CBO-richtlijn 'Beroerte' (herziening)

Klinische praktijk
M. Limburg
M.K. Tuut
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1058-62
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Meer dan 50 vertegenwoordigers van 25 verschillende beroepsgroepen en instanties participeerden in de herziening van de consensustekst over beroerte uit 1991, met methodologische begeleiding van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

- Aparte werkgroepen (voor diagnose, therapie, zorgorganisatie, revalidatie/begeleiding/voorlichting, implementatie en kosteneffectiviteit) deden literatuuronderzoek en verwerkten de resultaten tot stellingen en toelichtingen daarbij. De mate van wetenschappelijke argumentatie werd weergegeven in klassen van bewijsvoering. Op een landelijke en openbare bijeenkomst op 30 juni 1999 werden alle resultaten besproken.

- Nieuw in het kader van richtlijnontwikkeling waren het uitvoeren van kosten-effectiviteitsanalysen en expliciete aandacht voor het implementatietraject.

- Zorg op een ‘stroke unit’ doet de kans op sterfte, blijvende invaliditeit of afhankelijkheid van chronische zorg met ongeveer 20 afnemen. Er dienen lokale zorgketens (‘stroke services’) ingericht te worden, waarin continuïteit en gepaste zorg gegarandeerd kunnen worden.

- Zeer vroege trombolyse met alteplase leidt tot een belangrijke afname van het aantal patiënten dat sterft of zorgafhankelijk blijft.

- Secundaire preventie (leefmaatregelen, acetylsalicylzuur en carotis-chirurgie) kan leiden tot een afname van het aantal recidieven van herseninfarcten. Vroege intensieve revalidatie verhoogt de kans op herstel.

- Deze uitgebreide richtlijn geeft een samenvatting van de stand van zaken betreffende de behandeling van patiënten met een beroerte en kan het uitgangspunt zijn voor het maken van lokale protocollen en afspraken.

Zie ook de artikelen op bl. 1025, 1028, en 1062.

In 1991 gaf het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) de consensus ‘Cerebrovasculair accident’ uit.1 Deze consensus was belangrijk, omdat de dialoog geopend werd tussen verschillende disciplines die soms volledig tegengestelde meningen hadden over belangrijke zaken betreffende het beleid bij een acute beroerte. Inmiddels zijn nieuwe mogelijkheden ontwikkeld voor het optimaal diagnosticeren en behandelen van patiënten met een (vermoede) beroerte.

Beroerten komen veel voor (ongeveer 27.000 patiënten jaarlijks in Nederland); de gevolgen zijn veelal ernstig (ongeveer 35 is overleden na 1 jaar, 35 van de overlevenden kan na een jaar niet voor zichzelf zorgen) en de zorg is kostbaar (ongeveer 4 van het gezondheidszorgbudget wordt besteed aan patiënten met een beroerte). Aanzienlijke variatie in de zorg voor beroertepatiënten is ook in Nederland aanwezig. Samen met nieuwe ontwikkelingen in diagnostiek, behandeling en zorgorganisatie was er voldoende aanleiding tot het herzien van de richtlijn. Deze huidige richtlijn dient als basis voor lokaal te ontwikkelen protocollen en afspraken. Aangezien de situatie overal verschilt, zullen er in elke regio afspraken gemaakt moeten worden over hoe de zorg ter plekke ingericht moet worden.

In dit artikel bieden wij een samenvatting van de herziene richtlijn betreffende de zorg voor patiënten met een beroerte (tabel).2

aanpak van de herziening

Eind 1997 werd door het CBO een interdisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit meer dan 50 personen. De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van diverse medisch-specialistische verenigingen, zoals neurologen, revalidatieartsen, verpleeghuisartsen en huisartsen. Daarnaast waren ook andere disciplines vertegenwoordigd, zoals verpleegkundigen, fysiotherapeuten, logopedisten en afgevaardigden van de patiëntenorganisatie. Het CBO bewaakte het proces en gaf methodologische ondersteuning op het gebied van richtlijnontwikkeling, met het doel te komen tot een ‘evidence-based’ richtlijn ten aanzien van beroerte. Aparte werkgroepen hielden zich bezig met diagnose, therapie, zorgorganisatie, revalidatie/begeleiding/voorlichting, implementatie en kosteneffectiviteit.

