Blauwe-tenensyndroom; een teken van eindarteriële occlusie

Klinische praktijk
I.S. Nijhof
I.M.L. Majoie
L.T. Dijkhorst-Oei
M.T. Bousema
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1261-7
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

De term ‘blauwe-tenensyndroom’ (BTS) is voor het eerst geïntroduceerd door Karmody et al. in 1976.1 Hun definitie betrof acute digitale cyanose en ischemie als gevolg van micro-embolieën door een proximale atheromateuze bron. Echter, ook een groot aantal andere aandoeningen kan ditzelfde beeld veroorzaken (tabel 1). De pathofysiologie van eindarteriële occlusie komt overeen bij deze aandoeningen.

Tot op heden is er in de literatuur weinig aandacht besteed aan het BTS. De consequentie van het verlies van een bedreigde teen lijkt op zich niet groot, maar herhaalde onbehandelde episoden van eindarteriële occlusie met continue destructie van de collaterale circulatie kan grote gevolgen hebben voor het hele been en zelfs leiden tot levensbedreigende viscerale schade.4

De meest voorkomende oorzaak van het BTS is embolisatie van cholesterolkristallen, afkomstig van erosieve atherosclerotische plaques: athero-embolieën. De autopsieprevalentie van athero-embolieën bedraagt 0,79.5 In Nederland is dit vertaald naar een prevalentie in de algemene bevolking van 6,2 per 106 per jaar.6 De prevalentiecijfers van andere aandoeningen die het BTS veroorzaken, zijn niet bekend.

De naam ‘blauwe-tenensyndroom’ suggereert dat dit ziektebeeld alleen aan de tenen zou voorkomen, echter, hetzelfde klinisch beeld is ook bij de handen en vingers beschreven. Deze lokalisatie komt minder frequent voor.

Het BTS is vaak een eerste uiting van een onderliggend probleem. Het is van belang dat deze onderliggende aandoening tijdig wordt gediagnosticeerd, aangezien veelal een specifieke behandeling mogelijk is. Met een zorgvuldige anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en niet-invasief vasculair onderzoek kan men meestal onderscheid maken tussen de verschillende oorzaken.

Aan de hand van de ziektegeschiedenis van 3 patiënten bespreken wij in deze les de klinische verschijnselen, de diagnostiek en de behandelingsmogelijkheden van patiënten met het BTS.

Patiënt A, een 66-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, kwam op de polikliniek Dermatologie wegens sinds 5 maanden bestaande, plots ontstane, pijnlijke huidafwijkingen aan beide voeten; er waren goede perifere arteriële pulsaties. Patiënte was doorverwezen door de chirurg met de vraag of er sprake kon zijn van perniones. Patiënte presenteerde zich met livide maculae aan digiti I en III-V aan de linker voet en digiti I en III aan de rechter voet. Ter plaatse van de rechter digitus I was er rondom de nagel nattende, purulente necrose (figuur 1). Arteriële pulsaties waren zowel proximaal als distaal goed palpabel. Patiënte rookte sinds 50 jaar 15 sigaretten/dag.

Laboratoriumonderzoek toonde (referentiewaarden tussen haakjes): trombocytose: 836 × 109/l (150-400) en leukocytose: 13,4 × 109/l (4,3-10,0). Doppleronderzoek liet over de lies- en de enkelarteriën een bifasisch signaal horen. De bloeddruk bedroeg 200/110 mmHg. Een röntgenfoto van de rechter voet liet geen aanwijzingen voor osteomyelitis zien.

Op basis van deze gegevens werd de diagnose ‘BTS, zeer waarschijnlijk op basis van microangiopathie bij trombocytose en hypertensie’, gesteld. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan cholesterolembolieën en thromboangiitis obliterans. Patiënte kreeg behandeling met tramadol, carbasalaatcalcium en pentoxifylline. Ook stopte zij met roken. Voor nadere analyse werd zij doorverwezen naar de internist.

