Braken als eerste neurologische symptoom van een hersentumor op de kinderleeftijd

Klinische praktijk
R.F. Bos
C. Ramaker
W.J.R. van Ouwerkerk
W.H.J.P. Linssen
B.H.M. Wolf
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1393-8
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

Braken komt veel voor bij kinderen. Indien het gepaard gaat met diarree is gastro-enteritis de frequentste oorzaak. Andere infecties, zoals luchtweg- en urineweginfecties, kunnen ook gepaard gaan met braken. De differentiaaldiagnose van braken is echter uitgebreid (tabel).

Aangezien braken vaak door gastro-intestinale aandoeningen wordt veroorzaakt, heeft de arts de neiging zich hier in eerste instantie op te richten. Bij braken zonder neurologische verschijnselen wordt niet primair aan een intracraniële oorzaak gedacht.

Dat braken bij kinderen het eerste symptoom van een hersentumor kan zijn, tonen de volgende vier ziektegeschiedenissen van patiënten welke de afgelopen jaren in een middelgrote niet-academische praktijk werden gezien.

Patiënt A, een 19 maanden oud jongetje van Turkse afkomst, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met sinds 3 weken bestaand braken. Een betrouwbare heteroanamnese werd bemoeilijkt door de taalbarrière. Het kind had aanvankelijk koorts, waarna het was gaan braken. Het braken trad vooral na het eten op en er bestond geen diarree. Bij het eerste bezoek aan de Spoedeisende Hulp vertelde de moeder dat haar zoontje ook niet meer goed liep. Ondanks symptomatische behandeling met cisapride bleef het jongetje braken. Pas nadat hij thuis bloed zou hebben opgegeven, werd hij, mede gezien de ernstige bezorgdheid van de moeder, opgenomen voor verdere evaluatie.

Bij opname in het ziekenhuis was er geen gewichtsverlies en was de hydratietoestand goed. Het oriënterend neurologisch onderzoek door de kinderarts werd bemoeilijkt en niet adequaat uitgevoerd doordat het kind angstig en afwerend was en op schoot van de moeder moest worden nagekeken. Het kind was opvallend hangerig. Resultaten van bloedgas-, elektrolyten-, urine- en fecesonderzoek waren normaal. Een buikoverzichtsfoto toonde fecale retentie.

Gedurende de observatieperiode op de afdeling braakte hij een- tot tweemaal per dag en viel het op dat hij voortdurend door zijn moeder op de arm werd gedragen. Houdingsverandering had geen invloed op het braken en er bestond geen relatie met de voeding. Pas nadat het kind gedwongen werd zelf te lopen, viel de ataxie op. De geconsulteerde neuroloog vond eveneens een afwijkend looppatroon zonder verdere neurologische afwijkingen.

Op een CT-scan en een MRI-opname van de hersenen werd een ruimte-innemende afwijking in de achterste schedelgroeve met hydrocefalus gezien (figuur 1). Patiënt werd overgeplaatst naar een neurochirurgisch centrum, alwaar de tumor werd verwijderd. Histologisch onderzoek toonde een ganglioglioom uitgaande van de vermis cerebelli met supratentoriële uitbreiding. Er werd geen nabestraling of chemotherapie gegeven.

Bij controle na 2,5 jaar verkeerde patiënt in een goede conditie, hoewel er op de postoperatieve MRI's nog een kleine stationaire tumorrest aan de hersenstam te zien was.

Patiënt B, een 2 jaar oud Nederlands meisje, werd op de kinderafdeling opgenomen wegens sedert enige weken bestaande klachten van koorts, hoesten, braken en gewichtsverlies, ondanks twee antibioticakuren van de huisarts. Bij opname werd een mager, bleek peutertje gezien in een goede hydratietoestand. Bij algemeen intern en neurologisch onderzoek door kinderarts en neuroloog werd geen afwijking vastgesteld. Zij liep goed. Oriënterend bloed-, urine- en fecesonderzoek leverden geen afwijkingen op, evenmin als een röntgenfoto van de thorax. Hoewel het meisje niet opknapte, drongen de ouders aan op ontslag. Toen zij thuis bloed had opgegeven, waren de ouders wel overtuigd van de noodzaak tot verdere diagnostiek en volgde heropname.

