Bempedoïnezuur, nieuwe lipidenverlagende medicatie

Oliedruppels in water
Andrew Oostindjer
Jeanine E. Roeters van Lennep
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2023;167:D7982
Abstract
Download PDF

Al zeker drie decennia zijn statines de hoeksteen van de behandeling van patiënten met een verhoogde cholesterolwaarde en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. En al net zo lang hebben patiënten last van de bijwerkingen. Maar nu is er een betaalbaar alternatief.

artikel

Het staat onomstotelijk vast dat verlaging van het LDL-cholesterol het risico op hart- en vaatziekten verlaagt. Bij de behandeling van patiënten met een verhoogde cholesterolwaarde worden we beperkt in onze mogelijkheden doordat patiënten bijwerkingen aangeven bij het gebruik van statines, met name spierpijn. Dat heeft statines de afgelopen jaren een slechte naam bezorgd, vooral door toedoen van de media. Veel mensen hebben al spierpijn zodra ze het woord ‘statine’ horen.

In een recente metanalyse blijken statine-geassocieerde bijwerkingen voor te komen bij slechts 9,1% van de patiënten.1 Ondanks de slechte naam die statines lijken te hebben, is het percentage patiënten dat een statine slikt behoorlijk toegenomen. Toch blijkt meer dan 70% van de patiënten met hart- en vaatziekten in Nederland een LDL-cholesterolwaarde te hebben boven 1,8 mmol/l, de streefwaarde voor patiënten ≤ 70 jaar die is vastgelegd in de multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’.2 Dit betekent dus dat een groot deel van de patiënten die voor secundaire preventie in aanmerking komen, niet optimaal of onderbehandeld worden.

Patiënten die bijwerkingen van een statine ervaren, kunnen overstappen op een andere statine of een lagere dosis gebruiken. Ook is combinatietherapie van een statine en ezetimib heel effectief. Toch blijven er mensen bij wie onze pogingen niet leiden tot een adequate verlaging van het LDL-cholesterol. Deze mensen kunnen we, als zij voldoen aan strikte criteria, een PCSK9-remmer voorschrijven. Maar wat te doen met de grote meerderheid, voornamelijk patiënten die primaire preventie krijgen en die niet voldoet aan de strenge vergoedingscriteria voor een PCSK9-remmer? Voor die groep is sinds kort bempedoïnezuur in Nederland verkrijgbaar.

Bempedoïnezuur, wat is dat?

Sinds 2023 is er een nieuwe speler in het veld van lipidenverlagers: bempedoïnezuur. Dit middel vermindert de aanmaak van cholesterol in de lever, net als een statine, met als gevolg dat de expressie van de LDL-receptor toeneemt. Doordat er meer LDL-receptoren beschikbaar zijn, wordt meer LDL uit de bloedbaan opgenomen in de lever, zodat de LDL-cholesterolspiegel in het serum daalt.

Bempedoïnezuur is een prodrug die in de lever tot actieve metaboliet wordt omgezet, maar niet in perifere weefsels, zoals de spieren. Dit heeft als voordeel dat spiergerelateerde klachten minder vaak optreden.1

De voordelen van bempedoïnezuur

Toevoegen van bempedoïnezuur aan een statine is minstens zo effectief als ophogen van de statinedosering en kan daar dus een alternatief voor zijn. Evenals statines heeft dit middel naast de directe effecten op het cholesterol ook effecten op de ontstekingsactiviteit. Aangezien atherosclerose een ontstekingsproces is, laat de daling van de ‘high sensitivity’-CRP-waarde zien dat bempedoïnezuur ook via deze route een gunstig effect heeft op het optreden van hart- en vaatziekten. De effecten van bempedoïnezuur op de meest belangrijke parameters staan samengevat in de tabel.

Tabel
Gunstig effect van bempedoïnezuur op lipiden en CRP-waarde[4]
Tabel | Gunstig effect van bempedoïnezuur op lipiden en CRP-waarde[4]

Resultaten van de CLEAR Outcomes-trial

Recent zijn de resultaten van de CLEAR Outcomes-trial gepubliceerd. Aan dit placebogecontroleerde, gerandomiseerde onderzoek namen 13.970 hoog-risicopatiënten deel die geen statine of alleen een lage dosis konden verdragen. Zij werden gerandomiseerd naar bempedoïnezuur 180 mg of placebo.3 De geïncludeerde patiënten waren gemiddeld 65,5 jaar, 91,5% was wit, 48,2% was vrouwelijk en 69,9% had al eerder een hart- of vaatziekte.

