiek: pijn, jeuk, mictieproblemen, bloedverlies of een waargenomen zwelling.1 3 4 De diagnose is meestal ‘planocellulair carcinoom’ en wordt gesteld door onderzoek van een stansbiopt of een incisiebiopt (figuur 2). Alleen in geval van twijfel kan een excisiebiopsie worden overwogen.

Het metastaseringspatroon van het planocellulaire vulvacarcinoom is vooral lymfogeen naar de liesklieren en pas in tweede instantie naar de bekkenklieren.5 Figuur 3a laat de lymfedrainage van de vulva zien. De stadiëring die in eerste instantie plaatsvond op basis van klinische gegevens is in 1988 veranderd in een chirurgisch-pathologische stadiëring (tabel 1).6

Van de patiënten presenteert 70 zich met een vulvacarcinoom in een vroeg stadium, gedefinieerd als T1 (B 2 cm diameter) of T2 (> 2 cm) met een invasiediepte > 1 mm, maar zonder bij palpatie verdachte klieren in de liezen; daarbij is de prognose veelal goed. De belangrijkste prognostische factor is de aan- of afwezigheid van lieskliermetastasen. Terwijl de 5-jaarsoverleving voor patiënten zonder lieskliermetastasen 90 is, is die 50 voor patiënten met lieskliermetastasen.1

Gezien de lage incidentie van het vulvacarcinoom en de specifieke behandeling dienen patiënten verwezen te worden naar een 3e-lijnscentrum.

In dit artikel geven wij een overzicht van de behandeling van het planocellulaire vulvacarcinoom in een vroeg stadium en van de complicaties daarvan.

behandeling van vulvacarcinoom

Nadat gebleken was dat de prognose bij patiënten met een vulvacarcinoom slecht was indien alleen de primaire tumor verwijderd werd, was vanaf het begin van de vorige eeuw tot de jaren negentig de radicale vulvectomie met dubbelzijdige liesklierdissectie ‘en bloc’ de standaardbehandeling (zie figuur 3b).7 8 De wonden werden primair gesloten met tijdelijke drainage van het lymfevocht via vacuümdrains. Als gevolg van deze ingreep kreeg echter 85 van de patiënten postoperatieve complicaties, zoals wondgenezingsproblemen, lymfoceles (ophoping van lymfevocht) (figuur 4a), infecties en lymfoedeem van de onderste extremiteiten (zie figuur 4b);3 ook langdurige opname werd zo noodzakelijk. Tevens had de radicale vulvectomie veel psychoseksuele gevolgen.9 10

De ernstige complicaties van de behandeling, in combinatie met het gegeven dat slechts 20-30 van de patiënten zonder palpabele klieren in de liezen metastasen heeft, hebben ertoe geleid dat men de afgelopen decennia een aantal modificaties in de behandeling heeft geïntroduceerd, met als doel de complicaties te verminderen zonder concessies te doen aan de veelal goede prognose.1 5

Ruime excisie

Het is gebleken dat een ruime lokale excisie bij T1-tumoren mogelijk een stijging geeft in het aantal lokale recidieven dan wel de-novovulvacarcinomen in vergelijking met de radicale vulvectomie;1 11 deze stijging leidt echter niet tot een verschil in overleving. Bij T2-tumoren is hierover minder bekend.12 13 Het is van belang bij de lokale excisie ruime marges (2 cm) aan te houden, omdat microscopische marges 11 14 Daarnaast spelen ook tumorkenmerken zoals grootte, groeiwijze en invasiediepte een rol bij de recidiefkans.15-17

Liesklierdissectie

Het nut van de electieve liesklierdissectie is nooit bewezen in een gerandomiseerde studie, maar een recidief in een niet-geopereerde lies is meestal fataal.18-20 De gedachte is derhalve dat patiënten met lieskliermetastasen voordeel hebben van de electieve liesklierdissectie, doordat enerzijds mogelijke metastasen worden verwijderd en anderzijds de indicatie voor postoperatieve radiotherapie kan worden gesteld door stadiëringsonderzoek van de klieren: radiotherapie is geïndiceerd bij meer dan 1 intranodale metastase of bij extranodale groei.

