Bescherming tegen zonlicht, in het bijzonder bij kinderen
Open

Stand van zaken
05-05-2000
M.C.G. van Praag, S. Pavel, H.E. Menke en A.P. Oranje

- Overmatige expositie aan ultraviolette (UV)-straling op de kinderleeftijd is een algemeen erkende extrinsieke risicofactor voor het ontstaan van huidkanker op latere leeftijd.

- De kans op plaveiselcelcarcinomen hangt duidelijk samen met de totale cumulatieve UV-dosis, terwijl intermitterende UV-expositie op jonge leeftijd die frequent leidt tot zonnebrand, het risico op zowel melanomen als basalecelcarcinomen verhoogt.

- Naast de UV-expositie verhoogt een aantal endogene factoren het risico op huidkanker, in het bijzonder op melanomen, namelijk het huidtype, het aantal normale en dysplastische melanocytaire naevi en de familiegeschiedenis.

- Ter preventie van huidkanker is verantwoord zongedrag vooral op de kinderleeftijd essentieel: zoek de schaduw op, zeker tussen 12:00 en 15:00 uur, draag buiten beschermende kleding, zonnehoed en een zonnebril, gebruik een antizonnebrandmiddel om de aan de zon blootgestelde huid mee in te smeren en streef naar natuurlijke gewenning, dat wil zeggen dat door regelmatige niet-excessieve blootstelling aan zonlicht de onbedekte huid een zekere tolerantie opbouwt tegen de schadelijke effecten van UV.

- Er zijn sterke aanwijzingen dat het mogelijke preventieve effect van antizonnebrandmiddelen op het ontstaan van huidkanker tenietgedaan wordt, wanneer men zich daarmee langduriger en intensiever aan de zon blootstelt door een onterecht gevoel van veiligheid.

- De belangrijkste maatregel ter preventie van melanomen en basalecelcarcinomen is zeer waarschijnlijk het voorkomen van zonnebrand op de kinderleeftijd.

De incidentie van huidkanker, vooral van basalecelcarcinomen en melanomen, is de afgelopen tientallen jaren sterk gestegen1 en bedraagt nu circa 18.000 gevallen per jaar in Nederland,2 waaronder ongeveer 1600 melanomen.3 De sterfte aan melanomen bedraagt circa 400 gevallen per jaar en aan non-melanomahuidkanker (basalecel- en plaveiselcelcarcinomen) circa 100.1 4

Overmatige blootstelling aan ultraviolette (UV)-straling op de kinderleeftijd is een algemeen erkende exogene risicofactor voor het ontstaan van huidkanker op latere leeftijd.5 Gedurende de kinderleeftijd vindt de grootste blootstelling aan UV-straling plaats. Volgens een schatting staan kinderen jaarlijks bloot aan drie keer zoveel UV-straling als volwassenen.6 UV-expositie neemt geleidelijk toe vanaf de vroege kinderleeftijd, hetgeen zou kunnen samenhangen met de grotere mobiliteit en het meer buiten spelen. Omstreeks het 14e levensjaar neemt de blootstelling aan UV weer af, hetgeen verklaard kan worden door het intensievere onderwijs op school vanaf die leeftijd.78

De kans op plaveiselcelcarcinomen hangt duidelijk samen met de totale cumulatieve UV-dosis, dat wil zeggen de UV-dosis waaraan men is blootgesteld gedurende het hele leven. Bij de berekening van de totale UV-dosis dient men rekening te houden met de additionele UV-dosis door bruiningsapparaten.9

Intermitterende UV-expositie.

Bij het ontstaan van melanomen, maar ook van basalecelcarcinomen, is niet zozeer de cumulatieve UV-dosis van belang, als wel de zogenaamde intermitterende UV-expositie.10-12 Recreatieve UV-blootstelling heeft in het algemeen een meer intermitterend karakter en leidt frequent tot zonnebrand omdat de huid vaak niet de tijd wordt gegund om een natuurlijke tolerantie op te bouwen.13 Ook voor basalecelcarcinomen geldt dat een toename van het aantal zonverbrandingen leidt tot een verhoogd risico op deze vorm van huidkanker.5 111214 15

Naast de exogene risicofactor UV-expositie bestaan er endogene factoren die het risico op huidkanker verhogen, in het bijzonder dat op melanomen.

endogene risicofactoren op huidkanker

Huidtype.

Een blanke huid met sproeten, blauwe of grijze ogen en blond/rossig haar wijst op een zonsensitief fenotype, dat kan worden aangemerkt als een onafhankelijke risicofactor voor alle vormen van huidkanker.16 Dit fenotype komt overeen met huidtype I-II volgens de classificatie van Fitzpatrick.17 Een individu met dit huidtype loopt gemakkelijk zonnebrand op (tabel 1).

Aantal melanocytaire naevi.

Een andere risicofactor voor melanomen is de aanwezigheid van melanocytaire naevi. Een totaal van circa 50 klinisch verworven melanocytaire naevi geeft een relatief risico van ongeveer 10, waarbij het risico toeneemt bij een groter aantal naevi.1315 18 Opnieuw staat zonlicht centraal, omdat blootstelling aan UV-straling direct verband houdt met een toename van het aantal naevi.19

Aanwezigheid van 3 of meer dysplastische (klinisch atypische) melanocytaire naevi.

In tegenstelling tot de ‘normale’ melanocytaire naevus is de karakteristieke dysplastische melanocytaire naevus 5-12 mm groot, maculeus of licht verheven, irregulair gepigmenteerd (wisselend bruin van kleur), irregulair/vaag begrensd, asymmetrisch van vorm en met een erythemateuze ondergrond.20 De aanwezigheid van klinisch atypische naevi is één van de belangrijkste risicofactoren voor het melanoom. Atypische naevi worden gevonden bij ongeveer de helft van alle melanoompatiënten. Toch is het risico op een melanoom van iemand met één of twee atypische naevi (zonder melanomen in de familie) niet groot. Het relatieve risico ten opzichte van personen zonder atypische naevi wordt geschat op 2-3. Het lijkt aannemelijk dat het melanoomrisico hoger is naarmate iemand meer atypische naevi heeft.21 22 Eén of meer atypische naevi worden gezien bij 10 van de bevolking, maar vooral onder adolescenten zijn frequenties van rond de 30 gemeld. Vijf of meer atypische naevi worden gezien bij 5 van de bevolking.23 In de tweede herziene consensus ‘Richtlijn melanoom van de huid’ is arbitrair gekozen voor ? 3 atypische naevi als het fenotype waarbij melanoompreventie aangewezen is.420

Familiegeschiedenis.

Circa 10 van alle melanoompatiënten heeft een naast familielid met een melanoom in de voorgeschiedenis. Een positieve familieanamnese voor melanomen en een melanoom in de eigen voorgeschiedenis zijn risicofactoren die vaak gecombineerd voorkomen met klinisch atypische naevi. Het melanoomrisico van een gendrager van het familiaire dysplastischenaevussyndroom benadert de 100, terwijl multipele melanomen optreden bij 30 van de gendragers.22

verantwoord zongedrag

Aangezien excessieve blootstelling aan de zon een belangrijke risicofactor is voor huidkanker op latere leeftijd, is het essentieel om maatregelen te nemen om de UV-expositie op de kinderleeftijd zoveel mogelijk te reduceren. Tot circa het 16e levensjaar wordt het gebruik van bruiningsapparatuur ten sterkste afgeraden.24

De meeste ouders denken tijdens vakanties, een dagje strand of een bezoek aan het zwembad wel aan goede bescherming tegen de zon. Echter, ook als kinderen gewoon op straat, in de tuin of in de zandbak spelen, is het belangrijk hen te beschermen. De leiding van crèches, schoolreisjes, sportdagen en zomerkampen dient eveneens aandacht te besteden aan verantwoord zongedrag.

Vermijd zonexpositie tussen 12:00 en 15:00 uur.