Bij algemeen intern en neurologisch onderzoek werden opnieuw geen afwijkingen gevonden. Tijdens de heropname bleek dat het braken in liggende houding toenam. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde een licht verhoogde bezinking met een normaal bloedbeeld. Bloedgas-, elektrolyten-, urine- en fecesonderzoek waren zonder afwijkingen. Bij gastroscopie werd geen verklaring voor de hematemese gevonden. Op de CT-scan van de hersenen werd een ruimte-innemende afwijking in de achterste schedelgroeve gezien met verplaatsing van de vierde ventrikel zonder liquorcirculatiestoornis.

Na overplaatsing kon de tumor operatief worden verwijderd. Histologisch onderzoek toonde een ependymoom. Patiënte werd nabehandeld met chemotherapie.

Bij controle 2 jaar na de operatie was er geen recidief opgetreden en bestonden er geen klachten.

Patiënt C, een 10 jaar oude jongen van Marokkaanse afkomst, werd na 4 dagen hevig braken zonder koorts of diarree, opgenomen met lichte dehydratieverschijnselen. Het braken, dat aanvankelijk na de maaltijden optrad, nam toe in liggende houding. Bovendien klaagde hij over pijn in de nek en had hij de neiging om zijn hoofd naar links te houden. Thuis waren er geen medicijnen gebruikt, met name geen anti-emetica.

Bij lichamelijk onderzoek door de kinderarts werd een jongen in een matige hydratie-, maar in goede voedingstoestand gezien. Het neurologisch onderzoek leverde, behalve de voorkeurshouding van het hoofd naar links, geen bijzonderheden op. Patiënt liep normaal. Onderzoek van het kno-gebied gaf geen verklaring voor de voorkeursstand van het hoofd. Laboratoriumonderzoek toonde geen afwijkingen in bloedbeeld, bloedgas, elektrolyten, lever- en nierfunctie. Onderzoek van urine en feces toonde normale uitslagen en ook een buikoverzichtsfoto toonde geen afwijkingen.

Ondanks intraveneuze hydratie en rectaal toegediend domperidon nam het braken toe, met name bij houdingsveranderingen van het hoofd. Op de CT-scan van de hersenen werd een ruimte-innemende afwijking in de vierde ventrikel met een beginnende hydrocefalus gezien.

Na overplaatsing werd de tumor operatief verwijderd, gevolgd door nabestraling. Histologisch bleek het een ependymoom te zijn.

Bij controle na een halfjaar was er geen recidief. Patiënt had geen klachten.

Patiënt D, een 9 jaar oud meisje van Marokkaanse afkomst, werd op onze polikliniek gezien wegens sedert een maand bestaand braken, dat aanvankelijk vooral na het eten optrad. Er was geen koorts, diarree of hoofdpijn. Zij klaagde regelmatig over buikpijn, de eetlust was afgenomen en zij was afgevallen.

Bij lichamelijk onderzoek door de kinderarts werd een bleek, mager meisje gezien zonder afwijkingen en met een normaal looppatroon. Omdat het oriënterend bloed- en urineonderzoek normaal was, werd aan een eetstoornis (anorexia nervosa) gedacht.

Toen bij poliklinische controle na 4 weken bleek dat het braken, hoewel in frequentie verminderd, nu vooral 's ochtends optrad, werd een CT-scan van de hersenen gemaakt, waarop een ruimte-innemende afwijking in de achterste schedelgroeve zonder tekenen van hydrocefalus werd gezien.

Na overplaatsing kon de tumor slechts partieel worden verwijderd wegens ingroei in de hersenstam (figuur 2). Histologisch onderzoek toonde een ependymoom. Ondanks nabehandeling met chemotherapie en radiotherapie ontwikkelde zich bij het meisje 10 maanden later een metastase op niveau T8-9, waaraan zij later overleed.

Wij willen in deze klinische les illustreren dat geïsoleerd braken, zonder andere neurologische verschijnselen, een eerste manifestatie van een ruimte-innemende afwijking in cerebro kan zijn.1-4 Uit deze ziektegeschiedenissen blijkt een aantal differentiaaldiagnostische valkuilen in het onderzoek van braken bij kinderen. Behalve het braken zelf zijn het vaak de begeleidende symptomen, zoals koorts, diarree, hoesten of gewichtsverlies die een aanwijzing kunnen geven voor het stellen van de juiste diagnose. In de meeste gevallen verdwijnt het braken binnen enkele dagen spontaan. Wanneer het beloop niet aan de verwachting voldoet, dient aanvullend onderzoek plaats te vinden, waarbij ook beeldvormende diagnostiek van de hersenen overwogen moet worden.