Dit onderzoek – dat elders in het NTvG beknopt wordt beschreven (D7887) – toonde aan dat patiënten die bempedoïnezuur gebruikten, na een mediane follow-upduur van 3,4 jaar minder kans maakten op de primaire uitkomst dan patiënten in de placebogroep (11,7% vs. 13,3%); de primaire uitkomstmaat was samengesteld uit vier componenten: dood door cardiovasculaire oorzaken, niet-fatale beroerte, niet-fataal myocardinfarct en coronaire revascularisatie. Bempedoïnezuur had geen effect op fatale of niet-fatale beroerte, dood door cardiovasculaire oorzaken en algehele mortaliteit. Dit laatste was te verwachten, omdat de power-analyse hier niet op was gemaakt.

Een belangrijke uitkomstmaat was spierpijn. Die kwam niet meer voor bij patiënten die bempedoïnezuur gebruikten, vergeleken met placebo. De belangrijkste bijwerkingen waren verhoging van urinezuur en jicht in vergelijking met placebo; deze bijwerkingen traden op bij respectievelijk 10,9 versus 5,6% en 3,1 versus 2,1%. Deze bijwerkingen werden ook in eerdere onderzoeken gevonden. Verder bleken urineweginfecties en klachten van nasofaryngitis vaker op te treden. Alle afwijkingen en klachten waren reversibel na stoppen met de therapie.

Plaats in de behandeling

Bempedoïnezuur is een veelbelovende nieuwe strategie voor zowel primaire als secundaire preventie bij patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het wordt vergoed voor patiënten die de cholesterolstreefwaarde volgens de huidige richtlijnen niet halen met de maximaal verdraagbare dosering statine, ook niet in combinatie met ezetimib, maar die niet in aanmerking komen voor een PCSK9-remmer.

Naast de gunstige effecten op het cardiovasculaire risico heeft bempedoïnezuur ook gunstige effecten op de kosten van de behandeling. Eén tablet bempedoïnezuur kost volgens het Farmacotherapeutisch Kompas € 1,96 per dag of € 60,76 per maand, dus een kleine € 730 per jaar. Dat is veel goedkoper dan een PCSK9-remmer, die € 4427 tot € 5867 per jaar kost. Het is wel belangrijk om patiënten die bempedoïnezuur gebruiken, te monitoren op verhoging van het urinezuur en het optreden van jicht, zeker patiënten die bekend zijn met jicht.

Literatuur
  1. Bytyçi I, Penson PE, Mikhailidis DP, et al. Prevalence of statin intolerance: a meta-analysis. Eur Heart J. 2022;43:3213-23. doi:10.1093/eurheartj/ehac015
  2. De Backer G, Jankowski P, Kotseva K, et al. Management of dyslipidaemia in patients with coronary heart disease: Results from the ESC-EORP EUROASPIRE V survey in 27 countries. Atherosclerosis. 2019;285:135-46. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2019.03.014
  3. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. (2023). Bempedoic acid for primary prevention of cardiovascular events in statin-intolerant patients. JAMA. 2023;330:131-40. doi:10.1001/jama.2023.9696 Medline
  4. Ballantyne CM, Banach M, Mancini GBJ, et al. Efficacy and safety of bempedoic acid added to ezetimibe in statin-intolerant patients with hypercholesterolemia: A randomized, placebo-controlled study. Atherosclerosis. 2018;277:195-203. doi:10.1016/J.ATHEROSCLEROSIS.2018.06.002
Auteursinformatie

Huisartsenpraktijk Oostindjer, Oldenzaal: drs. A. Oostindjer, huisarts en kaderhuisarts hart- en vaatziekten. Erasmus MC, afd. Interne Geneeskunde, Rotterdam: dr. J.E. Roeters van Lennep, internist-vasculair geneeskundige.

Contact A. Oostindjer (aoostindjer@googlemail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Andrew Oostindjer ICMJE-formulier
Jeanine E. Roeters van Lennep ICMJE-formulier
Bempedoïnezuur verlaagt risico op eerste cardiovasculair event
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Farmacotherapie
Huisartsgeneeskunde
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties