Cesar-therapie tijdelijk effectiever dan standaardbehandeling door de huisarts bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten; gerandomiseerd, gecontroleerd en geblindeerd onderzoek met 1 jaar follow-up
Open

Onderzoek
24-11-2000
V.H. Hildebrandt, K.I. Proper, R. van den Berg, M. Douwes, S.G. van den Heuvel en S. van Buuren

Doel.

Het vaststellen van korte- en langetermijneffecten van Cesar-therapie op zelfgerapporteerd herstel en op houdingsverandering bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten.

Opzet.

Prospectief gerandomiseerd gecontroleerd en geblindeerd onderzoek.

Methode.

Patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten werden, nadat ‘informed consent’ was verkregen, ‘at random’ verdeeld over een groep die gedurende circa 3 maanden Cesar-therapie kreeg (n = 112) en een controlegroep die de standaardbehandeling van de eigen huisarts kreeg (n = 110). Uitkomstmaten waren zelfgerapporteerd herstel en houdingsverandering (thoracale en lumbale wervelkolom, bekken). Zelfgerapporteerd herstel werd gemeten met behulp van een gedichotomiseerde 7-puntsschaal (vragenlijst). De houding werd kwalitatief gemeten door een panel van 11 Cesar-therapeuten (geblindeerd) en kwantitatief door een opto-elektronisch meetsysteem (Vicon). Metingen vonden plaats voor randomisatie en 3, 6 en 12 maanden erna.

Resultaten.

Patiënten die met Cesar-therapie behandeld waren, gaven 3 maanden na randomisatie significant vaker aan dat hun rugklachten verbeterd waren (80) dan de controlegroep (47). In beide groepen werden geringe houdingsverbeteringen gevonden. Het oordeel van het Cesar-panel verschilde significant voor beide groepen wat betreft de wervelkolom, ten gunste van de Cesar-therapie. De verschillen tussen de Cesar- en de huisartsgroep waren 6 maanden na randomisatie nog aanwezig, maar waren 12 maanden na randomisatie niet meer aantoonbaar.

Conclusie.

Cesar-therapie was significant effectiever dan standaardbehandeling bij patiënten met chronische lage rugklachten op een termijn van 6 maanden na randomisatie.

Inleiding

Rugklachten vormen de belangrijkste subgroep binnen de diagnosecategorie ‘aandoeningen van het bewegingsapparaat’ en zijn in Nederland op jaarbasis verantwoordelijk voor bijna 3 miljard gulden aan directe kosten van gezondheidszorg.1 Hoewel het overgrote deel van de rugklachten binnen enkele weken vanzelf weer verdwijnt, wordt een klein deel chronisch.2 Deze chronische rugklachten nemen het grootste deel van de (medische en sociale) kosten binnen de rugklachten voor hun rekening3 en vereisen een actieve aanpak. Een veelheid van behandelingen wordt in de literatuur beschreven, en ondanks het grote aantal beschikbare evaluatie-onderzoeken bestaat er geen consensus over het therapiebeleid bij chronische aspecifieke rugklachten.2 4 5

In de standaard ‘Lage rugpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt bij chronische rugklachten de mogelijkheid opengelaten ‘eventueel’ te verwijzen voor oefentherapie.6 Opgemerkt wordt dat van oefentherapie de effectiviteit niet bewezen is en dat ‘er in het algemeen geen verband bestaat tussen lage rugpijn en standsafwijking van de wervelkolom of bekken’.7

Cesar-oefentherapie, die het onderwerp vormt van het hier beschreven onderzoek, gaat juist wel uit van een verband tussen klachten en houdings- en bewegingsafwijkingen. Met de behandeling wordt beoogd een motorisch leerproces in gang te zetten dat tot doel heeft houdings- en bewegingsafwijkingen door training te corrigeren en daardoor klachten te verminderen.8 Empirisch onderzoek dat deze relatie kan onderbouwen, ontbreekt. In dit artikel beschrijven wij een onderzoek dat de vragen moest beantwoorden of (a) Cesar-therapie leidt tot een sneller herstel dan de standaardbehandeling door de huisarts, (b) Cesar-therapie een houdingsverandering bewerkstelligt in de door Cesar gewenste richting en (c) er een relatie aantoonbaar is tussen zelfgerapporteerd herstel en houdingsverandering.9

patiënten en methode

Rekrutering van de patiënten.

In het voorjaar van 1996 screenden 29 huisartsen in de directe omgeving van Leiden en Den Haag hun patiëntenbestand op patiënten die zich in de voorafgaande 12 maanden hadden gemeld met aspecifieke lage rugklachten. De betrokken patiënten kregen schriftelijke informatie over het onderzoek en werden per brief gevraagd of zij aan het onderzoek wilden deelnemen. In de figuur is het aantal benaderde, gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde patiënten (met reden) weergegeven. Met de meegestuurde antwoordkaart werden tegelijkertijd prognostisch relevante (eerdere fysiotherapie, frequentie van rugklachten, verwachting aangaande de zin van de therapie) en demografische kenmerken (leeftijd, geslacht en opleiding) verzameld. Patiënten die toestemming gaven (n = 394), werden door de huisarts (nogmaals) beoordeeld op geschiktheid voor het onderzoek aan de hand van nadere in- en exclusiecriteria. Wanneer daaraan voldaan werd, werd het ‘informed consent’-formulier ingevuld en werden patiënten opgeroepen voor de uitgangsmeting. De medisch-ethische commissie van TNO gaf toestemming voor het onderzoek.

In- en exclusiecriteria.

Inclusiecriteria waren (a) een leeftijd van 18-55 jaar en (b) aspecifieke chronische lage rugklachten (gedefinieerd als pijn gelokaliseerd onder de scapulae en boven de bilplooien), zonder aanwijsbare specifieke oorzaak, die langer dan 12 weken bestonden dan wel 4 of meer keren in de afgelopen 12 maanden recidiveerden (volgens opgave van de betrokken patiënt). Exclusiecriteria waren (a) het eerder volgens Cesar- of Mensendieck-oefentherapie zijn behandeld (eerdere fysiotherapie was wel toegestaan), (b) andere somatische of psychische problemen dan wel medicijngebruik van dusdanige aard dat verwacht kon worden dat de betrokken patiënt de behandeling niet zou kunnen doorlopen of een invloed daarvan op het houdings- en bewegingsgedrag plausibel werd geacht (zoals beoordeeld door de huisarts), (c) de in het Nederlands gestelde vragenlijsten niet kunnen begrijpen, (d) een noodzaak van een gelijktijdige andere behandelingsvorm gericht op de lage rugklachten en (e) een door de Cesar-therapeut waargenomen houdingsasymmetrie (zoals een bekkenscheefstand > 0,5 cm) die het succes van de behandeling zou kunnen beïnvloeden.

Randomisatie.

Direct na de uitgangsmeting deelde een onderzoeksassistent de patiënten ‘at random’ in voor Cesar-therapie of een standaardbehandeling door de huisarts (controle-interventie). Dit gebeurde met behulp van een stapel willekeurig geschudde, onbeschreven en dichtgeplakte enveloppen met daarin de groepstoewijzing. Beide behandelingsvormen werden als gelijkwaardig aan de patiënt gepresenteerd. Niemand anders dan de onderzoeksassistent was op de hoogte van de randomisatiesleutel.

Interventies.

De Cesar-therapie bestond uit maximaal 18 sessies van 35 min, waarbij gestreefd werd naar 2 sessies per week, en zou zodoende circa 3 maanden in beslag nemen. Deze therapie vond plaats bij de Cesar-therapeut naar wie de betrokken huisarts normaliter zou verwijzen.

De patiënten in de huisartsgroep werden door de eigen huisarts behandeld conform de begin 1996 uitgekomen NHG-standaard ‘Lage rugklachten’. Wegens dit onderzoek werd in deze groep geen verwijzing naar een Cesar- of Mensendieck-therapeut toegestaan. Evenmin mocht de huisarts een motorisch leerproces omtrent een ‘goede’ houding helpen tot stand te brengen.

In beide groepen werden geen co-interventies toegestaan (fysiotherapie in de huisartsgroep uitgezonderd), tenzij daarvoor harde medische indicaties bestonden, te beoordelen door de betrokken huisarts.

Uitkomstmaten.

De patiënten werden opnieuw beoordeeld 3 maanden na randomisatie (tijdstip t1), 6 maanden na randomisatie (t2) en 12 maanden na randomisatie (t3). Uitkomstmaten betroffen zelfgerapporteerd herstel en houdingsverandering. Zelfgerapporteerd herstel werd gemeten met behulp van een 7-puntsschaal (‘klachten geheel verdwenen’ (score: 1), ‘veel verbeterd’ (2), ‘weinig verbeterd’ (3), ‘geen verandering’ (4), ‘weinig verslechterd’ (5), ‘veel verslechterd’ (6), ‘slechter dan ooit’ (7)). Deze was opgenomen in een naar het huisadres gestuurde vragenlijst die patiënten voor randomisatie invulden.

De lichaamshouding (thoracale en lumbale wervelkolom, bekken) werd beoordeeld door een panel van 11 Cesar-therapeuten volgens een strikt protocol. Ieder lid van het panel beoordeelde afzonderlijk (zonder onderlinge consultatie) de staande houding op een 7-puntsschaal en scoorde of de houding conform de Cesar-norm was dan wel daarvan afweek (3 gradaties van afwijking in 2 richtingen). Dit beoordelingsformulier betrof een iets aangepaste versie van een door de Vereniging Bewegingsleer Cesar ontwikkelde 7-puntsschaal. De beoordelingsprocedure was dusdanig gestandaardiseerd dat de intra- en interbeoordelaarsvariabiliteit acceptabel was (Cronbach-? als maat voor de betrouwbaarheid van de gemiddelde panelscore was > 0,80 en de volledige overeenstemming > 0,60). Daarnaast werd de houding kwantitatief gemeten met behulp van een opto-elektronisch Vicon-systeem. Hiertoe kreeg de patiënt markers op het lichaam geplakt waarvan de positie door tenminste 2 camera's geregistreerd werd. Op basis daarvan berekende de Vicon-software de vooraf gedefinieerde houdingsparameters (thoracale en lumbale wervelkolom, bekken) in hoekgraden.

Blindering.

De panelleden waren geblindeerd voor de groepstoewijzing van de patiënten en voor de meetmomenten aangezien de voor- en nametingen in willekeurige volgorde naast elkaar op het scherm weergegeven waren. De personen die de Vicon-metingen verrichtten, waren eveneens geblindeerd voor de groepstoewijzing daar de patiënten voor deze meting geïnstrueerd werden het type behandeling niet kenbaar te maken.

Statistische analyse.

Twee steekproefberekeningen werden gemaakt, één voor het vragenlijstonderzoek en één voor de houdingsmetingen. Voor het vragenlijstonderzoek werd uitgegaan van een statistische toets op het verschil in proporties van 2 onafhankelijke steekproeven. Voor een 2-zijdige toets bij een onbetrouwbaarheidsdrempel (?) van 0,05 en een onderscheidingsvermogen (‘power’) van 0,80 bij een effectgrootte van 20 procentpunten zijn 90 à 100 personen per groep vereist.10 Met het oog op de te verwachten uitval kozen wij daarom voor n = 125.

De steekproefberekening van de houdingsmetingen was gebaseerd op het gebruik van een t-toets voor gepaarde waarnemingen. De spreiding van de verschilscores over de tijd (t1-t0) werd geschat op basis van een vooronderzoek11 (enkelstand: 4,5-5,3; lendelordose: 4,2-6,1; kyfose: 4,6-5,0). Voor effecten in termen van 2,5-3 graden verschil bleek een steekproef van n = 55 voldoende power op te leveren (> 0,80) bij een ? van 0,05. Op basis van deze uitgangspunten waren voor het invullen van de vragenlijst per groep 100 respondenten gewenst en voor de bepaling van een houdingsverandering 55 respondenten per groep.

Bij de 7-puntsschaal voor de bepaling van zelfgerapporteerd herstel werd een dichotomie aangebracht tussen patiënten die bij de follow-upmetingen ‘geheel herstel’, ‘veel verbetering’ of ‘weinig verbetering’ aangaven ten opzichte van de situatie bij aanvang van de behandeling (‘wel effect’) en patiënten die geen verandering of juist een verslechtering aangaven (‘geen effect’). Met behulp van een ?2-toets werd het verschil tussen beide groepen in percentage patiënten dat aangaf hersteld te zijn, geanalyseerd.

De afzonderlijke beoordelingen op de 7-puntsschaal van het Cesar-panel werden gemiddeld, waarna de absolute afwijking ten opzichte van de Cesar-norm berekend werd. Hierdoor ontstond een 4-puntsschaal, waarbij 0 de norm was en 3 de extreemste afwijking van de norm. Statistische analyse van de houdingsgegevens (Cesar-panel en Vicon-metingen) geschiedde met multipele variantieanalyse met herhaalde waarnemingen, waarbij het verschil tussen beide groepen bij de follow-upmetingen ten opzichte van de aanvang van de behandeling werd geanalyseerd.

De relatie tussen zelfgerapporteerd herstel en houdingsverandering werd getoetst met logistische regressie waarbij zelfgerapporteerd herstel als afhankelijke variabele en, naast de houdingsverandering, groep (Cesar-groep/huisartsgroep), leeftijd en geslacht als onafhankelijke variabelen werden opgenomen. Bij de analysen van de houdingsveranderingen en de relatie tussen herstel en houdingsgegevens werden statistische onzekerheden uitgedrukt in zowel p-waarden als betrouwbaarheidsintervallen.

In alle analysen werd het ‘intention-to-treat’-principe gevolgd, dat wil zeggen dat alle patiënten in de analyse werden betrokken, ongeacht of zij de behandeling hadden afgemaakt. Daarnaast werd ook een zogenaamde ‘per-protocol’-analyse uitgevoerd om de invloed te bepalen van mogelijke bias door uitval of het niet voldoen aan het onderzoeksprotocol (bijvoorbeeld het volgen van alternatieve therapie).

resultaten

Respons.

De figuur geeft het aantal gerandomiseerde en uitgevallen patiënten weer. Er werden 222 patiënten gerandomiseerd verdeeld over de Cesar-groep (n = 112) en de huisartsgroep (n = 110). Van dezen werden bij 138, naast het invullen van de vragenlijst, metingen verricht met het Vicon-systeem. Na de randomisatie vielen 36 patiënten uit. De belangrijkste oorzaken waren geen tijd of geen zin (n = 10), het niet willen betalen van de eigen bijdrage voor de behandeling in de Cesar-groep (n = 6), ontevredenheid over de behandeling (n = 5) en privé-problemen (n = 3). Bij de 2e follow-upmeting (t2) vielen nog eens 31 patiënten uit (16 in Cesar-groep, 15 in huisartsgroep), en bij de 3e (t3) 18 (6 in Cesar-groep, 12 in huisartsgroep). Het totale aantal patiënten dat uit de follow-up verdween, kwam daarmee op respectievelijk 36 en 40.

De 2 onderzoeksgroepen waren in het algemeen goed vergelijkbaar op demografische en prognostische factoren (tabel 1). Patiënten die wel een antwoordkaart hadden teruggestuurd, maar niet aan het onderzoek mee wilden doen (n = 139), bleken relatief vaak eenmalige of kortdurende klachten te hebben gehad. Patiënten die niet voldeden aan de inclusiecriteria of wel voldeden aan de exclusiecriteria (n = 172) bleken in grote mate vergelijkbaar te zijn met de overige patiënten.

Behandeltrouw.

Het gemiddelde aantal behandelingen in de Cesar-groep bedroeg 13 en nam gemiddeld 14 weken (uitersten: 2-33) in beslag. De huisartsgroep was gedurende deze zelfde periode gemiddeld 1 keer bij de huisarts geweest; 20 van hen was naar de fysiotherapeut verwezen en had daar gemiddeld 9 behandelingen fysiotherapie gehad. De meerderheid (66) was echter nooit bij de huisarts geweest voor een behandeling. Van de Cesar-groep had 10 en van de huisartsgroep 15 volgens eigen opgave (in tegenstelling tot wat het protocol voorschreef) gedurende de eerste 3 maanden follow-up toch nog een andere, additionele behandeling (co-interventie) gehad; in de eerste 6 maanden na randomisatie gold dit voor respectievelijk 15 en 24, en 12 maanden na randomisatie voor respectievelijk 18 en 24. Van de patiënten die oefeningen voorgeschreven hadden gekregen (97 bij Cesar-therapeut en 45 bij huisarts), voerde respectievelijk 95 en 92 de oefeningen ook daadwerkelijk uit. Een halfjaar na randomisatie voerde respectievelijk 74 en 82 deze oefeningen nog steeds uit en 12 maanden na randomisatie was dit respectievelijk 61 en 90.

Klinische resultaten.

Tabel 2 geeft het zelfgerapporteerd herstel weer op de 3 nametingen ten opzichte van de voormeting. Drie maanden na randomisatie was bij 80 van de patiënten in de Cesar-groep verbetering opgetreden, tegenover 47 in de huisartsgroep. Een halfjaar na randomisatie was nog steeds een verschil aanwezig tussen beide groepen (p < 0,001) in het voordeel van de Cesar-therapie. Na 12 maanden was er geen verschil meer.

Tabel 3 presenteert de verschillen tussen voor- en nameting in afwijking van de Cesar-norm (beoordeeld door het Cesar-panel) en in graden van hoeken (Vicon-meting) waarbij verschillen tussen de 2 groepen werden getoetst. De stand van de wervelkolom was bij de Cesar-groep 3 maanden na randomisatie significant verbeterd ten opzichte van de huisartsgroep. Dit verschil was bij de 2e follow-upmeting nog aanwezig, maar was 12 maanden na randomisatie verdwenen. Met de Vicon-uitslagen werden er geen significante verschillen in houdingsverandering tussen beide groepen gevonden.

Tabel 4 geeft de relatie tussen houdingsverandering en zelfgerapporteerd herstel weer. Er was een verband tussen zelfgerapporteerd herstel en de houdingsverandering zoals gemeten met het Vicon-systeem (significant verband voor het thoracale gebied). Het oordeel van het Cesar-panel liet geen samenhang met het zelfgerapporteerd herstel zien.

Per-protocolanalyse.

De per-protocolanalyse, waarin dezelfde analysen nogmaals werden uitgevoerd op de groep waarbij het protocol geheel was nageleefd, leverde geen wezenlijk andere resultaten op dan hiervoor gepresenteerd voor de intention-to-treatanalyse.

Aanvullende analysen toonden aan dat de verwachting over de zin van therapie bij aanvang van de behandeling een sterk voorspellende factor voor het resultaat van de behandeling was. Ook co-interventies beïnvloedden het resultaat: bij de Cesar-patiënten leidden die tot een verzwakking van het effect, bij de huisartspatiënten tot een versterking ervan, afgemeten aan de zelfrapportage, het paneloordeel over de houdingsverandering en de Vicon-uitslagen. Eerdere fysiotherapie had echter geen prognostische waarde, evenmin als de overige factoren.

beschouwing

Gezien de wijze van rekrutering van patiënten en de verkregen respons kan dit onderzoek van toepassing worden geacht op de groep patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten die daarvoor hulp zoekt in de eerste lijn, waarbij de aard van de klachten dusdanig is dat verwijzing naar specialistische echelons niet geïndiceerd is. In dit onderzoek deden zich geen belangrijke selectieprocessen bij instroom voor. De uitval na randomisatie waarbij patiënten met ernstiger klachten vaker afhaakten, bleek gelijk verdeeld over beide onderzoeksgroepen, waardoor op dat punt geen vertekening kan optreden in de resultaten. Opgemerkt zij verder dat in beide groepen ongeveer de helft van de patiënten in een periode van 12 maanden voor de start van de interventie fysiotherapie had gehad. Wanneer wij ervan uitgaan dat oefenen een onderdeel kan vormen van de fysiotherapeutische behandeling, had hiervan een nivellerend effect kunnen uitgaan, maar de aanvullende analyse gaf hiervoor geen aanwijzingen.

De relatief grote mate van zelfgerapporteerd herstel bij de Cesar-patiënten komt overeen met de resultaten van eerder onderzoek onder patiënten die naar de Cesar-therapeut zijn verwezen.12 13 Het verschil tussen beide groepen in beoordeling van de mate van herstel was tot 6 maanden na randomisatie groot. Hierbij kan meespelen dat de patiënten in de huisartsgroep gemiddeld slechts weinig behandelingen kregen en de eerste follow-upmeting in het algemeen niet direct na afloop van een consult plaatsvond. Verwacht mag worden dat de kans op vermindering van klachten het grootst is direct na het einde van een behandelingscyclus. Dit was wel het geval bij de Cesar-patiënten, waardoor hun uitslagen bij de eerste follow-upmeting gunstig werden beïnvloed.

Daar de houdingsafwijkingen bij de nulmeting gering waren, konden de te verwachten veranderingen als gevolg van de therapie bij voorbaat niet erg groot zijn. Desondanks zag het (geblindeerde) Cesar-panel tot en met 6 maanden na randomisatie significante verbeteringen op de wervelkolom, hetgeen een sterke aanwijzing is dat de therapie inderdaad tot specifieke en beoogde houdingsverbeteringen had geleid. Evenals het eerste hoofdeffect, waren de waargenomen veranderingen niet duurzaam: 12 maanden na randomisatie was het verschil tussen beide groepen verdwenen. Geconstateerd moet worden dat de met het Vicon-systeem waargenomen afwijkingen veel geringer waren dan op grond van het vooronderzoek verwacht mocht worden en dat er zodoende statistisch bezien een powerprobleem was ontstaan. Desondanks bleken de geringe houdingsveranderingen zoals met het Vicon-systeem gemeten, wat betreft de rug in dezelfde richting te wijzen als de constateringen van het panel, en bovendien bleken deze veranderingen samenhang te vertonen met het zelfgerapporteerd herstel. Dit is belangrijk omdat het daarmee minder waarschijnlijk is dat Cesar-therapie uitsluitend een placebo-effect had, ontstaan door de intensieve en persoonlijke behandeling. Dit was immers - behoudens de inhoud van de interventie - een belangrijk verschil met de huisartsgroep. Chavannes stelt dat de extra aandacht die met een behandeling gepaard gaat, soms meer invloed op het beloop van de rugklachten heeft dan de oefeningen zelf (‘patient-attention’-bias).14 Het is echter niet plausibel dat houdingsverbeteringen bewerkstelligd kunnen worden door het geven van alleen extra aandacht.

