Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Cerebrale lupus erythematosus disseminatus: hoofdbrekens voor patiënt en arts

Klinische praktijk
J.M. Prins
J.W. de Glas-Vos
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:2252-6
Abstract
Abstract
Sluiten
Cerebral systemic lupus erythematosus: worries for patient and doctor.

– A 30-year-old woman, who in the past was diagnosed as having systemic lupus erythematosus (SLE) and had been treated accordingly, consulted us with neuropsychiatric symptoms, including mutism and catatonia. ANA and anti-dsDNA in serum were negative, and she did not fulfill the ARA criteria for a diagnosis of SLE. However, in view of her history and the fact that she developed convulsions and a transient, unexplained period of leukopenia during admission, her current illness could be interpreted as a cerebral manifestation of SLE. After increasing the dosage of prednisone, she recovered almost completely from this episode.

The literature concerning possible procedures to diagnose neuropsychiatric manifestations of SLE is reviewed; it turns out that especially the primary form of cerebral SLE often causes diagnostic problems.

Samenvatting

Een 30-jarige vrouw, in het verleden behandeld als hebbende LED, consulteerde ons met een neuropsychiatrisch beeld, o.a. bestaande uit mutisme en katatonie. ANF en anti-dsDNA in het serum waren echter negatief en in eerste instantie voldeed patiënte ook niet aan de ARA-criteria voor de diagnose LED. Gezien bevindingen in het verleden en omdat patiënte in de loop van de opname epileptische insulten doormaakte en een voorbijgaande, onverklaarde leukopenie ontstond, kon het ziektebeeld uiteindelijk toch geduid worden als een cerebrale manifestatie van LED. Nadat de prednisondosering sterk werd verhoogd, herstelde patiënte grotendeels van deze episode.

Aan de hand van de literatuur worden de diverse diagnostische mogelijkheden bij neuropsychiatrische manifestaties van LED besproken; het blijkt dat met name de primaire vorm van cerebrale LED zeer vaak voor diagnostische problemen zorgt.

Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 46 1990

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:2252-6
Vakgebied
Interne vakken
Bewegingsapparaat
Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

J.M.Prins, assistent-geneeskundige; mw.J.W.de Glas-Vos, internist.

Contact J.M.Prins

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Prins en De Glas-Vos beschrijven naar aanleiding van een ziektegeschiedenis, op uitvoerige wijze de klinische en laboratoriumafwijkingen, zoals die gevonden kunnen worden bij cerebrale lupus erythematosus disseminatus (LED) (1990;2252-6).

Hun opmerkingen en literatuurverwijzingen over de waarde van bepaalde serologische bepalingen voor het stellen van de diagnose cerebrale LED vragen echter om enige aanvulling. Dit betreft met name de destijds door Bonfa et al. gepubliceerde bevinding dat antiribosomale-P-proteïne-antilichamen specifiek zouden voorkomen bij de ‘lupus psychosis’.1 Uit eigen onderzoek (tabel)2 en een aantal recente publikaties3-5 over het voorkomen van deze antilichamen blijkt echter dat anti-P-antilichamen in ongeveer gelijke frequenties voorkomen bij zowel cerebrale als niet-cerebrale exacerbaties van LED.

Amsterdam, november 1990,

De anti-P-antilichamen zijn echter wel zeer specifiek voor LED, daar ze bij andere gegeneraliseerde auto-immuunziekten en gezonde controlepersonen in een frequentie van minder dan 1% worden waargenomen.5

Op dit moment zijn er dus drie typen antilichamen die zeer specifiek zijn voor LED, te weten: anti-dsDNA, anti-Sm (ENA) en anti-P. Bepaling van deze laatste twee antilichamen kan in bepaalde situaties, met name bij het ontbreken van antilichamen tegen dsDNA, een waardevolle bijdrage leveren aan het stellen van de diagnose LED.

J.F. Meilof
A.P. van Dam
T.E.W. Feltkamp
Literatuur

  1. Bonfa E, Golombek SJ, Kaufman LD, et al. Association between lupus psychosis and anti-ribosomal P protein antibodies. N Engl J Med 1987; 317: 265-71.

  2. Dam AP van, Nossent JC, Jong J de, et al. Diagnostic value of antibodies against ribosomal phosphoproteins. A transversal and logitudinal study. Amsterdam, 1990. Proefschrift.

  3. Asero R, Agostino P d‘, Bertetti E, Origgi L, Riboldi P. Clinical findings in patients with SLE whose sera contain antibodies to ribosomal ribonucleoprotein. Immunol Lett 1988; 18: 1-4.

  4. Boey ML, Peebles CL, Tsay G, Feng PH, Tan EM. Clinical and autoantibody correlations in Orientals with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1988; 47: 918-23.

  5. Quismorio Jr FP, Stimmler MM. Serum antibodies to ribosome P protein in systemic lupus erythematosus (SLE). Arthritis Rheum (Suppl) 1990; 33: S12.

P.J.H.
Jongen

Nijmegen, december 1990,

Met veel belangstelling lazen wij de casuïstische mededeling van de collegae Prins en De Glas-Vos (1990;2252-6). Graag zouden wij enkele aanvullende opmerkingen willen maken.