Patiënt A werd opgenomen wegens hematemese, welke weliswaar niet geobjectiveerd was, en ernstige ongerustheid bij de moeder. Mede door de taalbarrière werd het noodzakelijk om het kind klinisch te observeren. In de differentiaaldiagnose stond aanvankelijk gastro-oesofageale reflux in aansluiting op een mogelijke gastritis bovenaan en werd patiënt hiervoor symptomatisch behandeld. De ataxie, als teken van onderliggend neurologisch lijden, kwam pas tijdens de klinische observatieperiode aan het licht, aangezien eerder neurologisch onderzoek dat verricht was terwijl het kind in de ‘veilige’ armen van de moeder lag, onvolledig geweest was. Het anamnestische gegeven van moeder dat haar zoontje niet meer goed liep, werd in eerste instantie onvoldoende ernstig genomen, omdat kinderen tijdens ziekte vaak een terugslag krijgen in zojuist verworven motorische vaardigheden.5 Deze ziektegeschiedenis toont wederom aan hoe belangrijk het is om kinderen altijd volledig na te kijken, zeker als de anamnese door communicatieproblemen niet goed mogelijk is. Ongerustheid van ouders is bovendien een belangrijk signaal dat niet te snel moet worden weggewuifd.5 6

Ook patiënt B en D doorliepen beiden een onderzoekstraject waarbij aanvankelijk aan gastro-intestinale oorzaken werd gedacht alvorens tot beeldvormend onderzoek van de hersenen werd overgegaan.

Bij de ziektegeschiedenis van patiënt C valt behalve de korte duur en de hevigheid van het braken ook de afwezigheid van stoornissen in water- en elektrolytenhuishouding op. Met name het ontbreken van elektrolytstoornissen past niet bij een gastro-intestinale oorzaak voor het braken. Ondanks intraveneuze hydratie verergerden de klachten en nam de voorkeurshouding van het hoofd toe. Dit laatste werd aanvankelijk toegeschreven aan een mogelijk extrapiramidale bijwerking van de zetpil domperidon, welke bij opname gegeven was. Anti-emetica dienen bij kinderen slechts weloverwogen te worden voorgeschreven, waarbij de arts zich altijd moet realiseren dat eventuele bijwerkingen het klinische beeld kunnen beïnvloeden.7

Het zich geleidelijk ontwikkelen van pijn in de nek in combinatie met een voorkeursstand van het hoofd kan wijzen op progressieve inklemming van de cerebellaire tonsillen in het achterhoofdsgat. Achteraf bezien hadden de niet als zodanig herkende neurologische afwijkingen bij patiënt A en C ons alerter moeten maken, zodat de diagnose eerder gesteld had kunnen worden.

Opvallend was dat er bij geen van de patiënten verstoringen in de water- en elektrolytenhuishouding waren opgetreden, terwijl men dit toch op grond van de duur en de ernst van het braken zou verwachten. Door een stereotiep patroon van herhaaldelijk en schijnbaar moeiteloos braken zonder misselijkheid en zonder dat dit gepaard gaat met water- en elektrolytstoornissen, kan men intracraniële afwijkingen dan ook vaak onderscheiden van andere oorzaken.2

Pathofysiologie van braken

De term ‘braken’ wordt gebruikt voor het met kracht door de mond naar buiten werken van maaginhoud, meestal onvrijwillig en veelal voorafgegaan door misselijkheid. Het is een gecompliceerde opeenvolging van motorische gebeurtenissen, welke gecoördineerd worden door het braakcentrum in de formatio reticularis van de medulla oblongata. Het braakcentrum kan op diverse manieren gestimuleerd worden (figuur 3). Directe prikkeling verloopt via afferente stimuli afkomstig uit labyrint, farynx, maag-darmkanaal, urinewegen en peritoneum. Daarnaast kan er indirecte prikkeling optreden vanuit hoger gelegen hersenkernen door onplezierige beelden, geuren of smaak.3 De dorsale nucleoli van de N. vagus en het ademhalingscentrum liggen vlak naast het braakcentrum (figuur 4). Prikkeling ervan kan eveneens tot braken leiden, bijvoorbeeld bij extreme pijn of hoesten. Bovendien bestaat er een chemosensitieve zone, die gelegen is op de dorsale zijde van de medulla oblongata aan het caudale uiteinde van de 4e ventrikel in de area postrema.8 9 Deze area postrema heeft geen bloed-hersenbarrière, waardoor giftige stoffen direct in het bloed en in de liquor gedetecteerd kunnen worden.8 Abnormale metabolieten, zoals bij diabetische ketoacidose of uremie, maar ook toxinen en medicamenten kunnen op deze wijze braken veroorzaken. Ook kan de drempel van het braakcentrum verlaagd zijn zodat geringe stimuli al tot braken kunnen leiden, zoals bij psychogeen braken of verhoogde intracraniële druk.3 Directe prikkeling van het braakcentrum door bijvoorbeeld tumoren ter plaatse kan tenslotte tot braken aanleiding geven, ook als er geen verhoogde intracraniële druk is.3 4 10

