Bijzondere röntgenologische beelden bij longsarcoïdose
Open

Onderzoek
14-07-1988
G. Visschers, C. Alberts en D. Westra

De bij röntgenonderzoek vastgestelde afwijkingen bij longsarcoïdose worden ingedeeld in vier stadia. In een minderheid van de gevallen worden atypische röntgenologische beelden waargenomen.

In een retrospectief onderzoek over de jaren 1975-1985 werden bij 16 (10) van 168 patiënten met longsarcoïdose één of meer bijzondere röntgenologische beelden vastgesteld, en wel partiële longatelectase met consolidatie bij 6 patiënten, solitaire of multipele, grof-nodulaire longafwijkingen bij 5, pleuravocht bij 3, longafwijkingen met het aspect van een infiltraat bij 2 en hoge stand van een diafragmakoepel bij 3 patiënten. De bevindingen bij 4 patiënten worden nader besproken.

De resultaten van dit onderzoek vestigen de aandacht erop dat sarcoïdose van de long zich kan voordoen onder uiteenlopende röntgenologische beelden. Het is van belang ook bij de hier beschreven niet-kenmerkende röntgenologische bevindingen aan de diagnose sarcoïdose te denken.

Inleiding

INLEIDING

Sarcoïdose, ook wel genoemd ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann, is een gegeneraliseerde aandoening waarvan de oorzaak nog onbekend is. De ziekte kan in verschillende organen en weefsels van het lichaam voorkomen en wordt bij histologisch onderzoek gekenmerkt door granulomen: scherp begrensde haarden van macrofagen, epithelioïde cellen en meerkernige reuzencellen, met in de periferie o.a. lymfocyten en fibroblasten.1

Longafwijkingen, al of niet gepaard gaande met lymfadenopathie, komen frequent voor. Röntgenologisch is er vaak een kenmerkend patroon van gezwollen lymfklieren in hili en mediastinum en (of) diffuse parenchymateuze longafwijkingen, gewoonlijk beiderzijds. De bevindingen op de röntgenfoto van de thorax zijn belangrijk voor het stellen van de diagnose en voor het bepalen van de ernst en het beloop van de ziekte. De diagnose kan echter gemakkelijk worden gemist indien bij het eerste onderzoek de thoraxfoto een bijzondere uiting van sarcoïdose toont, zeker wanneer de voor sarcoïdose karakteristieke beelden (nog) niet tot ontwikkeling zijn gekomen.2

Om inzicht te verkrijgen in het vóórkomen van bijzondere röntgenbeelden bij longsarcoïdose werd bij patiënten met sarcoïdose een retrospectief onderzoek verricht over de jaren 1975-1985.

PATIËNTEN EN METHODE

Het onderzoek betrof 168 patiënten (88 vrouwen en 80 mannen) bij wie de diagnose sarcoïdose was gesteld. De leeftijd van de patiënten varieerde van 18 tot 72 (gemiddeld 34) jaar.

Wij maakten gebruik van de beschikbare röntgenverslagen en de door één van ons (C.A.) bijgehouden notities bij de beoordeling van de thoraxfoto's. Op grond van de geraadpleegde gegevens werden de patiënten ingedeeld volgens de in de literatuur gebruikte röntgenologische stadiëring van longsarcoïdose.2-4 Wij vonden 16 patiënten bij wie op een willekeurig moment gedurende de observatieperiode een bijzonder röntgenologisch beeld van longsarcoïdose had bestaan (tabel). Deze thoraxfoto's werden door ons opnieuw beoordeeld. Van 4 van deze patiënten volgen de ziektegeschiedenissen.

ZIEKTEGESCHIEDENISSEN

Patiënt A, een 35-jarige man, werd naar de polikliniek Longziekten verwezen wegens sinds één jaar bestaande klachten over kortademigheid en een niet-produktieve hoest. Elders was bij hem de diagnose chronische obstructieve longaandoening gesteld, doch de daarop gerichte medicamenteuze behandeling had geen verbetering gebracht. Tevoren had patiënt geen longaandoeningen of tuberculose doorgemaakt. Bij navraag was er vage pijn in de rechter borsthelft en had hij in ernst toenemende vermoeidheid.

Lichamelijk onderzoek en routinematig laboratoriumonderzoek leverden geen afwijkingen op. Het ‘angiotensin-converting enzyme’ (ACE)-gehalte in het serum was binnen de normale grenzen (21-52 Ul). De tuberculine-reactie was negatief. Bij het longfunctie-onderzoek waren er tekenen van een matig ernstige, gedeeltelijk reversibele, obstructieve longaandoening. De longcompliance en de koolmonoxydediffusietest waren normaal.