Tenslotte dient de vraag gesteld te worden of de resultaten van dit onderzoek meer licht werpen op de vraag of Cesar-therapie nu wel of niet ‘werkt’. De voorzichtige conclusie die op basis van dit onderzoek getrokken kan worden, is dat Cesar-therapie op de korte termijn met gemiddeld 13 behandelingen het houdingsgedrag beïnvloedt en leidt tot een relatief grotere mate van zelfgerapporteerd herstel. Tegelijkertijd moet geconstateerd worden dat dit effect na circa 12 maanden is verdwenen. De meest logische verklaring hiervan lijkt de veronderstelling dat het gemiddeld aantal van 13 behandelingen onvoldoende is om eenmaal ingeslopen houdingsgedrag duurzaam te veranderen. Uitbreiding van het aantal initiële behandelingen lijkt niet de oplossing aangezien het onderzoeksprotocol voorschreef dat de behandeling werd beëindigd wanneer de behandeldoelen waren bereikt. Wel heeft de Cesar-therapeut tijdens het onderzoek diverse malen erop gewezen dat herhalingsconsulten wenselijk waren om het behoud van de gedragsverandering te bewerkstelligen. Aangezien dat (nog) geen gangbare praktijk is, werd in het onderzoeksvoorstel afgezien van herhalingsconsulten in de follow-upperiode. Niettemin lijkt hier een plausibele verklaring te liggen voor het uitdoven van de initieel waargenomen effecten. Dit roept wel de vraag op hoeveel herhalingsconsulten gedurende hoeveel maanden nodig zouden zijn om het nieuwe houdingsgedrag te doen beklijven. Rekening houdend met de mogelijke afhankelijkheid bij een teveel aan consulten en met de kosten die gepaard gaan met de therapie bevelen wij aan in een vervolgonderzoek na te gaan of een gering aantal herhalingsconsulten gedurende een beperkte tijd kan resulteren in het behoud van de hier aangetoonde initiële effecten.

Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de Werkgroep Onderzoek van de Vereniging Bewegingsleer Cesar, het Cesar-panel, de huisartsen, de Cesar-therapeuten en de patiënten en de financiële steun van de Vereniging Bewegingsleer Cesar en het College van Zorgverzekeraars.

Literatuur

  1. Tulder M van. Diagnostics and treatment of chronic lowback pain in primary care proefschrift. Amsterdam: VrijeUniversiteit; 1996.

  2. Spitzer WO, Leblanc PE, Dupuis M, editors. Quebec TaskForce on spinal disorders. Scientific approach to the assessment andmanagement of activity-related spinal disorders: a monograph for clinicians.Spine 1987;12 Suppl 7:1-59.

  3. Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the incidencesand costs of low back pain. Orthop Clin North Am 1991;22:263-71.

  4. Koes BW. Efficacy of manual therapy and physiotherapy forback and neck complaints proefschrift. Maastricht:Rijksuniversiteit Limburg; 1992.

  5. Lahad A, Malter AD, Berg AO, Deyo RA. The effectiveness offour interventions for the prevention of low back pain. JAMA 1994;272:1286-91.

  6. Faas A, Chavannes AW, Koes BW, Hoogen JMM van den, MensJMA, Smeele LJM, et al. NHG-standaard Lage rugpijn. Huisarts Wet1996;39:18-31.

  7. Laan JR van der, Thomas S. Samenvatting van de standaard‘Lage rugpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:769-72.

  8. Hasper HC. Beroepsprofiel oefentherapeut Cesar. Utrecht:Vereniging Bewegingsleer Cesar; 1994.

  9. Hildebrandt VH, Proper KI, Berg R van den, Douwes M,Heuvel SG van den, Buuren S van. Het effect van oefentherapie Cesar ophouding en klachten van patiënten met chronische aspecifieke lagerugklachten. Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek met 1-jarigefollow-up. Hoofddorp: TNO Arbeid; 1999.

  10. Lemeshow S, Hosmer jr DW, Klar J, Lwanga SK. Adequacy ofsample size in health studies. New York: Wiley; 1990.

  11. Delleman NJ, Heerikhuize TJ van, Hildebrandt VH. Effectenvan behandeling volgens oefentherapie Cesar: een vooronderzoek. Rapportnr95.036. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; 1995.

  12. Hasper HC, redacteur. Rapport 1e fase onderzoek 1986 naarde resultaten van de oefentherapie Cesar in de eerste lijnsgezondheidszorg.Den Dolder: Opleiding Oefentherapeut Cesar; 1986.

  13. Vreeken J. Artsenkijk op Cesar. In: Hasper HC, redacteur.Rapport 1e fase onderzoek 1986 naar de resultaten van de oefentherapie Cesar.Den Dolder: Opleidingsinstituut Oefentherapie Cesar; 1986.

  14. Chavannes AW. Oefenen bij lage rugpijn: eengerandomiseerd interventie-onderzoek in de huisartspraktijkproefschrift. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht;1992.