Benauwd kind door aspiratie van een corpus alienum uit de voeding
Open

Casuïstiek
23-02-2011
Ellen Herkert, J. Alexander de Ru, Lucienne Speleman en Anne G.M. Schilder

Twee 1-jarige jongens werden door de kinderarts gezien vanwege toenemende benauwdheid en een inspiratoire stridor. Onder de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘laryngitis subglottica’, respectievelijk ‘peuterastma’, werden de kinderen opgenomen en medicamenteus behandeld. Omdat zij onvoldoende opknapten van deze behandeling werd door de kno-arts in tweede instantie een laryngotracheobronchoscopie onder narcose verricht. Hierbij werd een visgraat, respectievelijk een kippenbotje, in het larynxgebied gevonden en verwijderd. Achteraf bleek dat bij beide kinderen de klachten waren begonnen na een verslikincident. Deze ziektegeschiedenissen onderschrijven het belang van actief informeren en luisteren naar het ontstaan van de ademhalingsklachten, omdat daarmee goed gedifferentieerd kan worden tussen mogelijke oorzaken. Endoscopisch onderzoek van de luchtwegen is noodzakelijk wanneer ouders een luxerend moment beschrijven of wanneer het beloop van de ademhalingsklachten atypisch is.

Inleiding

De klassieke symptomen van aspiratie van een corpus alienum zijn in de acute fase plotseling heftig hoesten, stridor, cyanose en braken. Wanneer het geaspireerde voorwerp niet de gehele luchtweg afsluit, kunnen deze klachten spontaan afnemen en kan er een klachtenvrij interval ontstaan. In de daaropvolgende fase, soms weken later, ontstaan hoesten en een stridor door irritatie van de larynx, of hoesten en koorts wanneer het corpus alienum lager in de luchtwegen een atelectase en pneumonie veroorzaakt.1 Deze klachten worden dan vaak niet meer in verband gebracht met het voorafgaande verslikincident.2

In dit artikel beschrijven wij de ziektegeschiedenis van 2 kinderen bij wie de verdenking op aspiratie van een corpus alienum pas rees na onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling van respectievelijk pseudokroep en peuterastma. Beide casussen illustreren het belang van een zorgvuldige anamnese met actief vragen naar een recent verslikincident.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een jongetje van 15 maanden bekend wegens constitutioneel eczeem, werd door de huisarts verwezen naar de kinderarts, omdat hij al 5 dagen fors hoestte en een piepende ademhaling had. Hij had geen koorts. De huisarts dacht aan pseudokroep of peuterastma. Inhalatie van warme vochtige lucht en salbutamol 200 μg 4 dd gaven echter geen verbetering van de klachten.

De kinderarts zag een matig zieke jongen met een lichaamstemperatuur van 37,3°C. Hij had een inspiratoire stridor met jugulaire en subcostale intrekkingen tijdens de ademhaling. Bij auscultatie van de longen werd symmetrisch ademgeruis gehoord met enkele voortgeleide inspiratoire ronchi, zonder expiratoire component. Bloedgaswaarden en infectieparameters waren nagenoeg ongestoord en de thoraxröntgenfoto toonde geen afwijkingen. Onder de werkdiagnose ‘geprotraheerd beloop van laryngitis subglottica’ kreeg patiënt een verneveling met budesonide 2000 µg. Dit gaf geen vermindering van de klachten. De werkhypothese veranderde daarom in ‘aspiratie van een corpus alienum’.

De kno-arts verrichte de dag na opname een starre laryngotracheobronchoscopie onder narcose. Hij vond direct subglottisch een visgraat die hij meteen verwijderde (figuur 1). De ademhalingsklachten verdwenen vlot en patiënt werd 2 dagen later ontslagen. Bij poliklinische controle 2 weken later werden geen afwijkingen gevonden. Pas bij navragen na de endoscopie bleek dat de klachten acuut waren ontstaan na het eten van vis uit de mediterrane keuken 1 week voor het eerste artsbezoek.

Patiënt B, een 1-jarig jongetje, werd door de kinderarts in een perifere kliniek opgenomen in verband met sinds enkele dagen bestaande klachten van benauwdheid die in wisselende mate aanwezig waren. Bij lichamelijk onderzoek werd een dyspnoïsche jongen gezien met een piepende ademhaling zonder koorts. Onder de werkdiagnose ‘peuterastma’ werd salbutamol 200 µg iedere 2 h en fluticason 100 µg 2 dd toegediend met behulp van een voorzetkamer. Ook kreeg patiënt prednisolon 1 mg/kg 2 dd per os. De ademhalingsklachten verbeterden en hij kon naar huis.

Omdat het hoesten en de benauwdheid thuis weer snel toenamen, werd hij 1 dag later opnieuw opgenomen in het ziekenhuis. De werkhypothese bleef ‘peuterastma’ en nu werd behandeling ingezet met vernevelingen van salbutamol 2,5 mg/ml in combinatie met ipratropium(bromide) 250 µg/ml iedere 2 h. Ook werd theofylline intraveneus toegediend. De dyspneu nam ondanks deze behandeling toe. Omdat uitputting dreigde, werd besloten tot overplaatsing naar de Intensive Care van ons kinderziekenhuis. Voor het transport werd geprobeerd patiënt te intuberen, maar de tube bleef steken op het niveau van de larynx. Een noodcanule werd door de kno-arts percutaan in de trachea geplaatst, waarna de patiënt werd getransporteerd.

Bij onderzoek op de Intensive Care constateerden wij diepe subcostale intrekkingen. Bij auscultatie van de longen werd zwak, maar symmetrisch ademgeruis gehoord met een licht verlengd expirium. Capillaire bloedgasanalyse toonde een pH van 7,32, een P co 2 van 6,8 kPa (referentiewaarde: 4,7-6,4) en een P o 2 van 8,9 kPa (referentiewaarde: 10,0-13,3). De thoraxröntgenfoto toonde geen afwijkingen.

Gezien de persisterende respiratoire insufficiëntie besloot het team tot endoscopie onder narcose en tot het converteren van de noodcanule tot een tracheostoma. Tijdens de starre laryngotracheobronchoscopie werd echter in het larynxgebied een kippenbotje gevonden, dat vervolgens werd verwijderd. Besloten werd het tracheostoma op te heffen en patiënt nasotracheaal te intuberen. De patiënt werd gedurende 3 dagen gesedeerd en beademd. Bij hernieuwde laryngotracheoscopie werd een rustige mucosa van de larynx en trachea gezien, waarna extubatie plaatsvond. Bij poliklinische controle, 3 maanden na het incident, waren alle ademhalingsklachten verdwenen en werden bij flexibele laryngoscopie geen afwijkingen meer gezien.

Eigenlijk had een oma van patiënt van meet af aan gevraagd of de klachten van haar kleinzoon te maken konden hebben met het verslikken in haar Surinaamse kippensoep de dag vóór het eerste artsbezoek.

Beschouwing

Bij beide beschreven kinderen zat tussen het ontstaan van klachten van acute benauwdheid en het stellen van de juiste diagnose ten minste 1 week. Als men expliciet had geïnformeerd en had geluisterd naar een luxerend moment van de klachten was wellicht eerder het vermoeden van aspiratie van een corpus alienum gerezen en had men eerder besloten tot endoscopisch onderzoek. Zeker omdat de klachten typisch waren voor verslikking: hoesten en inspiratoire stridor zonder koorts, met een kortdurend interval tussen het verslikken en het ontstaan van de ademhalingsklachten. Eerder werd gerapporteerd dat bij 90% van de kinderen die een corpus alienum geaspireerd hadden, de ouders daadwerkelijk een verslikincident of een hevige hoestaanval hadden waargenomen.3

Anderen brachten in 2004 vergelijkbare casuïstiek onder de aandacht. Bij de beschreven kinderen bevond het corpus alienum zich in de lagere luchtwegen en leidde beeldvormende diagnostiek tot de juiste diagnose. Bij de hier boven beschreven kinderen waren er geen afwijkingen bij beeldvormende diagnostiek van de thorax, doordat het corpus alienum zich hoog in de luchtwegen bevond. Endoscopisch onderzoek van de luchtwegen onder narcose is daarom het onderzoek van eerste keuze om corpora aliena uit te sluiten.5 In 2005 werd door Berghout et al. in dit tijdschrift gewezen op het retrofaryngeaal abces, al dan niet gerelateerd aan een corpus alienum, als oorzaak van inspiratoire stridor.6 Ook deze diagnose wordt met beeldvormend onderzoek bevestigd.

Aspiratie van corpora aliena komt meest frequent voor bij kinderen jonger dan 3 jaar.7 Vaak betreft het vruchten of noten; een visgraat of kippenbotje ziet men zelden op deze jonge leeftijd. Beide kinderen waren ruim 1 jaar oud en op die leeftijd mogen kinderen al met de pot mee eten, volgens de instructies van het Nederlandse consultatiebureau (http://www.onlineconsultatiebureau.nl/cb/content/index.php?id=116).

De lokalisatie van het corpus alienum in de larynx is ongewoon; meestal blijft voedsel namelijk steken in de tongbasis of de tonsillen.8 Ook kleine onderdelen van speelgoed vormen een gevaar voor jonge kinderen. In grote delen van de wereld, waaronder Europa, wordt de zogeheten ‘small parts cylinder’ gebruikt om de grootte van verschillende onderdelen van speelgoed te testen.9 Op deze manier wordt de veiligheid van speelgoed op jonge leeftijd gewaarborgd.

Conclusie

Acute benauwdheidsklachten bij jonge kinderen worden meestal veroorzaakt door pseudokroep of peuterastma. Bovenstaande ziektegeschiedenissen onderschrijven echter het belang van actief informeren en luisteren naar het ontstaan van de klachten, omdat daarmee goed gedifferentieerd kan worden tussen mogelijke oorzaken. Endoscopisch onderzoek van de luchtwegen is noodzakelijk wanneer ouders een luxerend moment beschrijven of wanneer het beloop van de luchtwegklachten atypisch is.

Leerpunten

  • Bij jonge kinderen met ademhalingsklachten is het belangrijk om actief te informeren en te luisteren naar een luxerend moment.

  • Bij aspiratie van een corpus alienum draagt beeldvormende diagnostiek niet altijd bij aan het stellen van de juiste diagnose.

  • Daarvoor is endoscopisch onderzoek van de luchtwegen onder narcose noodzakelijk.

Literatuur

  1. Holinger LD. Foreign bodies of the airway. In: Nelson RM, Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007.

  2. Duiverman EJ, Sprij AJ, Nuysink M, Bleeker SE, Kouwenberg JM. Acute respiratoire benauwdheid bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:197-201 Medline.

  3. Tan HK, Brown K, McGill T. Airway foreign bodies (FB): a 10-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000;56:91-9 Medline. doi:10.1016/S0165-5876(00)00391-8

  4. Nix WMLE. Elburg van RM, Westerveld GJ. Koorts, hoesten en/of piepen bij jonge kinderen: vergeet het corpus alienum niet. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1661-5 Medline.

  5. Hoeve LJ, van Loosen J, de Jongste JC. Bronchoscopie met starre bronchoscoop; onmisbaar bij diagnose en behandeling van aspiratie van een vreemd voorwerp. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2081-4 Medline.

  6. Berghout EM, Peetsold MG, Verboom AJ, Plötz FB. Inspiratoire stridor bij een kind met niet de verwachte laryngitis subglottica, maar een retrofaryngeaal abces. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:478-81 Medline.

  7. Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bodies in Chinese children: a review of 400 cases. Laryngoscope. 1991;101:657-60 Medline. doi:10.1288/00005537-199106000-00014

  8. Kumar M, Joseph G, Kumar S, Clayton M. Fish bone as a foreign body. J Laryngol Otol. 2003;117:568-9 Medline. doi:10.1258/002221503322113058

  9. Milkovich SM, Altkorn R, Chen X, et al. Development of the Small Parts Cylinder: lessons learned. Laryngoscope. 2008;118:2082-6 Medline. doi:10.1097/MLG.0b013e31818173d5