In de loop der tijd is een aantal modificaties aangebracht in de benadering van de lies om de complicaties te verminderen:

- geen liesklierdissectie bij een invasiediepte B 1 mm, gezien het zeer kleine risico (

- enkelzijdige liesklierdissectie (zie figuur 3c) indien de tumor lateraal gelegen is (gedefinieerd als een tumor waarvan de mediale rand > 1 cm van de mediaanlijn gelegen is);21 de lymfedrainage is dan alleen ipsilateraal en de kans op een contralaterale metastase wordt zeer klein geacht;21-23

- gescheiden incisies, tenzij er verdachte liesklieren zijn bij palpatie (zie figuur 3d); bij gescheiden incisies zijn de afzonderlijke wonden minder groot en blijft een ‘brug’ van huid en subcutis staan, hetgeen de genezing bevordert.

Postoperatief worden vacuümdrains ingebracht in de lieswonden, waarbij er geen consensus is over de duur van de drainage.

Het vervangen van de en-bloctechniek door dissectie met gescheiden incisies is ingevoerd zonder gerandomiseerd onderzoek. Huidbrugrecidieven, dat wil zeggen recidieven tussen vulva en het liesklierdissectiepreparaat, worden vooral beschreven bij patiënten met lieskliermetastasen24 – bij hen is er stasis van lymfevloed en een mogelijk achterblijven van metastaserende tumorcellen – maar ook bij patiënten met tumornegatieve liesklieren worden huidbrugrecidieven gevonden.25-28 In een recente retrospectieve studie werd geen overlevingsverschil gevonden tussen de groep patiënten die behandeld was met gescheiden incisies en een historische controlegroep na de en-blocbenadering. Wel kregen respectievelijk 6,3 en 1,3 van de patiënten een regionaal recidief: een significant verschil.11 In een Cochrane-review werd op basis van samenvoeging van een aantal onderzochte patiëntengroepen geconcludeerd dat de frequentie van een huidbrugrecidief 29 Bij verdachte liesklieren dient de huidbrug wel meeverwijderd te worden.1 11

Schildwachtklieringreep

De schildwachtklierprocedure wordt in studieverband uitgevoerd bij patiënten met een vroegstadiumvulvacarcinoom. Omdat 70-80 van deze patiënten geen lieskliermetastasen heeft, betekent een liesklierdissectie bij hen waarschijnlijk overbehandeling. De schildwachtkliermethode werd bijna 30 jaar geleden voor het eerst beschreven bij het peniscarcinoom30 en maakt inmiddels deel uit van de behandeling van het melanoom en het mammacarcinoom, overigens vaak in studieverband.31 32 Deze diagnostische methode blijkt ook zeer goed uitvoerbaar te zijn bij het vulvacarcinoom; verschillende studies laten zien dat de histopathologische bevindingen in de schildwachtklier zeer representatief zijn voor de tumorstatus van de overige liesklieren.33 De veiligheid van deze methode, met als ultieme consequentie het achterwege laten van de complete liesklierdissectie in geval van een tumornegatieve schildwachtklier, dient nog te worden bewezen in een gerandomiseerde studie, die in voorbereiding is binnen Europa.

Samenvattend is een ruime lokale excisie met een enkel- of dubbelzijdige liesklierdissectie via gescheiden incisies momenteel de standaardbehandeling voor patiënten met een planocellulair vulvacarcinoom in een vroeg ziektestadium en met een invasiediepte van > 1 mm.

De schildwachtkliermethode wordt alleen in studieverband uitgevoerd. In geval van meer dan 1 intranodale metastase dan wel een metastase met extranodale groei wordt, zoals gezegd, postoperatieve radiotherapie geadviseerd. Indien er verdachte liesklieren bij palpatie zijn, wordt de en-blocbenadering geadviseerd, gezien het risico op een regionaal recidief.

nadelige gevolgen van diagnose en behandeling bij patiënten met een vulvacarcinoom

Psychoseksuele gevolgen

Tal van reacties zijn voorstelbaar na de diagnose en de behandeling van een vulvacarcinoom. Verstoring van het eigen lichaamsbeeld, depressie, angst, verlies van vertrouwen en seksuele problemen komen voor.34 In de literatuur zijn hierover beperkte data beschikbaar. Andersen en Hacker waren de eersten die patiënten na een operatie voor een vulvacarcinoom interviewden over psychische, sociale en seksuele aanpassing:10 het seksueel functioneren en het eigen lichaamsbeeld blijken duidelijk verstoord te zijn, ook als coïtus wél mogelijk is. Uit een 2 jaar durende longitudinale studie, vóór en na de behandeling, bij 10 vulvacarcinoompatiënten en hun partners bleek dat psychologische en sociale factoren crucialer zijn voor het seksuele herstel dan de fysieke variabelen.35 Hoewel specifiek onderzoek naar de rol van de leeftijd ontbreekt, speelt deze naar alle waarschijnlijkheid een belangrijke rol bij de mate van verstoring van de psychoseksuele beleving na de behandeling van een vulvacarcinoom.

Lokale chirurgische complicaties

Na een ruime lokale excisie kan er wonddehiscentie optreden, ook al lukt het meestal goed om een wond spanningsloos te sluiten. Dehiscentiepercentages van 10-20 worden gemeld in retrospectieve studies.36 37 Indien het distale deel van de urethra bij de operatie verwijderd is, kan dit leiden tot sproeien bij de mictie of tot urethrastenose. Incontinentie voor urine treedt alleen op bij het verwijderen van meer dan 2 cm van de distale urethra.

Operatie van een vulvacarcinoom op het perineum geeft incidenteel defecatieprobemen door oedeemvorming, vaak alleen in de postoperatieve fase. Indien het perineum erg kort is en na de excisie niet makkelijk opgebouwd kan worden, is er een verhoogde kans op een symptomatische rectocele. Een hoog opgebouwd perineum kan anderzijds weer leiden tot coïtusproblemen, hetgeen opgelost kan worden door een introïtusplastiek.34

Regionale chirurgische complicaties

Tabel 2 geeft een overzicht van de belangrijkste publicaties van de afgelopen 12 jaar over de complicaties van de behandeling van het vulvacarcinoom.36-44 Een recente Nederlandse studie bevestigt de hoge frequentie van complicaties van de liesklierdissectie.36 Vermeld dient te worden dat de definities van de verschillende complicaties uiteenlopen en dat vrijwel alle studies retrospectief zijn. Duidelijk is wel dat deze complicaties ook bij de techniek van gescheiden incisies nog steeds actueel en indrukwekkend zijn, met veelvuldig vóórkomen van wonddehiscentie (17-38 van de gevallen), lymfocele (12-40), cellulitis (22-57) en lymfoedeem (13-53).

Er zijn diverse methoden gebruikt in een poging de complicaties van de liesklierdissectie te verminderen, zoals het langdurig in situ laten van vacuümdrains in de lies,36 41 42 een sartoriusplastiek (losmaken van de M. sartorius en deze over de grote vaten leggen)40 43 44 en immobilisatie van de patiënt de eerste dagen na de operatie, echter zonder duidelijke verbetering. Ook het perioperatief geven van antibiotica blijkt de complicaties van de liesklierdissectie niet te verminderen.45 Ondanks het dragen van steunkousen treedt lymfoedeem bij 13-53 van de patiënten op, hetgeen de kwaliteit van leven negatief beïnvloedt.36 37 40-44 46 Het laten staan van de V. saphena magna bij de liesklierdissectie leidt tot wisselende resultaten ten aanzien van de reductie van lymfoedeem.3 40 41 43 De literatuur is hierover niet eenduidig.

conclusie

De standaardbehandeling van patiënten met een vroeg stadium van vulvacarcinoom is een ruime lokale excisie en enkel- of dubbelzijdige liesklierdissectie via gescheiden incisies. Ondanks modificaties van de behandeling komen complicaties veelvuldig voor. Wellicht zal de schildwachtklierprocedure, die nu in studieverband wordt uitgevoerd, in de toekomst leiden tot een beperkter indicatiegebied voor de liesklierdissectie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.