De auteurs vragen zich af of secundaire neuropsychiatrische verschijnselen bij lupus erythematosus disseminatus (LED) wel ‘cerebrale’ LED moeten worden genoemd. Wij zijn van mening dat de term cerebrale LED gereserveerd dient te worden voor neuropsychiatrische verschijnselen waarvan aannemelijk is dat ze rechtstreeks verband houden met LED. Zo wordt recht gedaan aan de fundamentele verschillen in pathogenese tussen de cerebrale LED in strikte zin en secundaire cerebrale verschijnselen. Ook kan zo worden bevorderd dat in klinische studies meer homogene patiëntengroepen worden samengesteld.

Op klinische en histologische gronden achten wij het zinvol om expliciet een onderscheid te maken tussen diffuse cerebrale LED (bijv. globale cognitieve functieveranderingen, acuut organisch psychosyndroom c.q. psychose) en focale cerebrale LED (bijv. hemiplegie, focale epilepsie, chorea). Veelal is de differentiële diagnostiek verschillend. Bovendien, bij de diffuse cerebrale LED spelen zeer waarschijnlijk een niet-inflammatoire vasculopathie van de kleine vaten en (of) antistoffen een rol; daarentegen lijkt focale cerebrale LED een gevolg van een vasculitis van de grotere vaten.1

De ‘single photon emission tomography’ (SPECT) is een sensitieve methode om afwijkende cerebrale bloeddoorstroming bij patiënten met actieve cerebrale LED aan te tonen.2 Hoewel de exacte plaats van SPECT bij de diagnostiek van cerebrale LED nog moet worden vastgesteld, kan dit beeldvormend onderzoek bij bepaalde LED-patiënten met neuropsychiatrische klachten en (of) verschijnselen naar onze mening nu al zinvol zijn.

Tenslotte, de IgM-index is wellicht nog het meest sensitieve en specifieke onderzoek bij de diagnostiek van cerebrale LED, zoals de auteurs ook opmerken. Wij toonden aan dat bij patiënten met een actieve diffuse cerebrale LED de C4-index verhoogd is, hetgeen wijst op intrathecale C4-produktie; de C4-index is hoger bij patiënten met een verhoogde IgM-index.3 Vergeleken met referentiewaarden (patiënten met lage rugklachten) hadden 5 van 12 cerebrale-LED-patiënten een significant verhoogde C4-index. Wellicht is een verhoogde C4-index een extra argument voor de diagnose diffuse cerebrale LED, uiteraard na uitsluiting van infecties.

P.J.H. Jongen
B.C.M. Raes
A.M.Th. Boerbooms
K.J.B. Lamers
Literatuur

  1. Bluestein HG. Neuropsychiatric manifestastions of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 1987; 317: 309-11.

  2. Kushner MJ, Tobin M, Fazekas F, et al. Cerebral blood flow variations in CNS lupus. Neurology 1990; 40: 99-102.

  3. Jongen PJH, Boerbooms AMTh, Lamers KJB, Raes BCM, Vierwinden G. Diffuse CNS involvement in systemic lupus erythematosus: intrathecal synthesis of the 4th component of complement. Neurology 1990; 40: 1593-6.

Amsterdam, december 1990,

De reacties van Meilof et al. en van Jongen et al. onderstrepen nog eens het belangrijkste probleem bij (primaire) cerebrale LED, te weten het ontbreken van een eenduidige test om dit ziektebeeld te kunnen identificeren. Zoals wij schreven, steunt deze diagnose momenteel vooral op klinische criteria.

De ontwikkeling van serologische bepalingen die de diagnose ondersteunen, is nog volop in beweging, zoals ook blijkt uit de reactie van Meilof et al. Van het antiribosomale P-proteïne, waarvan in 1987 werd gesteld dat het specifiek is voor lupuspsychose, blijken zij nu onlangs aangetoond te hebben dat het wel specifiek is voor LED, doch niet uitsluitend voor de cerebrale manifestaties daarvan. Of de IgM- en C4-index in de liquor en de SPECT-scan wel een belangrijk diagnosticum zijn, zal waarschijnlijk in de komende jaren blijken. Overigens werd bij onze patiënte tijdens de opname ook een SPECT-scan vervaardigd: deze toonde inderdaad een perfusiedefect, op de plaats waar ook de belangrijkste afwijkingen op de CT-scan waren te zien.

Of, zoals Jongen et al. schrijven, het verschil tussen diffuse en focale cerebrale LED ook zo strikt in de histologie is terug te vinden, betwijfelen wij echter. In de eerste plaats is er slechts zelden (ongeveer 10% van de patiënten) sprake van een echte vaatwandontsteking, maar wordt er vooral een vasculopathie van de microvasculatuur gezien;12 bovendien verschilt de anatomische lokalisatie van deze vasculopathie vaak van de plaats die verantwoordelijk is voor de neurologische verschijnselen.3 Wel zullen in het geval van trombose van de grote vaten (al dan niet gepaard gaand met lupus anticoagulans of anticardiolipine-antistoffen) klinische verschijnselen en anatomie overeenkomen.

J.M. Prins
J.W. de Glas-Vos
Literatuur

  1. Johnson RT, Richardson EP. The neurological manifestations of systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore) 1968; 47: 33769.

  2. Ellis SG, Verity MA. Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus. A review of neuropathologic findings in 57 cases, 1955-1977. Semin Arthritis Rheum 1979; 8: 212-21.

  3. Bluestein HG. Neuropsychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 1987; 317: 309-11.