Bijwerkingen van geneesmiddelen in de oogheelkunde

Klinische praktijk
B.C.P. Polak
H.E. Henkes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:2254-7
Download PDF

Inleiding

De arts die zijn best doet zijn literatuur bij te houden, zal al spoedig tot het inzicht komen dat het nauwelijks mogelijk is om therapeutische adviezen te geven zonder de patiënten daarmee bloot te stellen aan ongewenste, soms blijvend schadelijke bijwerkingen van het voorgeschreven geneesmiddel. Deze bijwerkingen kunnen zich ook op oogheelkundig terrein voordoen, waarbij men enerzijds rekening dient te houden met bijwerkingen van oogheelkundige geneesmiddelen op oog en adnexa of elders in het lichaam, anderzijds met oogheelkundige bijwerkingen van geneesmiddelen die voor niet-oogheelkundige aandoeningen worden voorgeschreven: deze laatste groep van oogheelkundige bijwerkingen zal de medicus practicus van groter belang lijken.

Veel huisartsen behandelen – gelukkig – in eerste instantie hun patiënten met oogheelkundige problemen echter zelf, zodat men ook mag verwachten dat zij de gevaren verbonden aan de medicamenteuze behandeling van deze patiënten weten te onderkennen. Bovendien zullen patiënten met bijwerkingen ten gevolge van door de oogarts voorgeschreven geneesmiddelen, zich vaak in eerste instantie met klachten tot hun huisarts wenden.

Na een bespreking van de belangrijkste bijwerkingen van oogheelkundige geneesmiddelen op oog en adnexa, en elders in het lichaam, zullen voorbeelden worden gegeven van oogheelkundige bijwerkingen ten gevolge van niet-oogheelkundige geneesmiddelen.

Voor een uitgebreid overzicht kan lezing worden aanbevolen van Oogafwijkingen ten gevolge van geneesmiddelengebruik, waarvan de tweede editie in 1983 verschenen is in ‘De Nederlandse Bibliotheek der Geneeskunde’.1 Verder kan men Meyler's Side effects of drugs raadplegen, waarvan de laatste (tiende) editie in 1984 verscheen, en de daarbij behorende Side effects of drugs annuals 8, 9, 10 en 11, respectievelijk verschenen in 1984, 1985, 1986 en 1987.23

Lokale bijwerkingen van oogheelkundige geneesmiddelen

Allergische reacties door antibiotica

Antibiotica komen op de eerste plaats als oorzaken van lokale allergische reacties gepaard gaande met jeuk en roodheid.

– Neomycine, framycetine, chlooramfenicol, maar ook de sulfonamiden zijn berucht.45 Een probleem hierbij vormt de eventuele kruisallergie, zoals die bijvoorbeeld tussen verschillende aminoglycosiden (neomycine, framycetine, gentamicine) kan bestaan.

– Tetracycline geeft zelden aanleiding tot allergische reacties, maar de beperkte houdbaarheid in oogdruppelvorm (3 dagen bij kamertemperatuur, 7 dagen in de koelkast) kan een bezwaar vormen. Tetracycline-oogzalf is langer houdbaar, maar kan een brandend gevoel geven na toediening.

Vanuit algemeen bacteriologisch standpunt gezien, kunnen bezwaren worden aangetekend tegen uitwendig, dus ook lokaal oogheelkundig gebruik van antibiotica (resistentie-ontwikkeling!). In de oogheelkundige praktijk is echter gebleken dat antibiotische druppels en zalven niet kunnen worden gemist.

Men dient zich te realiseren dat lokale toediening in het oog tot sensibilisatie aanleiding kan geven, waardoor toediening van hetzelfde medicament jaren later, zelfs om eventueel vitale redenen, gevaarlijk kan zijn.

Lokale toediening van corticosteroïden in de vorm van oogdruppels of oogzalf geeft een verstoring van het natuurlijke afweermechanisme en remming van de epitheelgenezing. Ook oogdrukverhoging en lenstroebelingen kunnen zich na zowel lokale als algemene toediening van corticosteroïden voordoen, maar komen vaker voor na lokale toepassing in (of rondom!) het oog, waarbij een hoge concentratie van corticosteroïd in het voorste oogsegment kan worden bereikt.

Mengpreparaten hebben bij lokale toepassing dezelfde risico's. Men dient zich te realiseren dat de antibiotische component (vaak neomycine) niet in staat is het kwaad van een foutieve corticoïdbehandeling, bijvoorbeeld bij een niet-herkende keratitis herpetica of een superinfectie met een schimmel, op te vangen. Indien de huisarts tot behandeling met een mengpreparaat besluit, bijvoorbeeld in geval van blepharitis squamosa, dient in ieder geval de oogdruk regelmatig te worden gecontroleerd en moet de patiënt erop worden gewezen de therapie te staken als het oog rood wordt.

Conclusie

Iedere oogontsteking en iedere oogverwonding dient – althans indien de huisarts voor een antibioticum als lokaal werkend therapeuticum kiest – behandeld te worden met een antibioticum zonder toevoeging van een corticoïdpreparaat, terwijl ieder oog dat niet binnen drie dagen duidelijk verbetert, door de oogarts gezien moet worden. Indien de huisarts zich aan deze eenvoudige regels zou houden, zou het aantal ogen dat jaarlijks blind of slechtziend wordt ten gevolge van ondeskundige corticoïdtherapie aanzienlijk afnemen.6

Mengpreparaten, zowel in de vorm van oogdruppels als van oogzalf, kunnen een eventuele allergie voor het antibioticum onderdrukken door de aanwezigheid van het toegevoegde corticosteroïd. Heel zelden kan het corticosteroïd ook zelf na lokale toediening een overgevoeligheidsreactie geven.

Allergische reacties door overige middelen

Mydriatica, lokale anesthetica en verschillende antiglaucoommiddelen kunnen een contactallergie geven, waarvan de symptomen soms pas na vele jaren gebruik kunnen optreden. Men dient zich altijd af te vragen of de allergische reactie het gevolg is van het toegediende geneesmiddel zelf of van het daaraan toegevoegde conserveringsmiddel: lapjesproeven, uit te voeren door een dermatoloog, kunnen hierover uitsluitsel geven.

Conserveringsmiddelen in contactlensvloeistoffen kunnen ook allergische reacties geven bij dragers van zowel harde als zachte contactlenzen: berucht zijn in dit opzicht de quaternaire ammoniumverbindingen (bijvoorbeeld benzalkoniumchloride, dat bij frequente toediening toxisch is voor het cornea-epitheel), natriumedetaat (dat ook wordt toegepast als chelaatvormer) en kwikderivaten (thiomersal en fenylmercurinitraat).78

Anaesthesia dolorosa

Tenslotte moet ook nog worden gewaarschuwd voor een overmatig en langdurig gebruik van lokaal werkende anesthetica in het oog, waardoor ernstige, soms irreversibele hoornvliesbeschadigingen kunnen ontstaan. Lokale druppelanesthetica in de vorm van cocaïne, tetracaïne of oxybuprocaïne (Novesine) verminderen niet alleen de cornea-sensibiliteit, maar belemmeren ook het regeneratievermogen van het epitheel. Bij steeds frequentere toediening wegens een steeds kortere pijnvrije periode bestaat groot gevaar dat de patiënt (en ook de arts!) in een vicieuze cirkel terechtkomt, en steeds vaker gaat druppelen. Het uiteindelijk gevolg is het ontstaan van een permanente ‘anaesthesia dolorosa’, met dreigend wegsmelten van het corneastroma.

Daarom moeten deze middelen nooit aan de patiënt worden meegegeven of voorgeschreven, maar mogen ze alleen door de arts in zijn spreekkamer worden toegepast.