De aanbevelingen werden zoveel mogelijk gebaseerd op deze gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeksresultaten. Waar die onvoldoende of afwezig waren, werden de aanbevelingen gebaseerd op de ervaring of mening van deskundigen in de werkgroep. De werkgroepleden gaven de kwaliteit van literatuur en aanbevelingen transparant weer door een indeling te maken in verschillende niveaus van bewijskracht.3 Bewijskracht van het hoogste niveau bijvoorbeeld berust op gestructureerde meta-analysen of klinische trials van goede kwaliteit.

Behalve met de effectiviteit van verschillende diagnostische of therapeutische interventies werd ook rekening gehouden met de doelmatigheid ervan. Hiertoe onderzocht een subgroep van onderzoekers van het Instituut voor Medical Technology Assessment (iMTA) van de Erasmus Universiteit Rotterdam de kosteneffectiviteit van de aanbevelingen omtrent trombolyse, omtrent de gespecialiseerde afdeling voor de behandeling van patiënten met een beroerte (‘stroke unit’) en de secundaire preventie door plaatjesaggregatieremmers (L.W.Niessen, schriftelijke mededeling, 2000). Binnen de werkgroep die de richtlijn ontwikkelde, werd ook een subgroep Implementatie gevormd; deze inventariseerde belemmerende en bevorderende factoren voor de invoering van richtlijnen op het gebied van beroerten. Een belangrijk resultaat van deze werkgroep was een verzameling indicatoren: meetbare gegevens die gebruikt kunnen worden bij het sturen en het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Het betreft hier kengetallen over proces en uitkomst van de zorg.

Deze aandacht voor belemmerende factoren tijdens de richtlijnontwikkeling is vrij nieuw. Naar wij hopen, vergroot dit de mogelijkheden om tot daadwerkelijke toepassing van de richtlijn over te gaan. Medewerkers van de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit van de Universiteiten van Nijmegen en Maastricht deden hiermee ervaring op (T.van der Weijden, schriftelijke mededeling, 2000).

Op 30 juni 1999 werd een landelijke openbare consensusbijeenkomst gehouden waarin de conceptrichtlijn, opgesteld door de werkgroep, ter discussie werd gesteld. De resultaten hiervan zijn verwerkt en samengevat in de uiteindelijke en hier samengevatte richtlijn.

aanbevelingen

‘Stroke unit’

De patiënt dient in een zo vroeg mogelijk stadium door een multidisciplinair team te worden behandeld, bij voorkeur op één plaatsgebonden unit. Deze ‘stroke unit’ is bij voorkeur ingebed in een stelsel van passende nazorgvoorzieningen. Stroke units kunnen een doelmatige, dat wil zeggen kosteneffectieve schakel vormen in de zorgketen voor patiënten met een beroerte. In vergelijking met een gewone neurologische afdeling is de sterfte als gevolg van een beroerte lager op een stroke unit. Ook lager zijn de verpleegduur en het aantal patiënten dat na de acute fase opgenomen wordt in een instelling voor chronische zorg.4 5

Het is niet precies bekend aan welke eisen effectieve stroke units moeten voldoen, toch kan een aantal kenmerken genoemd worden. Het belangrijkste kenmerk van een stroke unit is de multidisciplinaire aanpak door een zogenaamd ‘stroke team’, tenminste bestaande uit een neuroloog, speciaal getrainde verpleegkundigen, een revalidatiearts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist, een maatschappelijk werker en een neuropsycholoog. Daarnaast is de inbreng van een diëtist en de mogelijkheid van vlotte consultatie van internist en cardioloog van belang. Opvallend is verder dat de patiënt en de nabije familie vaak direct bij de zorg betrokken worden, de voorlichting intensief en de zorg meestal geprotocolleerd is.

De effectiviteit van een stroke unit wordt waarschijnlijk bevorderd door deze in te richten als een plaatsgebonden eenheid van een aantal bedden. Regelmatige (bij)scholing van de leden van het team is essentieel om een hoog niveau van zorg te handhaven.

‘Stroke service’

Er zijn aanwijzingen dat verbetering en intensivering van de organisatie van de zorg (een regionale ‘stroke service’) leiden tot hogere effectiviteit en daarmee tot betere functionele gezondheidsuitkomsten. De zorg voor patiënten in vervolginstellingen (revalidatiecentrum, verpleeghuis en eerstelijnszorg) moet van hetzelfde hoge niveau zijn als in de stroke unit van het ziekenhuis. Ook hier is regelmatige (bij)scholing van de medewerkers essentieel om een hoog niveau van zorg te handhaven. Het kenmerk van een stroke service is dat continuïteit van zorg wordt geboden in de acute fase, de revalidatiefase en de chronische fase. De Nederlandse Hartstichting heeft een stappenplan voor het opzetten van een stroke service ontwikkeld.6

CT-onderzoek

Er zijn aanwijzingen dat bij alle patiënten met de symptomen van een beroerte zo snel mogelijk, het liefst binnen 24 uur na het ontstaan van de klinische verschijnselen, een CT-scan gemaakt moet worden. Dit onderzoek dient direct te gebeuren bij patiënten: (a) die in aanmerking komen voor trombolyse; (b) die een verlaagd bewustzijn hebben; (c) die antistolling gebruiken; (d) bij wie een lokalisatie in de achterste schedelgroeve wordt aangenomen. Naar de mening van de werkgroep is MRI niet routinematig toepasbaar als eerste onderzoeksmethode bij patiënten met een beroerte. CT-onderzoek van de hersenen is informatief, goed toegankelijk, veilig, niet invasief en stelt de clinicus in staat om in de acute fase onderscheid te maken tussen doorbloedingsstoornissen en eventuele andere aandoeningen, zoals bloedingen, al dan niet met ruimte-innemende werking. Deze informatie is van groot belang voor het behandelbeleid, zowel op de korte als op de lange termijn. Voor het uitvoeren van secundaire preventie met behulp van acetylsalicylzuur, orale anticoagulantia of door middel van carotisendarteriëctomie is het noodzakelijk zeker te weten of de beroerte een cerebraal infarct dan wel een bloeding betreft.

MRI is aanzienlijk duurder en minder toegankelijk dan CT. De beeldvorming wordt bij MRI veel ernstiger beïnvloed door bewegingen van de patiënt. MRI heeft bij verdere ontwikkeling echter bijzondere beloften in petto. Met deze techniek kan men namelijk waarschijnlijk zo goed geïnformeerd raken over hersenweefselperfusie en vroege tekenen van celversterf dat dit gerichte behandeling mogelijk maakt.

Trombolyse

Het herstellen van de bloedvoorziening naar een gebied in de hersenen met acute ischemie lijkt een voor de hand liggende therapie. Trombolyse met behulp van alteplase (recombinant-weefselplasminogeenactivator) dient te worden toegepast bij een selecte groep van patiënten, zeer snel na het ontstaan van de symptomen en onder strikte voorwaarden. Door in deze groep patiënten trombolyse toe te passen vermindert het relatief risico op overlijden of op het overhouden van ernstige beperkingen met 25. Wanneer trombolyse binnen 3 uur wordt toegepast, is deze reductie zelfs 45.7 8 Indien gekeken wordt naar zorgafhankelijkheid of overlijden versus onafhankelijkheid na 3 maanden, blijken in de trombolysegroep absoluut gezien 8,3 meer patiënten onafhankelijk te zijn. Er is een grote kans dat door de vroege trombolyse een kostenbesparing op zal treden. Om aan de strikte criteria ervoor te kunnen voldoen dient de huisarts een patiënt met acute neurologische uitval, die voorheen vitaal was en bij wie de verschijnselen minder dan 1 uur bestaan, onverwijld met een ambulance naar een ziekenhuis met een stroke unit te sturen. Waarschijnlijk kan 10 van alle patiënten met een beroerte baat hebben bij deze directe stolseloplossing. Hoeveel patiënten dit precies zijn, hangt met name af van de snelheid van vervoer naar de stroke unit.

Secundaire preventie

De werkgroep meent dat algemene leefregels aanbevolen kunnen worden na een beroerte; kwalitatief goed onderzoek over de effectiviteit ervan is echter niet voorhanden. Secundaire preventie met acetylsalicylzuur na een beroerte leidt tot een afname van jaren in zorgafhankelijkheid, wat gepaard gaat met een afname van de kosten of de kosten op een algemeen aanvaard niveau terugbrengt. De combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol is mogelijk effectiever, maar het bewijs daarvoor berust op slechts 1 klinische trial en de behandeling is in mindere mate kosteneffectief dan behandeling met acetylsalicylzuur alleen. Clopidogrel is minder doelmatig en wordt als een derdekeusmiddel beschouwd voor deze indicatie.

Bij contra-indicaties voor acetylsalicylzuur kan dipyridamol worden gegeven. Het is bekend dat de incidenties van hartziekten en beroerten toenemen met de leeftijd. Secundaire preventie wordt dan doelmatiger, vanwege de grotere absoluterisicoreductie die erdoor wordt bereikt.

Een symptomatische stenose van meer dan 70 van de diameter van een A. carotis interna hangt samen met een grote kans op een recidief van de beroerte. Chirurgische verwijdering van de vernauwing in een centrum met een operatieve complicatiefrequentie van minder dan 5 leidt tot een afname van de kans op het krijgen van een ipsilateraal herseninfarct met meer dan 70 in de daaropvolgende 3 jaar.

Revalidatie

Vroegtijdige mobilisatie en revalidatie van de patiënt met een beroerte zijn van het grootste belang en zouden wel eens voor een groot deel het gunstige effect van de behandeling in een stroke unit kunnen verklaren. Tevens zijn er goede argumenten dat intensieve oefentherapie het herstel bevordert. Intensieve afasietherapie geeft zowel in de eerste maanden alsook in de periode van 4-12 maanden na de beroerte, een beter herstel dan bij een spontaan verloop.

Behalve in de acute fase meent de werkgroep dat ook in de revalidatiefase en in de chronische fase meer aandacht besteed moet worden aan neuropsychologische screening en onderzoek voor ondersteuning van de zorg voor patiënt en omgeving. Verder is de werkgroep van mening dat het effect van verschillende neuropsychologische behandelingsvormen niet vaststaat. Over het algemeen wordt in de acute fase meer aandacht besteed aan de somatische gevolgen van een beroerte, terwijl de veranderingen in cognitieve functie veelal naar de achtergrond worden geschoven. Emotionele en gedragsmatige veranderingen kunnen echter zeer ingrijpend zijn voor de patiënt en voor de directe omgeving. Teneinde problemen in begeleiding, zorg en revalidatie te kunnen duiden en daarmee de omgang met de patiënt door partner en directe omgeving te vergemakkelijken, kan neuropsychologische diagnostiek erg nuttig zijn. Een halfjaar na een beroerte is een controlepunt gewenst. Tenslotte is voorlichting over de langetermijngevolgen van een beroerte van groot belang. Het is aannemelijk dat gestructureerde huisbezoeken een gunstig effect hebben op de tevredenheid van patiënt en partner over de geleverde zorg, hun psychosociaal functioneren en de kennis van de partner over het ziektebeeld. Het is belangrijk om op diagnostisch en therapeutisch terrein aandacht te schenken aan mogelijk aanwezige psychosociale problematiek, inclusief seksualiteit, ook bij partners.

beschouwing

De belangrijkste nieuwe punten in de richtlijn bestaan uit het bewijs dat stroke-unitzorg tot grote uitkomstverbeteringen kan leiden en het bewijs dat patiënten met een herseninfarct een betere prognose hebben als zij binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen trombolyse ondergaan. Belangrijk is ook dat er overeenstemming is bereikt tussen de verschillende beroepsgroepen. De huisartsen en neurologen zijn het bijvoorbeeld eens geworden over de indicatie voor ziekenhuisopname. Alleen als een patiënt stervende is of een zeer slechte prognose heeft of als de uitval weer over is, is opname op een stroke unit niet geïndiceerd. Dit is overigens geheel in overeenstemming met andere, internationale, richtlijnen.

Het ontwikkelen van een richtlijn is één stap, de invoering ervan een tweede. De aanbevelingen in de richtlijn zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, hetgeen niet inhoudt dat ze overal direct toegepast kunnen worden. Om ze te kunnen opvolgen zijn soms verregaande organisatorische aanpassingen vereist. Voor trombolyse bijvoorbeeld is het noodzakelijk dat een patiënt snel voor nadere diagnostiek en behandeling op een daartoe toegeruste stroke unit komt. Hiervoor zijn transmurale afspraken nodig tussen huisarts, neuroloog, verpleeghuis en thuiszorg. Ook het opzetten van een stroke unit kent bepaalde consequenties, met name ten aanzien van het management van de afdeling. Uit onderzoek van het iMTA is gebleken dat stroke units een doelmatige, dat wil zeggen kosteneffectieve schakel kunnen vormen in de keten van zorg voor patiënten met een beroerte (L.W.Niessen, schriftelijke mededeling, 2000). Voor het opzetten van een regionale stroke service is het noodzakelijk dat verregaande organisatorische afspraken worden gemaakt.6 De verwachting van de richtlijnvoorbereidingsgroep is dat dit uiteindelijk kan leiden tot een kosteneffectieve verbetering van de kwaliteit van zorg voor de patiënt, tot verbeterde uitkomsten en tot een verhoogde patiëntensatisfactie. Dit geldt niet alleen voor vervolginstellingen als verpleeghuizen en revalidatie-instellingen, maar zeker ook voor de thuiszorg.

Kwaliteitsindicatoren

Een volgende stap is in de gewone, reguliere zorg deze verhoogde kwaliteit van zorg voor patiënten met een beroerte tot standaard te maken. Inzicht in de kwaliteit van die zorg, leidend tot verbeteringen, kan een grote rol spelen. Teneinde de zorgkwaliteit te meten, moeten kwaliteitsindicatoren ontwikkeld worden. Een internationale groep in het kader van de WHO-richtlijn ‘Beroerte’ (de Verklaring van Helsingborg) heeft een eerste aanzet gegeven.9 Daarnaast is het CBO gestart met een project waarin indicatoren worden ontwikkeld. Deze zullen worden getest op de mogelijkheden om daadwerkelijk kwaliteit van zorg te meten. De beroepsgroepen moeten in samenwerking met de patiëntenverenigingen hierbij het initiatief in handen nemen, immers, zij zijn het die het best in staat zijn het begrip ‘kwaliteit van zorg’ inhoud te geven.

conclusie

Heden ten dage bestaan er mogelijkheden om de nadelige gevolgen van een beroerte in belangrijke mate te verminderen, de kans op overlijden te doen afnemen, te voorkomen dat patiënten langdurig van (verpleeghuis)-zorg afhankelijk blijven en een aantal nieuwe beroerten te voorkomen. De grootste winst is het gevolg van de zorg zoals die op stroke units kan worden gegeven: interdisciplinair, geïntegreerd, geprotocolleerd, door personeel met een specifieke deskundigheid en met oog en oor voor afstemming op de behoeften van de patiënten, over de muren van de bestaande instituties van gezondheidszorg heen. Voor het tot stand brengen hiervan is het nodig om behalve voor de invoering en toepassing van richtlijnen ervoor te zorgen dat de mogelijkheden om kwalitatief goede zorg te leveren ook in de toekomst benut blijven.

De overige leden van de kerngroep waren: dr.M.L.Bots, arts-epidemioloog, Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; dr.D.W.J.Dippel, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Rotterdam, voorzitter subgroep Zorgorganisatie; dr.J.J.E.van Everdingen, dermatoloog, adjunct-directeur medisch-specialistische kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht; dr.C.L. Franke, neuroloog, Nederlandse Hartstichting, Den Haag, voorzitter subgroep Therapie; mw.dr.E.W.M.Grijseels, huisarts, Instituut voor Medical Technology Assessment (iMTA), Erasmus Universiteit, Rotterdam; prof.dr.R.Grol, directeur Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK), Katholieke Universiteit Nijmegen, voorzitter subgroep Implementatie; prof.dr. R.J.de Haan, klinisch epidemioloog, verpleegkundige, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, voorzitter subgroep Revalidatie, Begeleiding en Voorlichting; mw.prof.dr.B.Meyboom-de Jong, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde Academisch Ziekenhuis, Groningen, voorzitter subgroep Diagnostiek; L.W.Niessen, arts-epidemioloog, iMTA Erasmus Universiteit, Rotterdam, voorzitter subgroep Kosteneffectiviteit; mw.dr.T.van der Weijden, arts-epidemioloog, WOK, Universiteit Maastricht, voorzitter subgroep Implementatie.

De definitieve richtlijn en de concepttekst met de achtergrondinformatie zijn tegen kostprijs te bestellen bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht (bestel@cbo.nl).

Literatuur
  1. Crevel H van. Consensus cerebrovasculair accident.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:2280-8.

  2. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg insamenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijnberoerte 2000. Utrecht: CBO; 2000.

  3. Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2086-9.

  4. Dennis M, Langhorne P. So stroke units save lives: wheredo we go from here? BMJ 1994;309:1273-7.

  5. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Collaborativesystematic review of the randomised trials of organised inpatient (strokeunit) care after stroke. BMJ 1997;314:1151-9.

  6. Nederlandse Hartstichting. Stappenplan Stroke Service. Eenzeven-stappenmodel om te komen tot regionale samenwerking in de CVA-zorg.'s Gravenhage: Nederlandse Hartstichting; 1999.

  7. Wardlaw JM, Sandercock PAG, Warlow P, Signorini DF.Thrombolytic therapy in acute ischaemic stroke - is time from onset totreatment the only factor which influences treatment effects? Cerebrovasc Dis1999;9(Suppl 1):99.

  8. Wardlaw JM, Yamaguchi T, Del Zoppo GJ. Thrombolytictherapy for acute ischaemic stroke. Stroke module of the Cochrane Database ofSystematic Reviews database on CDROM; updated 2 December 1996.Oxford: Update Software; 1998.

  9. Limburg M. Behandeling van beroerten in Europa: deVerklaring van Helsingborg. NedTijdschr Geneeskd 1997;141:568-71.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.

Prof.dr.M.Limburg, neuroloog.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht.

Mw.drs.M.K.Tuut, epidemioloog.

Contact mw.drs.M.K.Tuut (mwr@cbo.nl)

Verantwoording

Namens de werkgroep Herziening Consensus Beroerte, waarvan de overige kerngroepleden achteraan dit artikel staan vermeld.

Gerelateerde artikelen

Reacties