Een röntgenfoto van de thorax en een echogram van het abdomen lieten geen afwijkingen zien. Bij magnetische-resonantieangiografie (MRA) van de buik- en beenvaten werden, behoudens lichte stenosering van de A. femoralis beiderzijds, geen bijzonderheden gezien. Beenmergonderzoek wees op een verhoogde activiteit van verschillende cellijnen zonder morfologische afwijkingen, met een perifere leuko- en trombocytose. Daarop werd de diagnose ‘BTS, type essentiële trombocytose’ gesteld. Bij BTS-patiënten met trombocytemie wordt bij 90 een leukocytenaantal boven de 10,0 × 109/l aangetroffen.7

Patiënte kreeg nu behandeling met hydroxycarbamide in verband met het myeloproliferatief syndroom, clindamycine gedurende een week in verband met de geïnfecteerde teen en fosinopril in verband met de hypertensie. De pijnklachten waren binnen een week nagenoeg verdwenen; de livide verkleuring bleef echter bestaan. De trombocytose normaliseerde binnen een maand. Ook de tensie normaliseerde. Een jaar later werd patiënte opgenomen met een cyanotische rechter voet bij claudicatioklachten in beide kuiten. Onderzoek leverde goede liespulsaties, maar beiderzijds geen perifere pulsaties. Duplexonderzoek toonde beiderzijds obstruerende afwijkingen in de A. femoralis over een kort traject, waarvoor patiënte percutane transluminale angiografie (PTA) onderging met stentplaatsing beiderzijds. Zij herstelde voorspoedig.

Patiënt B, een 43-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, kwam op de Spoedeisende Hulp met een sinds 2 weken bestaande, plots ontstane, progressief pijnlijke, blauwpaarse verkleuring aan de linker voet bij palpabele perifere pulsaties. Patiënte rookte sinds 25 jaar 2 pakjes shag per week en gebruikte orale anticonceptie. Zij werd voor nadere diagnostiek opgenomen op de afdeling Chirurgie en kreeg tramadol en carbasalaatcalcium per os en na enkele dagen ketanserine intraveneus. Wegens verslechtering van de toestand werd de internist in consult gevraagd.

Bij lichamelijk onderzoek werd een adipeuze, niet-zieke vrouw gezien met een tensie van 125/70 mmHg. De linker voet liet aan alle digiti een blauwzwarte verkleuring zien, met bullae aan digiti IV en V, en oedeem van linker voet en onderbeen (figuur 2). Daarnaast was er erytheem op het linker onderbeen tot aan de knie. Op de onderbenen werden niet-wegdrukbare erythemateuze maculae en petechiën gezien. De tenen voelden koud aan. De bullae bevatten sereus vocht.

Laboratoriumonderzoek toonde, behoudens een verhoogde bezinking van 115 mm/1e uur (9/l, geen afwijkingen, met name geen stollingsafwijkingen, nierfunctiestoornissen of immuunpathologische afwijkingen. Bij echocardiografie en cardiale MRI werden geen afwijkingen gevonden, met name geen aanwijzingen voor een emboliebron. Ook de CT-scan van het abdomen liet geen afwijkingen zien. Bij MRA van buik- en beenvaten werd een afsluiting van de A. tibialis anterior en de A. tibialis posterior gezien (figuur 3) en trombusvorming met een vaatwandreactie die paste bij vasculitis of thromboangiitis obliterans. Er werd een huidspierfasciebiopt genomen hoog uit de kuit. Deze locatie, buiten het gebied van ischemie, werd gekozen ter voorkoming van problemen bij de wondgenezing na biopsie. Het biopt liet geen aanwijzingen voor vasculitis zien. De diagnose luidde ‘thromboangiitis obliterans’. Patiënte werd dringend verzocht te stoppen met roken en orale anticonceptie werd gestaakt. Zij kreeg acenocoumarol en simvastatine. Verder werd het ketanserinegebruik gestaakt en patiënte kreeg iloprost intraveneus gedurende 4 weken.8 Hierop trad een duidelijke klinische verbetering op aan de linker voet. Waar eerst gevreesd werd voor de noodzaak van een onderbeenamputatie, bleef de schade beperkt tot autoamputatie van digiti IV en V. In verband hiermee werd een orthopedische schoen aangemeten. Sindsdien is patiënte in een klinisch stabiele, goede toestand, nu ruim een jaar.

Patiënt C, een 76-jarige man, had in zijn recente voorgeschiedenis een dreigend myocardinfarct en een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) bij hypercholesterolemie en hypertensie. Hij werd door de cardioloog verwezen naar de polikliniek Interne Geneeskunde met een verminderde nierfunctie en sinds 4 maanden bestaande, plots ontstane, pijnlijke blauwe tenen bij palpabele perifere pulsaties. Patiënt had voorts claudicatioklachten. Hij had 60 jaar lang een pakje sigaretten per dag gerookt; inmiddels was hij sinds 2 jaar gestopt. Zijn zoon was op 50-jarige leeftijd overleden aan een myocardinfarct. Patiënt was 4 maanden tevoren gestart met acenocoumarol, carbasalaatcalcium, simvastatine, metoprolol en tramadol wegens een acuut coronair syndroom, dat was bevestigd door middel van coronairangiografie.

Bij lichamelijk onderzoek was de tensie 165/88 mmHg, waren er palpabele perifere pulsaties en geen souffles bij arterieel doppleronderzoek. Aan de linker voet waren de toppen van digiti I en IV blauwlivide verkleurd, aan de rechter voet digiti II en IV en de top van digitus III. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde een verhoogde creatininewaarde van 285 ?mol/l (75-110), met een creatinineklaring volgens de formule van Cockcroft en Gault van 18 ml/min (70-150), een licht verhoogde cholesterolwaarde, eosinofilie en microalbuminurie. Een röntgenfoto van de voet liet geen aanwijzingen voor osteomyelitis zien. Een röntgenfoto van de thorax en een echogram van de nieren toonden geen afwijkingen. MRA van de buik- en beenvaten toonde ernstige atherosclerotische afwijkingen en ulceraties in de abdominale aorta (figuur 4) en iliacale vaten beiderzijds. De diagnose ‘BTS en nierinsufficiëntie op basis van cholesterolembolieën’ werd gesteld. Mogelijk is het ontstaan van deze afwijkingen geluxeerd door orale antistolling.

De behandeling vond plaats met sympathectomie op het niveau Lii-iv en met analgetica; ook werd het statinegebruik gecontinueerd. Het gebruik van acenocoumarol werd gestopt. Hiermee trad duidelijk klinische verbetering op. Echter, drie weken later werd patiënt opgenomen op de Intensive Care met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma. Deze werd gecoild. Patiënt overleed een maand later in het ziekenhuis aan sepsis en progressieve nierfunctiestoornissen.

Pathofysiologie van BTS

Het klinisch beeld van het BTS wordt bepaald door eindarteriële occlusie ten gevolge van een embolie, trombose, mechanische obstructie, inflammatie of een combinatie van deze factoren. Vasospasme kan een aanvullende rol spelen. Endotheelschade verhindert de vrijmaking van ‘endothelium-derived relaxation factor’ en van prostacycline, waardoor normale sympathische activiteit de vaten verder doet sluiten en de klachten verergeren.2

Fragmentatie van een artheromateuze plaque ontstaat bij centrale necrose (ruptuur) van deze plaque, waarbij het fragiele fribeuze kapsel dat de plaque bedekt verloren gaat. Hierdoor ontstaat een bloeding in de plaque en komen cholesterol- en calciumdébris in de circulatie, die tot distale embolisatie kunnen leiden.2 Ook aneurysmata kunnen dergelijke perifere micro-emboli strooien.7 Orale antistolling vertraagt de stabilisatie van een bloeding binnen de plaque, waardoor de kans op cholesterolembolieën toeneemt. Trombolytische therapie kan aanzetten tot het verlies van het fragiele fibreuze kapsel van de plaque en het gebruik hiervan zou dus arthero-embolisme kunnen veroorzaken.

Differentiaaldiagnose

Een aantal aandoeningen veroorzaakt klinisch blauwe tenen, maar niet door eindarteriële occlusie,2 dus niet door de aandoeningen uit tabel 1. Hiertoe behoren het fenomeen van Raynaud, perniones, acrocyanose in het kader van slecht cardiopulmonaal functioneren, en trauma.