Hersentumoren op de kinderleeftijd

Hersentumoren zijn na leukemie de meest voorkomende maligne aandoeningen op de kinderleeftijd. De lokalisatie en het histologische karakter van deze tumoren bij kinderen verschillen van die bij volwassenen. Bij kinderen ouder dan 2 jaar bevindt de tumor zich meestal infratentorieel in de pons, het cerebellum, de 4e ventrikel of de medulla oblongata. Bij kinderen jonger dan 1 jaar zijn hersentumoren, evenals bij volwassenen, echter meestal supratentorieel gelokaliseerd.1 4 Ook tumoren in de middenlijn worden relatief vaker bij kinderen dan bij volwassenen aangetroffen. Naar histologisch beeld komen (pilocytaire) astrocytomen, medulloblastomen, ependymomen en gliomen bij kinderen het frequentst voor.

Bij de symptomen van hersentumoren kan men onderscheid maken tussen tekenen van verhoogde intracraniële druk en uitvalsverschijnselen. Symptomen van verhoogde hersendruk zijn bijvoorbeeld hoofdpijn, braken, gedragsveranderingen, papiloedeem, eventueel dalend bewustzijn, tot coma aan toe, en het zogenaamde ‘sunset’-fenomeen (de ogen staan naar beneden en naar binnen gedraaid, zoals bij de ondergaande zon). Ook kunnen, afhankelijk van de plaats van de tumor, hemibeelden, ataxie, afasie, hersenzenuwuitval, scheefstand van het hoofd en visusstoornissen ontstaan.4 11 12

Het is dan ook opmerkelijk dat geen van de beschreven patiënten hoofdpijn aangaf.

In de praktijk wordt funduscopie bij kleine kinderen vaak achterwege gelaten omdat dit moeilijk uitvoerbaar is vanwege de beperkte coöperatie van kleine kinderen. Helaas is bij onze patiënten geen adequate funduscopie uitgevoerd; mogelijk hadden wij dan eerder intracraniële drukverhoging kunnen constateren. Opvallend is bovendien dat bij geen van de beschreven patiënten focale neurologische uitvalsverschijnselen op de voorgrond stonden, hoewel er bij patiënt A bij nader onderzoek een ataxie bleek te bestaan en bij patiënt C een toenemende voorkeursstand van het hoofd ontstond. Ondanks een beginnende hydrocefalus, welke bij deze 2 kinderen op de CT-scan werd gezien, werden bij lichamelijk onderzoek behoudens braken geen andere tekenen van intracraniële drukverhoging waargenomen. De bevinding dat bij beeldvormend onderzoek aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk worden gezien, zoals secundaire obstructiehydrocefalus door afsluiting van de aquaductus of de 4e ventrikel, zonder dat er symptomen van verhoogde intracraniële druk bij lichamelijk onderzoek worden aangetroffen, kwamen wij bij meerdere auteurs tegen.4 13 Braken wordt dus vaak door intracraniële drukverhoging veroorzaakt, maar kan bij kinderen, vooral bij tumoren in de middenlijn of achterste schedelgroeve, ook veroorzaakt worden door directe prikkeling van het braakcentrum.

Dames en Heren, hoewel de differentiaaldiagnose van braken bij kinderen uitgebreid is, moet altijd aan cerebrale oorzaken worden gedacht, vooral als het braken voortduurt, opvallend makkelijk gaat of de water- en zouthuishouding en het zuur-basenevenwicht niet verstoord zijn. Een grondige anamnese en een nauwkeurig lichamelijk onderzoek zijn van cruciaal belang voor het stellen van de diagnose. Bij onvoldoende verklaring voor het braken dient altijd opnieuw een zorgvuldige evaluatie te volgen. Bij kinderen welke onverklaarbaar braken, moet de aanwezigheid van een hersentumor of andere intracraniële afwijkingen zeker overwogen worden, ook als andere neurologische verschijnselen ontbreken.