De thoraxfoto toonde een bandvormige schaduw, die alleen zichtbaar was op de zijdelingse opname en die eruitzag als atelectase van een segment van de middenkwab of van de lingula (figuur 1). Bij conventioneel tomografisch onderzoek waren er geringe lymfklierzwellingen in de longhili aantoonbaar en werd een vernauwing van de middenkwabbronchus waargenomen. Via de bronchoscoop werd deze vernauwing ook waargenomen. Ter plaatse van de vernauwing werden biopten van het bronchusslijmvlies genomen; hierin werden bij histologisch onderzoek epithelioïdcelgranulomen zonder centrale necrose gezien. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor een maligne ziekte, pneumoconiose, vreemdlichaamreactie, tuberculose of schimmelinfectie. Op grond van deze bevindingen werd bij patiënt de diagnose sarcoïdose gesteld.

Patiënt E, een 30-jarige negroïde man, werd onderzocht op verwijzing van het Consultatiebureau voor Tuberculosebestrijding wegens bij röntgenonderzoek vastgestelde longafwijkingen, welke niet kenmerkend waren voor tuberculose. Op de thoraxfoto werden in beide longhili en in het mediastinum afwijkende structuren gezien, wijzend op vergrote lymfklieren. Bovendien waren er verspreid in beide longen multipele, vage, onscherp begrensde ‘haarden’ van wisselende grootte (1 tot 3 cm) zichtbaar (figuur 2). In de voorgeschiedenis kwamen geen longaandoeningen voor, en, behalve een niet-produktieve hoest, had patiënt geen klachten. Hij gebruikte geen medicijnen en rookte niet. Bij algemeen lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. De tuberculinereactie volgens Mantoux was negatief. De BSE was 36 mm na 1 uur; de uitslagen van de gebruikelijke bepalingen voor de nier- en de leverfunctie waren normaal. Het ACE-gehalte in het serum was normaal, het ?-globulinegehalte in het serum was licht verhoogd, het calciumgehalte in het serum bedroeg 2,48 mmoll.

Bij het longfunctie-onderzoek werd een enigszins stugge long met laag-normale volumes en een laag-normale koolmonoxyde-diffusietest gevonden. Bij bronchoscopie werd ter plaatse van de aftakking van de middenkwabbronchus onregelmatig slijmvlies gezien, maar elders in het bronchussysteem werden geen afwijkingen waargenomen. Slijmvliesbiopten uit de rechter hoofdbronchus en transbronchiale biopten uit perifere longgebieden toonden bij histologisch onderzoek het beeld van een granulomateuze ontsteking, verenigbaar met de diagnose sarcoïdose. Microbiologisch onderzoek van bronchusspoelvocht en van een biopt uit een perifeer longgebied kon geen tuberculose of een schimmelinfectie aantonen.

Patiënt J, een 25-jarige negroïde man, werd aanvankelijk door de oogarts onderzocht en behandeld wegens uveitis duplex. Op de thoraxfoto waren in beide longhili en het mediastinum vergrote lymfklieren zichtbaar en in beide longvelden bestond enige streperige en fijn-nodulaire tekening. Bovendien was er rechts vocht tussen de pleurae en (of) een zwoerd (figuur 3). Bij later röngenologisch onderzoek bleek de rechter thoraxholte grotendeels door pleuravocht te zijn ingenomen. In de voorgeschiedenis van patiënt kwamen geen afwijkingen voor die op longziekten wezen. Er was geen tuberculosecontact bekend.

Bij lichamelijk onderzoek werd over de rechter thoraxhelft een gedempte percussietoon met verminderd tot opgeheven ademgeruis vastgesteld. Gezwollen lymfklieren werden gevonden aan de hals en in oksels en liezen. Verder leverde het onderzoek geen afwijkingen op. De tuberculinereactie was negatief. Aanvullend laboratoriumonderzoek was, afgezien van een BSE van 45 mm na 1 uur, een verhoogd ACE-gehalte (74 Ul) en een sterk verhoogd alkalische-fosfatasegehalte (222 Ul), niet afwijkend. Het gallium-67-onderzoek toonde een abnormale concentratie ervan aan in longhili, mediastinum en longen, traan- en speekselklieren en in lymfklieren van hals, oksels en liezen.

Het klinische beloop en de bevindingen bij deze patiënt waren pathognomonisch voor het bestaan van een gegeneraliseerde vorm van sarcoïdose. De diagnose kon echter niet histologisch bevestigd worden. Op grond van persoonlijke overwegingen weigerde patiënt invasieve diagnostiek.

Patiënt M, een 34-jarige man, werd door zijn huisarts verwezen op advies van het Consultatiebureau voor Tuberculosebestrijding. De thoraxfoto toonde fijn-nodulaire verdichtingen verspreid over beide longen, deels confluerend tot een lobair begrensde beschaduwing ter plaatse van de rechter bovenkwab. Er waren geen overtuigende aanwijzingen voor gezwollen lymfklieren in de beide longhili en paratracheaal. Patiënt vertelde geen klachten te hebben en lichamelijk onderzoek leverde, behoudens adipositas en arteriële hypertensie, geen afwijkingen op. Bij het laboratoriumonderzoek bleek slechts het ACE-gehalte in het serum verhoogd (68 Ul). De tuberculinereactie was negatief.

Longfunctie-onderzoek toonde een geringe restrictieve stoornis aan en een licht verlaagde koolmonoxydediffusietest. Bij bronchoscopie werden endobronchiaal geen afwijkingen gezien. Biopten die van verschillende plaatsen uit perifeer longweefsel waren verkregen, toonden bij histologisch onderzoek het beeld van een granulomateus ontstekingsproces zonder tekenen van centrale necrose. De bevindingen waren goed verenigbaar met de diagnose sarcoïdose.

RESULTATEN

Van de 168 patiënten die ons in de periode 1975-1985 bezochten, hadden volgens de gebruikelijke röntgenologische criteria 100 patiënten (60) longsarcoïdose in stadium I en verkeerden 46 patiënten (27) in stadium II, 19 patiënten (11) in stadium III en 3 patiënten (2) in stadium IV. Bij 16 (10) van de 168 patiënten was tevens sprake van één of meer bijzondere röntgenbeelden bij longsarcoïdose (zie tabel).

De diagnose sarcoïdose werd gesteld op grond van klinische verschijnselen en (of) klinisch beloop, laboratoriumonderzoek (o.a. het angiotensin-converting enzyme-gehalte), herhaald of aanvullend röntgenonderzoek van de thorax (o.a. conventioneel tomografisch onderzoek) met de mogelijkheid van juiste waarneming en stadiëring,2-4 en gallium-67-onderzoek, alsmede histologisch onderzoek met behulp van biopsie bij 13 van de 16 patiënten: bij 9 patiënten werden met de flexibele bronchoscoop transbronchiale biopten van de perifere longdelen verkregen, 2 patiënten ondergingen een mediastinoscopie met lymfklierbiopsie en bij 2 patiënten werd een biopt uit een traan- en een speekselklier genomen.

Als bijzondere röntgenbeelden bij longsarcoïdose werden gezien: zesmaal (partiële) longatelectase met consolidatie (patiënten A, B, C, D, N en Q), vijfmaal solitaire scherp begrensde of multipele, onscherp begrensde, grof-nodulaire longafwijkingen (in grootte variërend van 0,5 cm tot 5,0 cm) (patiënten D, E, F, G en H), driemaal pleuravocht (patiënten J, K en L), tweemaal longafwijkingen met het aspect van alveolair infiltraat (patiënten M en N) en driemaal hoge stand van een diafragmakoepel (patiënten O, P en Q). In deze groep van 16 patiënten waren 14 (74) van de in totaal 19 waargenomen bijzondere röntgenbeelden bij pulmonale sarcoïdose reeds aanwezig bij het eerste bezoek aan de polikliniek Longziekten; vijfmaal (26) traden de bijzondere röntgenologische manifestaties op tijdens het verdere beloop van de ziekte (zie tabel). Samenhang tussen deze bijzondere röntgenologische beelden en stadia of het beloop van het ziekteproces werd in onze patiëntengroep niet vastgesteld.

BESCHOUWING

De röntgenologisch vastgestelde afwijkingen bij longsarcoïdose worden ingedeeld in vier stadia, die niet altijd van elkaar te scheiden zijn en die elkaar niet noodzakelijkerwijs behoeven op te volgen.2-4

– In stadium I bestaan er lymfklierzwellingen in beide longhili en soms beiderzijds paratracheaal zonder röntgenologisch zichtbare afwijkingen in de longvelden. Eenzijdige lymfklierzwelling is betrekkelijk zeldzaam.3 Wanneer het longparenchym nog niet te veel is aangetast, kunnen vergrote lymfklieren bij voldoende omvang herkend worden aan polycyclische en scherp begrensde contouren van de hili en (of) plaatselijke verbredingen van het mediastinum.

– Stadium II toont naast de lymfkliervergroting van stadium I, fijne streperige of reticulaire tekening en (of) in eerste instantie fijn-nodulaire verdichtingen in het longparenchym, meestal overwegend rondom de hili.

– In stadium III zijn er vrijwel geen lymfklierzwellingen, maar zijn de afwijkingen beiderzijds in het longparenchym vaak uitgebreider, met een neiging tot confluentie.

– Stadium IV wordt gekenmerkt door ernstige veranderingen in beide longen, die gepaard kunnen gaan met perihilaire schrompeling, bronchiëctasieën en cyste- of honingraatvorming. De afwijkingen op de röntgenfoto komen in dit stadium nog wel aan beide zijden voor, maar zijn minder symmetrisch verdeeld. Soms beperken de afwijkingen zich tot één longkwab. Bij langdurig bestaande gevallen van longsarcoïdose worden wel calcificaties gezien in lymfklieren en in het hilus- en paratracheale gebied.35

De röntgenologische zichtbare afwijkingen bij longsarcoïdose zijn in het algemeen goed te interpreteren aan de hand van routinematig verricht röntgenonderzoek van de thorax in twee richtingen. Conventioneel tomografisch onderzoek en computertomografie zijn zelden geïndiceerd; deze aanvullende vormen van röntgenonderzoek werden in onze patiëntengroep slechts uitgevoerd als er werd getwijfeld aan vergroting van klieren in hili of mediastinum. Bij bronchusobstructie (patiënt A) werd voorafgaand aan de bronchoscopie altijd conventioneel tomografisch onderzoek verricht.

De resultaten van ons onderzoek naar het vóórkomen van de röntgenologische stadia van longsarcoïdose in onze patiëntengroep zijn in overeenstemming met de bevindingen van Sharma.2 De röntgenologische stadia van longsarcoïdose blijken echter niet altijd gemakkelijk van elkaar te onderscheiden. Bij de beoordeling van de thoraxfoto's spelen röntgentechniek en het subjectieve oordeel van de onderzoeker een belangrijke rol. De algemeen aanvaarde gewoonte de afwijkingen op de thoraxfoto te verdelen in stadia, moet gezien worden als een poging om het granulomateuze ontstekingsproces in de longen naar ernst, uitgebreidheid en reversibiliteit te classificeren.

Uit de literatuurgegevens en ons eigen onderzoek blijkt dat in de minderheid van de gevallen longsarcoïdose zich bovendien kan voordoen met atypische röntgenologische beelden.25-15 Een verband tussen deze atypische röntgenbeelden en de röntgenologische stadia van longsarcoïdose werd in ons onderzoek niet gevonden, zo min als in de literatuur het geval is.25-8 Wanneer bij het eerste onderzoek de thoraxfoto een bijzondere vorm van sarcoïdose laat zien, kan daardoor de diagnose worden gemist.

Röntgenologische tekenen van bronchusobstructie bij longsarcoïdose, met als gevolg atelectase van een longdeel, kan veroorzaakt worden door bronchuscompressie door gezwollen lymfklieren of door endobronchiale uitbreiding van het granulomateuze ontstekingsproces.5910 Uit de literatuur blijkt dat het granulomateuze ontstekingsproces in het bronchusslijmvlies de belangrijkste oorzaak van bronchusstenose met atelectase is.10 Ten onrechte kan de verdenking op een maligne aandoening ontstaan (zie tabel). Wij vonden bij 6 van de 168 patiënten atelectase als onderdeel van longsarcoïdose.

Het röntgenologische beeld van multipele, onscherp begrensde, grof-nodulaire longafwijkingen, die in grootte variëren en eruitzien als longmetastasen, wordt in minder dan 5 van de gevallen beschreven.21112 In ons onderzoek werd dit slechts bij één patiënt (E) waargenomen. Deze vorm van longafwijkingen is naar verhouding contrastarm en heeft een tamelijk homogeen fijn-korrelig aspect, zoals bij matglas.1617 Dit zou erop kunnen wijzen dat de grof-nodulaire afwijkingen berusten op conglomeraten van zeer kleine granulomen. Bij patiënt E was dit beeld na 7 maanden niet meer aantoonbaar.

Bij de vier overige patiënten uit de groep met grofnodulaire longafwijkingen bestond een solitaire, scherp begrensde, grof-nodulaire longafwijking; gedurende het vervolgonderzoek (gemiddeld 44 maanden) bleef dit onveranderd bestaan. Andere oorzaken voor deze solitaire, grof-nodulaire longafwijking dan longsarcoïdose werden niet gevonden. Deze bijzondere manifestatie van longsarcoïdose wordt in de literatuur sporadisch vermeld.14

Pleuravocht of pleurareactie namen wij bij 3 patiënten waar; zij hadden in meer of mindere mate de gebruikelijke röntgenologische kenmerken van longsarcoïdose. In de literatuur zijn gevallen beschreven waarin pleuravocht de enige röntgenologische afwijking was en de diagnose in een later stadium, meestal met behulp van thoracoscopie en onderzoek van multipele pleurabiopten, werd gesteld.213 In het algemeen zal men bij patiënten als deze tuberculose of een kwaadaardige ziekte moeten uitsluiten.213 Bij patiënt J maakten de klinische gegevens en de geregelde controle beide aandoeningen onwaarschijnlijk, maar ze waren niet uit te sluiten. Uit de literatuur blijkt dat bij 2-5 van de patiënten met sarcoïdose pleuravocht kan ontstaan.2513

Het röntgenbeeld van een perifere, segmentaal of lobair begrensde beschaduwing van de long wordt in sterk wisselende mate (tot 20) bij de patiënten met longsarcoïdose beschreven.7815 Slechts twee onzer patiënten, onder wie patiënt M, waren in deze groep in te delen. Niet zelden wordt dit röntgenbeeld geïnterpreteerd als ‘infiltraat’, maar het zou ook kunnen berusten op het in elkaar vloeien van conglomeraten van granulomen in het longweefsel.

Hoge stand van één diafragmakoepel zagen wij bij 3 patiënten tijdens het vervolgonderzoek, niettegenstaande het bij hen gunstige beloop van de longsarcoïdose. Deze waarneming wordt voor zover ons bekend niet in de literatuur vermeld.

De resultaten van ons onderzoek vestigen de aandacht erop dat longsarcoïdose zich kan manifesteren met uiteenlopende röntgenologische beelden. Het is van belang ook bij de hier beschreven niet-kenmerkende röntgenologische bevindingen aan de diagnose sarcoïdose te denken.

Literatuur

  1. Mitchell DN, Scadding JG. Sarcoidosis. Amn Rev Respir Dis1974; 10: 774-802.

  2. Sharma OP. Sarcoidosis: clinical management. London:Butterworth, 1984; 29-59.

  3. Ellis K, Renthal G. Pulmonary sarcoidosis.Roentgenographic observations on course of disease. AJR 1962; 88:1070-83.

  4. DeRemee RA. The roentgenographic staging of sarcoidosis.Historic and contemporary perspectives. Chest 1983; 83: 128-33.

  5. Freundlich IM, Libshitz HI, Glassman LM, Israel HL.Sarcoidosis. Typical and atypical thoracic manifestations and complications.Clin Radiol 1970; 21: 376-83.

  6. Felson B. Uncommon roentgen patterns of pulmonarysarcoidosis. Dis Chest 1958; 34: 357-67.

  7. Littner MR, Schachter EN, Putman CE, Odero DO, Gee JBL.The clinical assessment of roentgenographically atypical pulmonarysarcoidosis. Am J Med 1977; 62: 361-8.

  8. Rubinstein I, Solomon A, Baum GL, Hiss Y. Pulmonarysarcoidosis presenting with unusual roentgenographic manifestations. Eur JResp Dis 1985; 67: 335-40.

  9. Friedman OH, Blaugrund SM, Siltzbach LE. Biopsy of thebronchial wall as an aid in diagnosis of sarcoidosis. JAMA 1963; 108:646-50.

  10. Olsson T, Björnstadt-Pettersen H, Stjernberg NL.Bronchostenosis due to sarcoidosis: A cause of atelectasis and airwayobstruction simulating pulmonary neoplasm and chronic obstructive pulmonarydisease. Chest 1979; 75: 663-6.

  11. Sharma OP, Hewlett R, Gordonson J. Nodular sarcoidosis:an unusual radiographic appearance. Chest 1973; 64: 189-92.,

  12. Romer FK. Sarcoidosis with large nodular lesionssimulating pulmonary metastases. Scand J Respir Dis 1977; 58: 11-6.

  13. Nelson DG, Loudon RG. Sarcoidosis with pleuralinvolvement. Am Rev Respir Dis 1973; 108: 647-51.

  14. Chrisholm JC, Lang GR. Solitary circumscribed pulmonarynodule. An unusual manifestation of sarcoidosis. Arch Intern Med 1966; 118:376-8.

  15. Sahn SA, Schwarz MI, Lakshminarayan S. Sarcoidosis: thesignificance of an acinar pattern on chest roentgenogram. Chest 1974; 65:684-7.

  16. Heitzman ER. The lung. Radiologic-pathologiccorrelations. Saint Louis: Mosby 1973.

  17. Fraser RF, Paré JAP. Diagnosis of diseases of thechest. Philadelphia: WB Saunders, 1977.