Algemene bijwerkingen van oogheelkundige geneesmiddelen

Iedere oogdruppel wordt, behalve lokaal, ook elders in het lichaam geresorbeerd, zodat schadelijke bijwerkingen elders in het lichaam kunnen worden waargenomen. Wanneer de traanwegen vlot doorgankelijk zijn (en dit is meestal het geval, tenzij er een dacryostenose bestaat met een permanent tranend oog), wordt het toegediende medicament niet alleen door het bindvlies en het hoornvlies geresorbeerd, maar ook, en vaak in aanzienlijke mate, door het neus- of farynxslijmvlies. Wanneer de conjunctivale zak ruim is, zoals bij een diep liggend oog het geval is, zal bij frequent druppelen met meer dan één druppel per keer de kans op een abnormaal grote resorptie via de conjunctiva of via het slijmvlies van de afvoerende traanwegen en de neus aanzienlijk toenemen. Men kan deze ongewenste resorptie en daarmede de kans op bijwerkingen wat verminderen door vlak na het druppelen het onderste traanpuntje kortdurend dicht te laten drukken.

Een uitgebreide geneesmiddelenanamnese is noodzakelijk, aangezien het effect van tegelijkertijd langs andere weg toegediende geneesmiddelen door het druppelen kan worden versterkt of worden verminderd. Ook eventuele bijwerkingen van algemeen toegediende geneesmiddelen kunnen door gelijktijdig toedienen van oogdruppels versterkt worden waargenomen.

Anticholinesterasepreparaten met pupilvernauwende werking zoals pilocarpine, carbacholine en ecothiopaat (phospholine iodide) kunnen algemene klachten geven die het gevolg zijn van de anticholinesterasewerking op allerlei organen. Klachten over toegenomen speeksel-en zweetkliersecretie, spierzwakte of spierpijn worden hierdoor verklaard en kunnen al ontstaan na frequent indruppelen van een eenvoudige pilocarpine 2-oplossing.

Sympathicomimetica in de vorm van oogdruppels kunnen het leven van patiënten met arteriële hypertensie in gevaar brengen, bijv.:

– fenylefrine 5-15 in geval van chronisch glaucoom of iridocyclitis. Hiervan zijn ernstige cardiovasculaire complicaties, een enkele met dodelijke afloop, beschreven.

– Nafazoline-oogdruppels of andere sympathicomimetica – vaak uit sleur of gewenning toegepast – die de chronisch geprikkelde conjunctivae (tijdelijk) een blank aspect geven, kunnen tot atrofie van het neusslijmvlies leiden, afgezien van de maskering van de eraan ten grondslag liggende aandoening en de kans op gewenning.

Sympathicolytica kunnen eveneens tot gevaarlijke situaties leiden, bijv.:

– Timolol (Timoptol) oogdruppels of andere bètalytische oogdruppels kunnen bij glaucoompatiënten met cardiovasculaire aandoeningen en ongecontroleerde asthma bronchiale leiden tot decompensatio cordis respectievelijk (soms dodelijke!) astma-aanvallen.

– Bèta-receptor blokkerende oogdruppels kunnen, afgezien van lokale bijwerkingen zoals een (geringe) lokaalanesthetische werking en een verminderde traansecretie, ook aanleiding geven tot hallucinaties, nachtelijke onrust, depressie en impotentie. Dergelijke oogdruppels kunnen de bèta-receptor blokkerende werking èn de bijwerkingen van tegelijkertijd langs andere weg toegediende bèta-blockers versterken.

Oogheelkundige bijwerkingen van niet-oogheelkundige geneesmiddelen

(Meestal) reversibele beschadiging

Verminderde traanproduktie is een bijwerking van verschillende geneesmiddelen. Dit kan leiden tot klachten over brandende, droge ogen of een verminderde contactlenstolerantie. Voorbeelden van dergelijke geneesmiddelen zijn alle medicamenten met enige parasympathicolytische werking, dat wil zeggen naast atropine en scopolamine ook de fenothiazine-derivaten, verschillende anti-Parkinsonmiddelen, antihistaminica, tricyclische antidepressiva en mono-amino-oxidase(MAO)-remmers. Verder geven bèta-receptor blokkerende geneesmiddelen, tranquillizers, benzodiazepinen (slaapmiddelen!), acetylsalicylzuur, cytostatica zoals methotrexaat en cytarabine, en het vitamine A-zuurderivaat isotretinoïne een verminderde traansecretie.

Visus- en accommodatieklachten kunnen uiteraard ontstaan als bijwerking van alle geneesmiddelen met parasympathicolytische bijwerking; ook een aanval van acuut glaucoom is niet denkbeeldig bij daartoe gepredisponeerde patiënten met een vernauwde kamerbocht.

Bruine neerslagen in conjunctivae en corneae, reversibel na staken van het gebruik van het medicament, kunnen optreden na gebruik van indometacine, fenothiazinen en chloroquinederivaten; amiodaron (Cordarone) en het anti-oestrogeenpreparaat tamoxifen (Nolvadex) kunnen ook neerslagen in de cornea geven.

Acute myopisering wordt soms (tijdelijk) waargenomen na toediening van diuretica zoals de thiaziden, chloortalidon, furosemide (Lasix) en indapamide (Fludex), en voorts na toediening van sulfonamiden, tetracyclinen, corticosteroïden, bromocriptine en acetylsalicylzuur.

Subjectieve visuele waarnemingen zoals het zien van lichtflitsen kunnen zich voordoen na gebruik van bèta-blockers, digitalis, flecainide (Tambocor), verschillende antihypertensiva, chloroquinederivaten, gonadotrope hormonen en benzydamine (Tantum).

(Meestal) irreversibele beschadiging van netvlies en nervus opticus

Meestal irreversibele netvliesbeschadiging kan het gevolg zijn van het gebruik van fenothiazinen, chloroquinederivaten, en tamoxifen (Nolvadex), verschillende tuberculostatica (ethambutol, Myambutol), isoniazide (INH), cytostatica (Carmustine, BCNU), lomustine (CCNU), fluorouracil, cisplatine, nitrofuraanderivaten, nitrofurantoïne (Furadantine), tetracyclinen, nalidixinezuur (Negram), chlooramfenicol, vitamine A en kinine kunnen afwijkingen van de oogzenuw geven, die niet altijd reversibel zijn na staken van het gebruik van het medicament. Het al dan niet optreden van deze afwijkingen is afhankelijk van de dosering, die soms gedurende lange tijd is toegepast, van eventueel gestoorde lever- en nierfunctie waardoor gemakkelijk toxische spiegels worden bereikt, maar er kan ook sprake zijn van een individuele gevoeligheid voor het medicament.

Helaas worden dergelijke afwijkingen die het gezichtsvermogen soms blijvend kunnen beschadigen vaak pas in een laat stadium bemerkt. In geval van een chloroquineretinopathie bijvoorbeeld daalt de gezichtsscherpte vreemd genoeg pas wanneer de zichtbare macula-afwijkingen met het typische ‘bull's eye’-aspect tot volle ontwikkeling zijn gekomen. Er kan een beginnende beschadiging van de N. opticus onder invloed van ethambutol of isoniazide bestaan zonder dat de patiënt nog visus- of leesstoornissen heeft bemerkt.9

Het tijdig herkennen van een zich ontwikkelende toxisch retinopathie of N. opticusneuropathie behoort tot de voornaamste zorg van de behandelend arts. Het is belangrijk de patiënt te waarschuwen voor eventuele visus- of leesstoornissen of afwijkingen in het zien van kleuren, maar voor de vroege diagnostiek is vaak bijzonder onderzoek noodzakelijk: een verfijnd gezichtsveldonderzoek (statische perimetrie), onderzoek van het waarnemen van kleuren en elektrofysiologsich onderzoek, met name het registreren van een elektro-oculogram (EOG), een elektroretinogram (ERG) en de corticale reacties op lichtprikkeling (‘visual evoked potentials’).

Uit klinische onderzoekingen is bekend geworden welke gemiddelde dagelijkse dosis van verschillende chloroquinederivaten ‘veilig’ kan worden geacht: indien men zich tot deze doses beperkt, worden de patiënten op oogheelkundig gebied niet in gevaar gebracht. Zij zullen dan ook niet gecontroleerd hoeven te worden. Bij hogere doseringen heeft men wel kans op een intoxicatie, maar uiteraard kunnen ook individuele factoren een rol spelen.10

Conclusie en aanbeveling

Het is niet de bedoeling met deze opsomming van bijwerkingen op oogheelkundig gebied volledig te zijn geweest. Hopelijk is door deze voorbeelden duidelijk geworden dat iedere arts rekening dient te houden met het feit dat klachten over het gezichtsvermogen kunnen samenhangen met de voorgeschreven middelen en soms tot een blijvend verlies van het gezichtsvermogen kunnen leiden. Een zorgvuldig oogheelkundig onderzoek is in een dergelijke situatie altijd geïndiceerd.

Het meldingssysteem is een belangrijke bron van informatie over bijwerkingen van geneesmiddelen. Helaas is er in ons land een grote mate van onderrapportage: het jaarlijkse aantal meldingen is vier- tot vijfmaal zo klein als in de Scandinavische en Engelstalige landen.11 Melding van alle, ook vermoedelijke, oogheelkundige bijwerkingen aan de Werkgroep Oogafwijkingen ten gevolge van geneesmiddelengebruik van het Interuniversitair Oogheelkundig Instituut (pa Oogziekenhuis, Postbus 70030, 3000 LM Rotterdam) of het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen (Postbus 5406, 2280 HK Rijswijk) kan bijdragen tot een centrale registratie en tot een beter begrip door bestudering van dergelijke gevallen; ook de kennis van de epidemiologie kan hiermede worden vergroot.

Literatuur
  1. Henkes HE, Polak BCP. Oogafwijkingen ten gevolge vangeneesmiddelengebruik. 2e ed. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu,1983.

  2. Dukes MNG, ed. Meyler's Side effects of drugs. 10thed. Amsterdam: Elsevier, 1984.

  3. Dukes MNG, ed. Side effects of drugs annual 8, 9, 10, 11.Amsterdam: Elsevier, 1984, 1985, 1986, 1987.

  4. Kruyswijk MRJ, Polak BCP. Contactallergie na toepassingvan oogdruppels en oogzalven. NedTijdschr Geneeskd 1980; 124: 1449-52.

  5. Dikland WJ, Stolz E, Joost Th van. Sensibilisatie doorchlooramfenicol. Ned TijdschrGeneeskd 1985; 129: 1978-80.

  6. Henkes HE. Oogafwijkingen ten gevolge vangeneesmiddelengebruik. Ned TijdschrGeneeskd 1970; 114: 1140-4.

  7. Polak BCP, Jong PTVM de. Contactlenzen engeneesmiddelengebruik. Ned TijdschrGeneeskd 1984; 128: 1622-5.

  8. Polak BCP, Kok-van Alphen CC. Oogheelkundige complicatiesdoor het dragen van contactlenzen.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1791-3.

  9. Polak BCP, Stricker BHCh. Beschadiging van de nervusopticus door gebruik van tuberculostatica.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:432-4.

  10. Lith GHM van, Polak BCP. Geneesmiddelen en het oog (5).Oogafwijkingen door chloroquine en derivaten. Geneesmiddelenbulletin 1983;17: 49-52.

  11. Meyboom RHB. Het melden van bijwerkingen vangeneesmiddelen in Nederland. NedTijdschr Geneeskd 1986; 130: 1879-83.

Auteursinformatie

Oogziekenhuis, tevens afd. Oogheelkunde van de Erasmus Universiteit, Postbus 70030, 3000 LM Rotterdam.

Mw.dr.B.C.P.Polak en prof.dr.H.E.Henkes, oogartsen.

Contact mw.dr.B.C.P.Polak

Gerelateerde artikelen

Reacties