De zon staat het hoogst tussen 12:00 en 15:00 uur, waardoor de zonkracht dan het grootst is. De zonkracht wordt vooral bepaald door de hoge intensiteit van UVB-straling (golflengte: 280-315 nm). UVB is de straling waarop de huid het felst reageert met zonnebrand. Het Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut (KNMI) drukt de zonkracht uit in waarden van 0-10. Op UVA-straling (golflengte: 315-400 nm) reageert de huid veel minder snel. Op een heldere zomermiddag, met de zon hoog aan de hemel, bestaat de UV-straling in Nederland voor 96 uit UVA-straling en voor 4 uit UVB-straling.25

De Nederlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) heeft in de vorm van de zogenaamde Zonneschijf een richtlijn opgesteld voor het maximumaantal minimale erytheemdoses (MED) waaraan men zich mag blootstellen. De MED wordt gedefinieerd als de dosis UV-straling die nodig is om een nog net waarneembaar erytheem te induceren. Het aantal minuten dat men verantwoord in de zon kan verblijven, wordt bepaald door het quotiënt van het zogenaamde zonkrachtgetal en de zonkracht. Het huidtype bepaalt de waarde van het zonkrachtgetal (zie tabel 1).26 De term ‘zonkracht’, een vondst van de afdeling Public Relations & Voorlichting van het KWF, is afgeleid van de in de internationale literatuur gebruikte term ‘solar UV-index’.27

Laat kinderen derhalve tussen 12:00 en 15:00 uur zo min mogelijk in de zon lopen en zeker niet langer dan toegestaan is volgens de Zonneschijf. Indien langere expositie niet is te voorkomen, let er dan extra goed op dat zij beschermd zijn tegen blootstelling aan zonlicht.

Reflecterende oppervlakken zoals sneeuw en zand kunnen tot circa 85 van de UV-straling weerkaatsen, zodat men ook in de schaduw onder een parasol kan verbranden.

Draag buiten beschermende kleding, zonneklep of zonnehoed, en een zonnebril.

Kleding, die ook de armen en de benen moet bedekken, is een belangrijke maatregel om de huid van kinderen tegen solaire UV-straling te beschermen. De doorlaatbaarheid van textiel voor UV-straling is afhankelijk van een aantal factoren, zoals de weefdichtheid, het materiaal, de kleur en het nat of droog zijn. Bijvoorbeeld: hoe dunner geweven, hoe meer UV-straling kleding doorlaat; polyester kleding geeft meer UV-bescherming dan katoenen kleding; donkere kleding geeft meer bescherming tegen UV-straling dan lichtgekleurde en verder laat natte kleding meer UV-straling door dan droge.28

Een hoed of pet met een klep of rand mag zeker niet vergeten worden om het hoofd te beschermen. Bij oudere kinderen geeft een UV-blokkerende zonnebril bescherming tegen het ontstaan van cataract.

Streef naar natuurlijke gewenning.

Bij regelmatige geringe blootstelling aan UV-straling treedt er natuurlijke gewenning op, dat wil zeggen dat de onbedekte huid een zekere tolerantie opbouwt tegen de schadelijke effecten van UV. UVA-straling veroorzaakt bruining, maar UVB-straling doet dat nog veel efficiënter. Melaninepigment absorbeert UVA- en UVB-straling en zichtbaar licht, maar draagt bij personen met een blanke huid slechts in bescheiden mate bij tot de vermindering van erytheemgevoeligheid, namelijk hooguit met een factor 2-3. Het melaninepigment biedt onvoldoende bescherming tegen UVB-straling. Van de UVB-straling bereikt slechts een klein deel de basale laag van de epidermis, maar het is biologisch gezien het schadelijkst in termen van mutatie en celdood. Een commercieel antizonnebrandmiddel is in dit opzicht veel effectiever dan melanine.29

Een belangrijk deel van de gewenning valt toe te schrijven aan epidermale hyperplasie (met name van het stratum corneum) die geïnduceerd wordt door UVB-straling. De gevoeligheid van een minimaal gepigmenteerde huid (huidtype II en III) kan door epidermale hyperplasie gemakkelijk met een factor 10 afnemen. Voor een goede gewenning aan de zon is dus blootstelling aan UVB-straling noodzakelijk. Bruining door UVA-straling uit moderne zonnebanken, waarbij zich geen of nauwelijks epidermale hyperplasie voordoet, is onvoldoende.29

Gebruik een antizonnebrandmiddel.

Antizonnebrandmiddelen kunnen beschermen tegen veroudering van de huid,30 tegen het ontstaan van keratosis actinica31 en wellicht ook tegen het plaveiselcelcarcinoom.32 Recentelijk werd aangetoond dat dagelijkse applicatie van een antizonnebrandmiddel met een zonbeschermingsfactor van meer dan 15 leidde tot een vermindering van de incidentie van plaveiselcelcarcinomen, maar niet van basalecelcarcinomen.33 In hoeverre antizonnebrandmiddelen een preventief effect hebben op de ontwikkeling van een melanoom is vooralsnog onduidelijk.34 Een mogelijk preventief effect van antizonnebrandmiddelen wordt echter verminderd door langdurige en intensieve blootstelling aan de zon, wanneer een onterecht gevoel van veiligheid bestaat, waardoor men zich langer blootstelt aan de zon.

Alle antizonnebrandmiddelen bevatten UVB-absorberende stoffen; daarnaast zijn aan vrijwel al deze middelen ook UVA-absorberende bestanddelen toegevoegd. Ter verkrijging van een hogere beschermingsfactor kunnen er ook nog reflecterende en verstrooiende poeders (minerale pigmenten) aan toegevoegd worden. Tegenwoordig bevatten deze middelen tevens antioxidantia, zoals ?-tocoferol en ascorbinezuur. In vitro geven antioxidantia een goede bescherming tegen UVB-geïnduceerde cytotoxische effecten in fibroblasten en keratinocyten.35

Bij het beoordelen van de effectiviteit van antizonnebrandmiddelen wordt de MED vaak als graadmeter gebruikt. De beschermingsfactor van een antizonnebrandmiddel wordt gedefinieerd als de verhouding tussen de MED mét en de MED zonder het middel. Deze factor wordt aangeduid met de letters ‘SPF’ (‘sun protection factor’). Een beschermingsfactor van 6 betekent dat men bij gebruik van een antizonnebrandmiddel 6 maal zo lang in de zon kan blijven zonder te verbranden. Wie bijvoorbeeld zonder een antizonnebrandmiddel een half uur zou kunnen verdragen, kan met dit middel 3 uur in de zon blijven zonder zonnebrand op te lopen. Meestal valt de reële beschermingsfactor lager uit dan de beschermingsfactor die de fabrikant aangeeft door een aantal factoren, die staan weergegeven in tabel 2.36

Er bestaat geen lineair verband tussen de daadwerkelijke bescherming tegen UV-straling door een antizonnebrandmiddel en de beschermingsfactor; er vormt zich eerder een plateau. Dit verklaart waarom een antizonnebrandmiddel met een beschermingsfactor van 15 ongeveer 93 van de UV-straling tegenhoudt en een middel met een beschermingsfactor van 30 slechts 4 meer.37 Deze data geven aan hoe misleidend de hoogte van de beschermingsfactor kan zijn als graadmeter voor bescherming tegen erytheem of zonnebrand.

Langetermijneffecten van zonexpositie, in het bijzonder op huidkanker.

Antizonnebrandmiddelen zijn primair ontwikkeld om de acute effecten van zonexpositie, in het bijzonder zonnebrand, te voorkomen. Dat betekent echter niet dat ze ook beschermen tegen de langetermijneffecten van zonexpositie, zoals huidveroudering en -kanker. De mechanismen via welke UVB-straling huidkanker veroorzaakt, zijn: beschadiging van het DNA en zijn reparatiesysteem en veranderingen in het immuunsysteem. UVB-straling induceert de vorming van pyrimidine-dimeren en zogenaamde 6-4-fotoproducten in het DNA.37 UVA-straling kan eveneens DNA-schade veroorzaken via de vorming van vrije zuurstofradicalen en is carcinogeen bij proefdieren.28 Indien er onverhoopt toch zonnebrand optreedt, dient men betrokkene te adviseren om minstens 2 dagen uit de zon te blijven om de DNA-reparatiemechanismen in de gelegenheid te stellen om de pyrimidine-dimeren en de 6-4-fotoproducten te verwijderen en de oxidatieve schade te herstellen.38-40

UV-straling induceert ook mutaties in p53-tumorsuppressorgenen. Het p53 is een eiwit dat een belangrijke rol speelt in het reguleren van de celcyclus na DNA-schade. Verhoogde expressie van p53 kan worden beschouwd als een marker voor DNA-schade. Antizonnebrandmiddelen beschermen zowel tegen de inductie van pyrimidine-dimeren41 als tegen p53-expressie42 bij gezonde vrijwilligers.

Het zogenaamde actiespectrum voor het UV-erytheem bij de mens, waarbij het erytheemopwekkend effect van UV-straling als functie van de golflengte wordt weergegeven, vertoont veel overeenkomst met het actiespectrum voor UV-carcinogenese bij proefdieren.43 Hieruit zou men kunnen concluderen dat onze huid beschermd is tegen de ontwikkeling van huidkanker zolang er geen erytheem of zonnebrand optreedt. Dit is echter een voorbarige conclusie en wel om de volgende redenen:

- Antizonnebrandmiddelen beschermen veel effectiever tegen UVB- dan tegen UVA-straling. Als men onder bescherming van UVB-absorptie veel langer in de zon blijft, staat de huid bloot aan een verhoogde dosis UVA-straling met alle gevolgen vandien.

- Het gebruik van een antizonnebrandmiddel geeft nooit volledige bescherming tegen UVB-straling. UVB-geïnduceerde DNA-schade kan al optreden voordat visueel waarneembaar minimaal erytheem (MED) wordt bereikt.42

- Er bestaat geen consensus omtrent de immunoprotectieve werking van een antizonnebrandmiddel tegen UV-straling. UV-geïnduceerde immunosuppressie speelt een belangrijke rol bij de promotie van huidcarcinomen.4546

conclusie

Gebruik van antizonnebrandmiddelen mag er niet toe leiden dat men langer in de zon blijft door een onterecht gevoel van veiligheid. Met andere woorden: de beschermingsfactor mag niet worden gebruikt als indicator voor de beschermende werking tegen UV-geïnduceerde immunosuppressie of tegen huidkanker.35

Bij regelmatige geringe blootstelling aan UV-straling treedt er natuurlijke gewenning op, dat wil zeggen dat de onbedekte huid een zekere tolerantie opbouwt tegen de schadelijke effecten van UV-straling door toename van de pigmentatie van de huid en door epidermale hyperplasie. Men zou daarom de ouders en de verzorgers van kinderen niet zozeer moeten adviseren om de kinderen uit de zon te houden, als wel om primair zonnebrand bij hen te voorkomen en ze geleidelijk aan de zon te laten wennen. In de praktijk komt het erop neer dat men probeert om kinderen vooral tussen 12:00 en 15:00 uur niet langer in de volle zon te laten spelen dan berekend kan worden met behulp van het huidtype (en hieraan gekoppeld het zonkrachtgetal) en de waarde van de zonkracht (zie tabel 1).

Het terugdringen van de groei in de huidkankerincidentie door allerlei maatregelen ter bescherming tegen UV-blootstelling is een belangrijk doel bij de bevordering van de volksgezondheid. De Nederlandse Kankerbestrijding/KWF spant zich hiervoor nu al jaren in door middel van campagnes als ‘Kijk uit voor je huid’ en ‘Zon wijzer’. Protectie tegen de zon op de kinderleeftijd is daarbij van essentieel belang.

Literatuur

  1. Incidence of cancer in the Netherlands. Utrecht:Vereniging van Integrale kankercentra; 1993.

  2. McCarthy WH, Shaw HM. Skin cancer in Australia. Med J Aust1989;150:469-70.

  3. Gezondheidsraad. UV straling uit zonlicht. Rapportnr1994/05. Den Haag: Gezondheidsraad; 1994.

  4. Kroon BBR, Bergman W, Coebergh JWW, Ruiter DJ. Tweedeherziene consensus melanoom van de huid.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:2015-9.

  5. Fears TR, Scotto J, Schneiderman MA. Mathematical modelsof age and ultraviolet effects on the incidence of skin cancer among whitesin the United States. Am J Epidemiol 1977;105:420-7.

  6. Stern RS, Weinstein MC, Baker SG. Risk reduction fornonmelanoma skin cancer with childhood sunscreen use. Arch Dermatol1986;122:537-45.

  7. Moise AF, Harrison SL, Gies HP. Solar ultravioletradiation exposure of infants and small children. Photodermatol PhotoimmunolPhotomed 1999;15:109-14.

  8. Moise AF, Gies HP, Harrison SL. Estimation of the annualsolar UVR exposure dose of infants and small children in tropical Queensland,Australia. Photochem Photobiol 1999;69:457-63.

  9. Buller MK, Goldberg G, Buller DB. Sun Smart Day: a pilotprogram for photoprotection education. Pediatr Dermatol1997;14:257-63.

  10. Armstrong BK. Epidemiology of malignant melanoma:intermittent or total accumulated exposure to the sun? J Dermatol Surg Oncol1988;14:835-49.

  11. Kricker A, Armstrong BK, English DR, Heenan PJ. Adose-response curve for sun exposure and basal cell carcinoma. Int J Cancer1995;60:482-8.

  12. Kricker A, Armstrong BK, English DR, Heenan PJ. Doesintermittent sun exposure cause basal cell carcinoma? A case-control study inWestern Australia. Int J Cancer 1995;60:489-94.

  13. Turner M. Sun safety: avoiding noonday sun, wearingprotective clothing, and the use of sunscreen. J Natl Cancer Inst1998;90:1854-5.

  14. Fears TR, Scotto J. Estimated increases in skin cancermorbidity due to increase in ultraviolet radiation exposure. Cancer Invest1986; 1:119-26.

  15. Rhee HJ van der, Coebergh JWW. Preventie van het melanoomvan de huid. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:1356-9.

  16. Armstrong BK, English DR. Epidemiologic studies. In:Balch CM, Houghton AN, Milton GW, Sober AJ, Soong SJ, editors. Cutaneousmelanoma. Philadelphia: Lippincott; 1992. p. 12.

  17. Fitzpatrick TB. Soleil et peau. J Med Esthétique1975;2:33-66.

  18. Autier P, Doré JF, Cattaruzza MS, Renard F, LutherH, Gentiloni-Silverj F, et al. Sunscreen use, wearing clothes, and number ofnevi in 6- to 7-year-old European children. J Natl Cancer Inst1998;90:1873-80.

  19. Harrison SL, Buettner PG, MacLennan R. Body-sitedistribution of melanocytic nevi in young Australian children. Arch Dermatol1999;135:47-52.

  20. Nederlandse Melanoom Werkgroep. Richtlijn melanoom van dehuid. Tweede herziene consensus, maart 1997. Almelo: Lulof Druktechniek;1997.

  21. Williams ML, Sagebiel RW. Melanoma risk factors andatypical moles. West J Med 1994;160:343-50.

  22. Bergman W, Voorst Vader PC van, Ruiter DJ. Dysplastischenaevi en het risico op melanoom: een richtlijn voor patiëntenzorg.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:2010-4.

  23. Crijns MB, Klaver CCW, Boer A de, Hees CLM van, VermeerBJ, Vandenbroucke JP, et al. A comparative study of atypical and melanocyticnaevi on the tropical island Curaçao and in the Netherlands. MelanomaRes 1995;5:161-7.

  24. Buiten én binnen: zon wijzer. Verslag van deConsensusbijeenkomst ‘Verstandig Zonnen’, onder auspiciënvan de Nederlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds (KWF),Utrecht, 6 oktober 1995. Utrecht: KWF; 1995.

  25. Leun JC van der. Licht en ultraviolette straling, debruiningscultuur. In: Joost Th van, Reijnders L, redacteuren. Milieu en huid.Hfdst 4. Meppel: Boom; 1992. p. 44-57.

  26. Zonkracht; verstandig genieten van de zon. De Bilt enUtrecht: KNMI en Nederlandse Kankerbestrijding/KWF; 1997.

  27. Roy C, Gies P. Action spectra used in standards. In:Matthes R, Sliney D, editors. Measurements of optical radiation hazards.Oberschleissheim: International Commission on Non-ionizing RadiationProtection; 1998; p. 271-87. Verkrijgbaar bij: Scientific Secretary,International Commission on Non-ionizing Radiation Protection, c/o Bundesamtfür Strahlenschutz, Inst. für Strahlenhygiene, IngolstaedterLandstrasse a, D-85764 Oberschleissheim, Duitsland.

  28. Davis S, Capjack L, Kerr N, Fedosejevs R. Clothing asprotection from ultraviolet radiation: which fabric is most effective? Int JDermatol 1997;36:374-9.

  29. Gruijl FR de. Nadelige effecten van zonlicht op de huid.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:620-5.

  30. Boyd AS, Naylor M, Cameron GS, Pearse AD, Gaskell SA,Neldner KH. The effects of chronic sunscreen use on the histologic changes ofdermatoheliosis. J Am Acad Dermatol 1995;33:941-6.

  31. Thompson SC, Jolley D, Marks R. Reduction of solarkeratoses by regular sunscreen use. N Engl J Med 1993;329:1147-51.

  32. Naylor MF, Boyd A, Smith DW, Cameron GS, Hubbard D,Neldner KH. High sun protection factor sunscreens in the suppression ofactinic neoplasia. Arch Dermatol 1995;131:170-5.

  33. Green A, Williams G, Neale R, Hart V, Leslie D, ParsonsP, et al. Daily sunscreen application and betacarotene supplementation inprevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin: arandomised controlled trial. Lancet 1999;354:723-9.

  34. Autier P, Doré JF, Schifflers E, Cesarini JP,Bollaerts A, Koelmel KF, et al. Melanoma and use of sunscreens: an EORTCcase-control study in Germany, Belgium and France. The EORTC MelanomaCooperative Group. Int J Cancer 1995;61:749-55.

  35. Roelandts R. Sunscreens: nieuwe trends. Ned TijdschrDermatol Venereol 1999;9:118-20.

  36. Roelandts R. Sunscreens: sense and sensibility. Int JDermatol 1998; 37:729-30.

  37. Gruijl FR de. DNA-schade, mutaties en carcinogenese doorUV-straling. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 1999;9:335-7.

  38. Young AR, Chadwick CA, Harrison GI, Hawk JLM, Nikaido O,Potten CS. The in situ repair kinetics of epidermal thymine dimers and 6-4photoproducts in human skin types I and II. J Invest Dermatol1996;106:1307-13.

  39. Shindo Y, Witt E, Han D, Packer L. Dose-response effectsof acute ultraviolet irradiation on antioxidants and molecular markers ofoxidation in murine epidermis and dermis. J Invest Dermatol 1994;102:470-5.

  40. Shindo Y, Witt E, Han D, Tzeng B, Aziz T, Nguyen L, etal. Recovery of antioxidants and reduction in lipid hydroperoxides in murineepidermis and dermis after acute ultraviolet radiation exposure.Photodermatol Photoimmunol Photomed 1994;10:183-91.

  41. Praag MCG van, Roza L, Boom BW, Out-Luijting C, BergenHenegouwen JBA, Vermeer BJ, et al. Determination of the photoprotectiveefficacy of a topical sunscreen against UVB-induced DNA damage in humanepidermis. J Photochem Photobiol B 1993; 19:129-34.

  42. Krekels G, Voorter C, Kuik F, Verhaegh M, Ramaekers F,Neumann M. DNA-protection by sunscreens: using p53-immunostaining. Eur JDermatol 1997;7:259-62.

  43. Gruijl FR de, Sterenborg HJCM, Forbes PD, Davies RE, ColeC, Kelfkens G, et al. Wavelength dependence of skin cancer induction byultraviolet irradiation of albino hairless mice. Cancer Res 1993;53:53-60.

  44. Roelandts R. Shedding light on sunscreens. Clin ExpDermatol 1998;23:147-57.

  45. Praag MCG van, Out-Luijting C, Claas FHJ, Vermeer BJ,Mommaas AM. Effect of topical sunscreens on the UV-radiation-inducedsuppression of the alloactivating capacity in human skin in vivo. J InvestDermatol 1991;97:629-33.

  46. Whitmore SE, Morison WL. Prevention of UVB-inducedimmunosuppression in humans by a high sun protection factor sunscreen. ArchDermatol 1995;131:1128-33.