Literatuur
  1. Brett EM. Pediatric neurology. 3rd ed. Edinburgh:Churchill Livingstone; 1997.

  2. Squires RH. Intracranial tumors. Vomiting as a presentingsign. A gastroenterologist's perspective. Clin Pediatr (Phila)1989;28:351-4.

  3. Green M. Pediatric diagnosis, interpretation of symptomsand signs in children and adolescents. 6th ed. Philadelphia: Saunders;1998.

  4. Menkes JH. Textbook of child neurology. 5th ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1995.

  5. Gordon GS, Wallace SJ, Neal JW. Intracranial tumoursduring the first two years of life: presenting features. Arch Dis Child1995;73:345-7.

  6. Edgeworth J, Bullock P, Bailey A, Gallagher A, CrouchmanM. Why are brain tumours still being missed? Arch Dis Child1996;74:148-51.

  7. Poorter ME, Wolf BHM, Woltil HA. Een ‘zetpilletjetegen het spugen’. Ned TijdschrGeneeskd 1997;141:665-6.

  8. Miller AD. Central mechanisms of vomiting. DigestiveDiseases and Sciences 1999;44:39S-43S.

  9. Nelson W. Textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia:Saunders; 2000.

  10. Mann SD, Danesh BJ, Kamm MA. Intractable vomiting due toa brainstem lesion in the absence of neurological signs or raisedintracranial pressure. Gut 1998;42:875-7.

  11. Catsman-Berrevoets CE, Fock JM, Brouwer OF, Tanghe H,Gabreëls FJM. De symptomatologie en diagnostiek van hersentumoren bijkinderen. Tijdschr Kindergeneeskd 1999;67:49-55.

  12. Coultre R le. Kinderneurologie. 2e dr. Houten: BohnStafleu Van Loghum; 1994.

  13. Tomita T, McLone DG. Brain tumors during the firsttwenty-four months of life. Neurosurgery 1985;17:913-9.

Auteursinformatie

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Postbus 9243, 1006 AE Amsterdam.

Afd. Kindergeneeskunde: mw.R.F.Bos, assistent-geneeskundige (thans: Jeroen Bosch Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, 's-Hertogenbosch); mw.C.Ramaker en dr.B.H.M.Wolf, kinderartsen.

Afd. Neurologie: dr.W.H.J.P.Linssen, neuroloog.

VU Medisch Centrum, afd. Neurologie, Amsterdam.

W.J.R.van Ouwerkerk, kinderneurochirurg.

Contact mw.C.Ramaker (k.ramaker@slaz.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

W.J.
Feikema

Deventer, juli 2002,

Gaarne wil ik enkele kanttekeningen plaatsen bij de nuttige klinische les van Bos et al. (2002:1393-8). Zelf geven de auteurs al aan dat het neurologisch onderzoek van de beschreven kinderen niet optimaal is geweest, waarbij in het bijzonder de fundusscopie wordt genoemd. Opvallend is echter ook dat het meten van de schedelomtrek en de schedelpercussie ontbreken, maar er is meer. Niet voor niets is de kinderneurologie de laatste 30 jaar uitgegroeid tot een apart specialisme.

Hieronder ga ik kort in op een aantal aspecten dat mij bij het onderzoek van de in de les beschreven patiëntjes van belang lijkt en waarvan vermelding informatief zou kunnen zijn geweest.

- Meting van de schedelomtrek. Hoe jonger het kind, des te eerder verhoogde intracraniële druk zich zal manifesteren in te sterke toename van de schedelomvang. Ook ná het sluiten van de fontanel, dus in de peuter- en kleutertijd, kan de schedel nog een relatief te sterke groei vertonen. Meten van de schedelomtrek hoort standaard bij het kinderneurologisch onderzoek.

- Schedelpercussie. Tot ongeveer het 10e jaar kunnen de schedelnaden onder invloed van verhoogde intracraniële druk losgaan en wijken, wat bij kloppen op de schedel, bijvoorbeeld naast de coronairnaad, een karakteristiek geluid geeft alsof men klopt op een gebarsten pot of klomp: ‘bruit de pot fêlé’. Dit is duidelijk een ander geluid dan het zachte ‘rammeltje’ dat men hoort bij kloppen op de zelfde plaats bij normale kinderen van ongeveer 18 tot 24 maanden.

- Auscultatie van de schedel. Bij scherp luisteren hoort men vaak een zacht systolisch geruis dat geen betekenis heeft, maar dat in pathologische situaties abnormaal luid kan worden, bijvoorbeeld bij ernstige anemie, maar soms ook bij verhoogde intracraniële druk. Hoort men een duidelijke systolische én diastolische souffle, dan is er waarschijnlijk een arterioveneuze shunt waarbij, in speciale gevallen, ook verhoogde intracraniële druk kan optreden.

- Bij nauwkeurige observatie van de oogmotoriek, ook bij de patiënt in zijligging, kan men bij tumoren in de hersenstam of in de achterste schedelgroeve vaak een nystagmus waarnemen, bijvoorbeeld een ‘niet-benigne positienystagmus’.

- Bij beschrijving van patiënten met centrale neurologische aandoeningen behoren naar mijn mening de voetzoolreflexen te worden vermeld. De interpretatie hiervan is bij kinderen, zeker in het eerste levensjaar, moeilijk, maar een onderzoeker met ervaring kan er belangrijke aandoeningen mee op het spoor komen.

- Funduscopie. Bij kinderen weliswaar moeilijk, maar vrijwel altijd goed mogelijk, zeker wanneer men de techniek van het indirecte oogspiegelen beheerst. Soms kan men tijdens het spiegelen op deze wijze een fijne nystagmus waarnemen die men met het blote oog zou missen. Iedereen kan zich de vaardigheid van het indirect spiegelen door geduldig oefenen eigen maken; aan te raden voor alle neurologen en zeker voor kinderneurologen in opleiding.

Men kan zich afvragen: waarom al dit verfijnde en wellicht wat ouderwetse onderzoek? Alle twijfel kan toch worden weggenomen met toepassing van de moderne beeldvormende technieken? Dat laatste is waar, maar juist bij kinderen is voor adequaat CT- of MRI-onderzoek vaak sedatie of narcose noodzakelijk, een nadeel zowel in medisch als logistiek opzicht. Goed onderzoek door een ervaren kinderneuroloog kan in een vroeg stadium ernstige aandoeningen op het spoor komen, maar deze ook zo onwaarschijnlijk maken dat afwachten gerechtvaardigd is. Overbodig onderzoek wordt dan voorkomen, want het lijkt mij niet zo onwaarschijnlijk dat in zo'n klinische les enkele gevallen worden uitgelicht terwijl er een groot aantal tegenover staat waarbij het beeldvormend onderzoek geen afwijkingen heeft opgeleverd; waarmee ik niet wil zeggen dat dit onderzoek dan altijd overbodig is geweest.

Mijn opmerkingen zijn niet bedoeld als kritiek, maar als aanvulling. De klinische les van Bos et al. en mijn commentaar daarop onderstrepen het belang van de aanwezigheid van goede kinderneurologische expertise in de grotere niet-academische ziekenhuizen.

W.J. Feikema
K.
Ramaker

Amsterdam, augustus 2002,

Inderdaad behoort het meten van de schedelomtrek standaard tot het kinderneurologisch onderzoek. Vaak wordt vergeten dat deze meting ook boven de leeftijd van 1 jaar nuttige informatie kan geven, zeker als een uitgangswaarde beschikbaar is. De opmerkingen over schedelpercussie en -auscultatie kunnen wij onderschrijven, maar beide zullen niet de eerste onderzoeken zijn van een kinderarts bij kinderen die zich presenteren met de beschreven symptomen. Letten op oogbewegingsstoornissen is een simpel onderzoek en geeft soms de sleutel tot de diagnose. Reflexen horen zeker bij het kinderneurologisch onderzoek. Met name asymmetrieën geven belangrijke informatie.

Wij zijn het voor het grootste deel eens met het aanvullende commentaar. Deze klinische les was echter juist bedoeld om het belang van een goede anamnese en een goed lichamelijk onderzoek te benadrukken, waarna een differentiaaldiagnose opgesteld dient te worden. Op indicatie kan dan een volledig kinderneurologisch onderzoek verricht worden. Om bij elk ziek kind een volledig kinderneurologisch onderzoek uit te voeren is niet haalbaar. Tevens geeft deze les aan dat het belangrijk is dat er in opleidingscentra voor kinderartsen en neurologen kinderneurologische expertise aanwezig is.

K. Ramaker