Klinische diagnose

De klinische presentatie van het BTS is divers en varieert van een pijnloze blauwlivide verkleuring tot pijnlijk gangreen met uitgebreide systemische klachten. De typische presentatie is de plotselinge ontwikkeling van één of meer blauwpaarse, koude, pijnlijke gebieden op de voeten of de tenen, met slechte capillaire hervulling en die pijnlijk zijn bij aanraking.2 Weefselnecrose, variërend van oppervlakkige ulceratie tot gangreen, kan hierbij ontstaan. Herhaalde episoden kunnen voorkomen. Klassiek ontstaat dit syndroom bij de aanwezigheid van ongestoorde perifere pulsaties. Echter, dit syndroom kan ook ontstaan bij pre-existente perifere vaatziekten.

Het BTS kan zowel uni- als bilateraal voorkomen. Bilateraal is de distributie meestal asymmetrisch. De symptomen kunnen enkele minuten tot enkele dagen tot zelfs maanden aanhouden.

Recidiverende episoden met klachten wijzen in de richting van athero-embolisme. Pathognomonisch voor deze diagnose is het aantonen van atherosclerotische plaques, zoals de cholesterolplaque van Hollenhorst, die met fundoscopie in de retinale vaten wordt gezien.9 10

Diagnostisch onderzoek is afhankelijk van de klachten van de patiënt. Een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek, gericht op mogelijke onderliggende aandoeningen van het BTS, moeten altijd worden verricht. Daarnaast wordt aanvullend onderzoek verricht (tabel 2) om een onderliggende oorzaak van het BTS meer of minder waarschijnlijk te maken.

Behandeling

De behandeling van het BTS is afhankelijk van de aard en de ernst van de onderliggende aandoening. Zo werd bij patiënt A een myeloproliferatief syndroom van het type essentiële trombocytose gediagnosticeerd en succesvol behandeld met hydroxycarbamide. Bij patiënt B werd de thromboangiitis obliterans behandeld met iloprost8 en het dringend advies het roken te staken. Bij patiënt C waren de klachten hoogstwaarschijnlijk ontstaan door cholesterolembolieën, mogelijk geluxeerd door orale antistolling. Het acenocoumarolgebruik werd om deze reden gestaakt, de medicatie ter stabilisatie van de atherosclerotische plaques werd gecontinueerd en pijnbestrijding werd gegeven in de vorm van sympathectomie en analgetica.

Indien mogelijk dient het BTS causaal te worden behandeld. Daarnaast zijn pijnbestrijding en lokale behandeling van de beschadigde huid belangrijk. Ook het elimineren van cardiovasculaire risicofactoren en het staken van trombogene medicatie, zoals orale anticonceptie, zijn belangrijk.

Bij ulceratieve atherosclerotische plaques dient medicamenteuze therapie te worden gestart, met als doel plaquestabilisatie en het onderdrukken van bloedplaatjesaggregatie om trombus- en embolivorming tegen te gaan. Bij persisterende embolie, ondanks adequate medicamenteuze behandeling, dient chirurgische behandeling plaats te vinden door middel van arteriële reconstructie ter plaatse van ernstige arteriële obstructie.

Er zijn geen studies verricht die het effect van acetylsalicylzuur evalueren bij de behandeling van het BTS. Cumarinederivaten kunnen bij plaqueruptuur leiden tot persisterende plaquedestabilisatie, bloeding en cholesterolemboliën, en kunnen daarmee dus een ongewenst, paradoxaal effect teweegbrengen.11 12 Bij 14 van de patiënten treden na het gebruik van trombolytische therapie die wordt gegeven in verband met een acuut myocardinfarct uitbarstingen van cholesterolembolieën op.13

Het is raadzaam bij het BTS voor lange tijd antistollingsmiddelen voor te schrijven, echter, onder frequente controle om het positieve dan wel negatieve effect te evalueren. Een uitzondering is het BTS dat wordt veroorzaakt door cholesterolembolieën, waarbij zoals gezegd antistolling, met name cumarinederivaten, relatief gecontraïndiceerd is.12 14

Sympathectomie kan als aanvullende behandeling worden toegepast.15 Het effect is een toegenomen bloedstroom door distale arteriolen, waardoor men ulcera kan laten herstellen en de ischemische pijn weg kan laten trekken.

Dames en Heren, het BTS is meestal een eerste uiting van een onderliggend probleem. Veelal is een specifieke behandeling mogelijk. Het is daarom van belang dat de eventuele onderliggende aandoening tijdig wordt gediagnosticeerd om herhaalde episoden en daarmee destructie van de circulatie en eventuele collateralen te voorkomen.

Dr.A.J.C.Mackaay, chirurg, gaf commentaar op een eerdere versie van dit artikel en B.G.F.Heggelman, radioloog, beoordeelde de radiologische afbeeldingen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Karmody AM, Powers SR, Monaco VJ, Leather RP. ‘Blue toe’ syndrome. An indication for limb salvage surgery. Arch Surg. 1976;111:1263-8.

  2. O’Keeffe ST, Woods BO, Breslin DJ, Tsapatsaris NP. Blue toe syndrome. Causes and management. Arch Intern Med. 1992;152:2197-202.

  3. McAllister SM, Bornstein AM, Callen JP. Painful acral purpura. Arch Dermatol. 1998;134:789-91.

  4. Carvajal JA, Anderson WR, Weiss L, Grismer J, Berman R. Atheroembolism. An etiologic factor in renal insufficiency, gastrointestinal hemorrhages, and peripheral vascular diseases. Arch Intern Med. 1967;119:593-9.

  5. Kealy WF. Atheroembolism. J Clin Pathol. 1978;31:984-9.

  6. Moolenaar W, Lamers CB. Cholesterol crystal embolization in the Netherlands. Arch Intern Med. 1996;156:653-7.

  7. Koumans RKJ, Muller H, Michiels JJ. Een patiënt met blauwe tenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1978;122:270-4.

  8. Fiessinger JN, Schafer M. Trial of iloprost versus aspirin treatment for critical limb ischaemia of thromboangiitis obliterans. The TAO Study. Lancet. 1990;335:555-7.

  9. Gittinger jr JW, Kershaw GR. Retinal cholesterol emboli in the diagnosis of renal atheroembolism. Arch Intern Med. 1998;158:1265-7.

  10. Keen RR, McCarthy WJ, Shireman PK, Feinglass J, Pearce WH, Durham JR, et al. Surgical management of atheroembolization. J Vasc Surg. 1995;21:773-80.

  11. Willens HJ, Kramer HJ, Kessler KM. Transesophageal echocardiographic findings in blue toe syndrome exacerbated by anticoagulation. J Am Soc Echocardiogr. 1996;9:882-4.

  12. Tuininga YS, Gökemeijer JDM. Blauwe tenen en nierinsufficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1025-8.

  13. Blankenship JC, Butler M, Garbes A. Prospective assessment of cholesterol embolization in patients with acute mycardial infarction treated with thrombolytic vs conservative therapy. Chest. 1995;107:662-8.

  14. Hyman BT, Landas SK, Ashman RF, Schelper RL, Robinson RA. Warfarin-related purple toes syndrome and cholesterol microembolization. Am J Med. 1987;82:1233-7.

  15. Lee BY, Brancato RF, Thoden WR, Madden JL. Blue digit syndrome: urgent indication for digital salvage. Am J Surg. 1984;147:418-22.

Auteursinformatie

Meander Medisch Centrum, Postbus 1502, 3800 BM Amersfoort.

Locatie Amersfoort Elisabeth, afd. Dermatologie: mw.I.S.Nijhof, medisch student (thans: assistent-geneeskundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Interne Geneeskunde, Utrecht); mw.I.M.L.Majoie en mw.dr.M.T.Bousema, dermatologen.

Locatie Amersfoort Lichtenberg, afd. Interne Geneeskunde: mw.dr.L.T.Dijkhorst-Oei, internist.

Contact mw.dr.M.T.Bousema (mt.bousema@meandermc.nl)

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties