Blauwe tenen en nierinsufficiëntie

Zie ook het artikel op bl. 1055.

Dames en Heren,

De risico's op langere termijn van een chronisch verhoogde serumcholesterolconcentratie zijn tegenwoordig alom bekend. Minder bekend zijn de aandoeningen die het gevolg zijn van circulerende cholesterolkristallen. Embolisatie van cholesterolkristallen, afkomstig van erosieve atherosclerotische plaques in de aorta, kunnen ernstige gevolgen hebben. Klinisch het bekendst, en vaak beschouwd als pathognomonisch, zijn de embolieën in de tenen die niet zelden een gelokaliseerde necrose veroorzaken.12 Minder bekend, maar vaak veel ernstiger is de embolisatie van cholesterolkristallen in de nieren.3-5 Een aantal van de patiënten met deze aandoening meldt zich met matig ernstige nierfunctiestoornissen, maar bij een niet onaanzienlijk deel ontstaat totale nierinsufficiëntie. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenissen willen wij het klinisch beeld en de luxerende factoren van renale cholesterolembolie illustreren.

Patiënt A, een 73-jarige vrouw, was reeds enkele jaren bekend wegens hypertensie en stabiele angina pectoris. In oktober 1995 onderging zij, voorafgaand aan een femoropopliteale bypassoperatie rechts wegens claudicatio intermittens, angiografisch onderzoek van de aorta en de beenarteriën. In dezelfde maand werd de operatie zonder complicaties verricht. Postoperatief werd zij behandeld met acenocoumarol. Tien weken later werd zij verwezen naar onze afdeling in verband met klachten over vermoeidheid en algehele malaise, gepaard gaande met een ernstige uremie. Laboratoriumonderzoek toonde een stijging in de serumureum- en creatinineconcentratie in de tussenliggende periode respectievelijk van 7,5 tot 25,5 mmoll (normaal: 2,5-8,5) en van 94 naar 677 µmoll (normaal: 50-90). De creatinineklaring bij opname bedroeg 4,0 mlmin (normaal: 90-130). Echografie van de nieren toonde slechts een versmalde schors beiderzijds, bij een lengte van de nieren van ruim 10 cm. Differentiaal-diagnostisch werd de mogelijkheid van progressief vasculaire afwijkingen aan de nierarteriën overwogen en er werd opnieuw angiografisch onderzoek verricht van deze vaten. Het beeld bleek echter niet te zijn veranderd. Links werd een niet-significante stenose gevonden van 50-70, die niet als oorzaak van de nierinsufficiëntie kon worden aangemerkt. Voorts werden in de distale aorta ernstige wandonregelmatigheden gezien. Er werd besloten tot nierbiopsie, waarna een 30-tal glomeruli kon worden beoordeeld. De helft van de glomeruli was geheel normaal, maar de rest vertoonde ischemische afwijkingen in de zin van verbreding en dubbelcontouren van het kapsel van Bowman, en verbreding van de glomerulaire basaalmembraan met verschrompeling van capillairlissen. In het lumen van vele arterietakken werden kenmerkende ‘cholesterolspleten’ gezien, soms met een geheel afgesloten lumen (figuur 1). Bij patiënte ontstond tijdens de opname een voorbijgaande blauwe verkleuring van de tenen. Vanwege de ernstige nierfunctiestoornissen die niet verbeterden, werd gestart met chronische intermitterende hemodialyse. Sindsdien, ruim een jaar, is patiënte in een klinisch stabiele goede toestand.

Patiënt B, een 70-jarige vrouw, was bekend wegens hypertensie, waarvoor zij enalapril en furosemide gebruikte. Bij opname wegens kortademigheidsklachten en hoesten werd een normale bloeddruk gevonden; het ademgeruis was vesiculair, maar over het precordium werd pericardiaal wrijven gehoord. Patiënte bleek een terminale nierinsufficiëntie te hebben (creatinineklaring 5 mlmin). In de volgende dagen kreeg zij blauwe tenen met dreigend gangreen en diffuse buikklachten met verschijnselen van subileus. Aanvullend onderzoek liet een trombopenie en progressieve leverfunctiestoornissen zien. CT-onderzoek van het abdomen toonde geen intra-abdominale aandoeningen, maar wel uitgebreide arteriosclerotische veranderingen van de aorta. De klinische toestand van patiënte verslechterde en in overleg met patiënte en familie werd een abstinerend beleid gevoerd. Na haar overlijden liet obductie ernstige arteriosclerotische afwijkingen aan de aorta zien met weke ulceratieve plaques. In de lever, de mesenteriale vaten en zeer uitgebreid in de nieren werden cholesterolembolieën aangetroffen.

Patiënt C, een man van 58 jaar, was sinds 10 jaar bekend wegens coronairziekte die zich uitte in angina pectoris en meerdere myocardinfarcten. In 1994 werd een aortaklepstenose vastgesteld met een drukverval van 50 mmHg. Na een jaar werd hij opgenomen onder het beeld van een links decompensatio cordis. Bij hartkatheterisatie bedroeg de gradiënt over de aortaklep nu 67 mmHg. Twee weken later werd patiënt geopereerd, waarbij de aortaklep werd vervangen door een kunstklep. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Patiënt werd ingesteld op een behandeling met acenocoumarol en dipyridamol. Hij werd echter na een maand opgenomen op de afdeling Chirurgie in verband met necrose van meerdere tenen. Hierbij had hij intacte arteriële pulsaties tot op de voetrug. In verband met progressief gangreen werd amputatie van 3 tenen verricht en later van de contralaterale voorvoet. Postoperatief leek geen goede wondgenezing tot stand te komen en 2 maanden nadien was dubbelzijdige onderbeenamputatie noodzakelijk. In die periode verslechterde de nierfunctie, waarbij de ureumconcentratie 20 mmoll bedroeg en de creatinineconcentratie 200 µmoll. Histologisch onderzoek van het amputatieweefsel leverde het beeld van een uitgebreide necrotiserende ontsteking met talrijke kleine vaatjes die door embolieën waren afgesloten. In enkele trombi waren spleetvormige ruimten aanwezig, kenmerkend voor cholesterolembolie. Klinisch ging patiënt langzaam achteruit en hij overleed uiteindelijk onder het beeld van nierinsufficiëntie en decompensatio cordis. Bij obductie was de aortakunstklep schoon. De abdominale aorta toonde forse atherosclerose met plaques en ulceraties. De nieren bevatten in de kleinere vaten talrijke cholesterolembolieën.

Alle 3 beschreven patiëntgeschiedenissen illustreren de ernstige gevolgen van cholesterolembolisatie voor de nieren. Reeds meer dan een eeuw geleden werd voor het eerst het verband gelegd tussen cholesterolembolie en de klinische gevolgen hiervan.67 Embolisatie van cholesterolkristallen ontstaat na rupturering van atheromateuze plaques. Dit kan zowel spontaan plaatsvinden (patiënt B),8 alsook het gevolg zijn van iatrogene manipulaties aan bloedvaten, zoals angiografieangioplastiek en vaatchirurgie (patiënt A en C).910 Hiernaast zijn er aanwijzingen dat cholesterolembolie kan worden geluxeerd door gebruik van anticoagulantia.4

Het ziektebeeld dat vervolgens ontstaat, is afhankelijk van de plaats van embolisatie van de kristallen. De symptomen zijn in het algemeen niet-specifiek (tabel). Soms doet het beeld denken aan systeemziekten als vasculitis en bindweefselziekten.11 Ook treedt niet zelden verwarring op met beter bekende ziektebeelden zoals colitis, pancreatitis en zelfs cholecystitis. In de differentiaaldiagnose van de nierinsufficiëntie komen glomerulonefritis, röntgencontrastnefropathie en A.-renalistrombose voor. Volgens de Nederlandse database voor de pathologische anatomie zijn de vaakst aangetaste organen de nieren, de huid en de tractus digestivus.12 De gemiddelde prevalentie in de normale bevolking wordt geschat op 6 per 10⁶ per jaar.12

Aan cholesterolembolie kan men denken op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek, maar het definitieve bewijs wordt geleverd door histologisch onderzoek. Bij de anamnese dient men te letten op het risico van aanwezigheid van atherosclerose en op eventuele klachten die wijzen op het falen van bepaalde organen. Bij lichamelijk onderzoek kunnen vooral kenmerkende huidafwijkingen worden geconstateerd als livedo reticularis en blauwe verkleuring van tenen bij veelal intacte arteriële pulsaties, zoals ook in de casussen werd gedemonstreerd (figuur 2). Afwijkingen die bij laboratoriumonderzoek kunnen voorkomen zijn, eosinofilie, trombopenie, lage concentraties complement en milde proteïnurie. Deze afwijkingen zijn echter te weinig specifiek om de diagnose met zekerheid te stellen en ze kunnen ook volledig ontbreken. Fundoscopie kan nuttig zijn voor het vaststellen van cholesterolkristallen in arteriolen van de retina. Bij histologisch onderzoek wordt speciaal gelet op pathognomonische naaldvormige afwijkingen die het lumen van arteriolen occluderen (zogenaamde ‘needle-shaped crystalline clefts’). In het gebied dat werd verzorgd door deze arteriolen treft men vervolgens meestal tekenen van ischemie en necrose aan.

De nier is het orgaan dat het frequentst wordt aangetast door cholesterolembolie.3 Dit wordt verklaard door het feit dat de nieren relatief een groot deel van het hartminuutvolume ontvangen (circa 20). Post-mortemonderzoeken tonen een toename van renale cholesterolembolieën bij toenemende ernst van atherosclerose.913 Bij patiënten die werden geopereerd vanwege aneurysmata van de aorta werden in 77 van de gevallen tekenen van cholesterolembolie gevonden. In de literatuur wordt vaak verondersteld dat het ziektebeeld progressief en irreversibel verloopt.14 Er blijken evenwel ook (partieel) reversibele gevallen voor te komen, zoals bij patiënt A.3

Therapeutische mogelijkheden bij cholesterolembolie zijn beperkt. Hoewel men ertoe neigt over te gaan tot ontstolling bij blauwe tenen, is deze vorm van therapie relatief gecontraïndiceerd. Vooral van cumarinederivaten is bekend dat ze cholesterolembolie kunnen uitlokken.15 Belangrijk is preventie, door voorafgaand aan intravasculaire ingrepen de risico-effectratio goed in te schatten. Vroege herkenning en beëindiging van de anticoagulantiatoediening kan mogelijk verergering van het syndroom voorkomen. De medicamenteuze behandeling van cholesterolembolie is nog experimenteel. Regressie van atherosclerose door cholesterolsyntheseremmers (hydroxymethylglutaryl-coënzym-A (HMG-CoA)-reductaseremmers) zou gunstige effecten kunnen bewerkstelligen op de langere termijn.1617

Dames en Heren, ‘nierinsufficiëntie door cholesterolembolie’ is een klinisch vaak moeilijke diagnose, zeker in die gevallen waarbij het ziektebeeld spontaan ontstaat. De aanwezigheid van andere op ischemie wijzende symptomen, zoals blauwe tenen, kan steun geven aan de diagnose, die zo mogelijk histologische bevestiging verdient. Verwacht mag worden dat de door intravasale diagnostische en therapeutische ingrepen geïnduceerde gevallen van cholesterolembolie, met nierinsufficiëntie als een van de belangrijkste complicaties, in aantal zullen toenemen. Mede door de korte opnameduur of poliklinische omgeving waarbinnen deze ingrepen plaatsvinden, en ook door een latentietijd van enkele weken vóór het optreden van symptomen, zoals bij onze patiënten, zal herkenning van het ziektebeeld in toenemende mate in de huisartsenpraktijk moeten plaatsvinden. Hoewel vooralsnog geen specifieke therapeutische maatregelen voorhanden zijn, zal vroegtijdige klinische observatie met maximaal ondersteunende maatregelen, zoals stoppen met de anticoagulantiatoediening en de potentieel nefrotoxische medicatie, en optimaliseren van de nierdoorstroming, wellicht kunnen bijdragen aan het behoud van de nierfunctie.

Met dank aan F.C.P.Moll, patholoog, voor figuur 1.