Behandeling van recidiverende Clostridium difficile-geassocieerde diarree met een suspensie van donorfeces

Onderzoek
M. Nieuwdorp
E. van Nood
P. Speelman
H.A. van Heukelem
J.M. Jansen
C.E. Visser
E.J. Kuijper
J.F.W.M. Bartelsman
J.J. Keller
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1927-32
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het effect onderzoeken van behandeling van recidiverende Clostridium difficile-geassocieerde diarree (CDAD) met een suspensie van donorfeces.

Opzet

Ongecontroleerd interventioneel onderzoek.

Methode

Patiënten met tenminste twee bewezen recidieven van CDAD werden geïncludeerd in de studie, maar alleen nadat zij eerder adequaat antibiotisch behandeld waren, en tenminste één van de eerdere recidieven met een vancomycineafbouwschema behandeld was. Familieleden of vrijwilligers traden op als donor van de feces. Zij werden allen van tevoren onderzocht op de aanwezigheid van hiv, hepatitis B- en C-virus, en acute cytomegalie- en epstein-barrvirusinfectie. De donorfeces werden onderzocht op de aanwezigheid van C. difficile, Yersinia, Campylobacter, Shigella, Salmonella en parasieten. Voor de infusie met donorfeces werden de patiënten behandeld met vancomycine 500 mg 4 dd gedurende 4 dagen, gevolgd door colonlavage. De suspensie van 150 g donorfeces, opgelost in 300-400 ml NaCl-oplossing, werd via een duodenumsonde in het jejunum of via colonoscopie in het coecum geïnfundeerd.

Resultaten

Er werden 7 CDAD-patiënten geïncludeerd en behandeld, onder wie 2 met de hypervirulente C. difficile-stam PCR-ribotype 027, toxinotype III. Bij 5 patiënten normaliseerde het ontlastingspatroon vrijwel meteen na de behandeling en waren de uitslagen van kweken en toxinetest voor C. difficile bij herhaling negatief. Bij de overige 2 was, na het herhalen van de infusie met feces van een andere donor, de behandeling ook succesvol.

Conclusie

Behandeling met donorfeces lijkt veelbelovend voor patiënten die, ondanks adequate therapie, meerdere recidieven krijgen, en zou in de toekomst van waarde kunnen zijn tijdens (lokale) epidemieën met de PCR-ribotype 027-stam. Een landelijke gerandomiseerde studie (FECAL-trial) is geïnitieerd om de effectiviteit van deze behandeling vast te stellen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1927-32

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1919 en 1937.

Clostridium difficile-geassocieerde diarree (CDAD) is een toenemend probleem in ziekenhuizen en verpleeghuizen.1 2 Dit ziektebeeld kan ontstaan bij patiënten met een verstoorde ‘normale’ darmflora die gekoloniseerd raken met een virulente C. difficile-stam. Risicofactoren zijn: antibioticagebruik (in het bijzonder fluorchinolonen, cefalosporinen en clindamycine), ziekten of operaties aan de tractus digestivus, inflammatoir darmlijden, chemotherapie, gebruik van protonpompremmers en hogere leeftijd.2-6 De toenemende incidentie wordt deels verklaard door de fluorchinolonresistente hypervirulente C. difficile-stam PCR-ribotype 027, toxinotype III, die sinds 2002 in Canada, de Verenigde Staten en Europa tot ziekenhuisepidemieën heeft geleid (www.eurosurveillance.org/em/v12n06/1206-221.asp).1 2 7 Dit type is inmiddels in 19 van alle Nederlandse ziekenhuizen aangetoond en infecties met deze stam leiden tot een ernstiger ziektebeeld en kenmerken zich door frequente recidieven.1 2 8-11

Recidiverende CDAD wordt behandeld met vancomycine. Bij een herhaald recidief wordt deze behandeling meestal gevolgd door een langdurig afbouwschema (tabel 1) waarbij ontkiemende sporen uiteindelijk gedood worden door intermitterende toediening van vancomycine.12 13 Deze behandeling heeft bij minder dan de helft van de patiënten succes, waardoor bij opgenomen patiënten vaak langdurige, kostbare en belastende isolatiemaatregelen noodzakelijk zijn. Additionele behandelingsmogelijkheden zijn onder meer intraveneuze toediening van immunoglobulinen en het met antistoffen verrijkte weiproduct mucomelk.14 15

Recidiverende CDAD lijkt verklaard te worden doordat antibioticaresistente sporen van C. difficile na het staken van de antibiotica weer uitgroeien,16 en doordat het evenwicht van de normale darmflora blijvend verstoord is.4 De betekenis van het ontbreken van de normale flora in de pathogenese van recidiverende CDAD wordt onderschreven door de observatie dat 50 van de recidiverende CDAD ontstaat na opeenvolgende infecties met verschillende C. difficile-stammen,17 en door de resultaten van een recente studie en een meta-analyse die een mogelijk beschermend effect van probiotica laten zien.18 19 De gegevens over de rol van probiotica in de behandeling van CDAD zijn echter niet eenduidig.

Sinds 1958 is een aantal casuïstische mededelingen en overzichten van kleine patiëntenreeksen gepubliceerd waarin patiënten beschreven worden met ernstige recidiverende antibioticageïnduceerde colitis die succesvol behandeld werden met infusie van donorfeces.20-23 In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen met een suspensie van donorfeces als behandeling van recidiverende CDAD.

patiënten en methoden

Patiënten

In de periode april 2006-maart 2007 werden 7 patiënten met recidiverende CDAD (gedefinieerd als tenminste 2 keer dunne ontlasting per 24 h en een positieve test voor C. difficile) behandeld met fecale therapie. Patiënten kwamen pas in aanmerking voor deze behandeling als zij tenminste 2 keer een recidief van CDAD hadden gekregen, ondanks adequate behandeling met antibiotica (vancomycine of metronidazol). Tevens diende tenminste 1 van deze recidieven behandeld te zijn met een vancomycineafbouwschema (zie tabel 1). Van de patiënten die in aanmerking kwamen voor fecesinfusie waren er 5 langdurig opgenomen in ons ziekenhuis en 2 patiënten werden verwezen van elders; zij werden poliklinisch behandeld. Alle patiënten die werden aangemeld of gescreend voor het ondergaan van behandeling met donorfeces en die C. difficile-positief waren, ondergingen de behandeling. Comorbiditeit was geen belemmerende factor.

Fecale therapie

De patiënten werden tenminste 4 dagen behandeld met vancomyine 500 mg 4 dd, gevolgd door colonlavage met 4 l macrogol-elektrolyten (tabel 2). Na lavage werd een suspensie van 150 g donorfeces in 300-400 ml fysiologische zoutoplossing (NaCl 0,9) via de colonoscoop of duodenumsonde geïnfundeerd in respectievelijk het coecum en de rest van het colon, of het jejunum. Na deze behandeling werd de toediening van alle antibiotica gestaakt.

Donoren

Donoren waren bij voorkeur eerstegraadsfamilieleden, jonger dan 50 jaar, zonder diarree of recent antibioticagebruik. In het geval van het ontbreken van familieleden of bij het falen van infusie met donorfeces afkomstig van een familielid, werden feces van gezonde vrijwilligers gebruikt. Alle donoren werden van tevoren onderzocht op de aanwezigheid van hiv, hepatitis B- en C-virus, en acute cytomegalie- en epstein-barrvirusinfectie. Donorfeces werden onderzocht op de aanwezigheid van C. difficile, Yersinia, Campylobacter, Shigella, Salmonella en parasieten.

Follow-up

De frequentie en het aspect van de ontlasting werden na de behandeling dagelijks genoteerd. Na behandeling werd in ieder geval 3 maal een test op C. difficile-toxine herhaald; dit gebeurde ook bij recidiverende diarree.

Microbiologisch onderzoek

Voor het aantonen van C. difficile-toxinen A en B werd een ELISA (Premier Toxin A & B; Meridian Bioscience Inc., Cincinnati, VS) gebruikt, die werd uitgevoerd volgens de instructies van de fabrikant. De ELISA-positieve fecesmonsters werden op selectieve media gekweekt op de aanwezigheid van C. difficile. Geïsoleerde C. difficile-stammen werden op het nationaal referentielaboratorium voor C. difficile (Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Medische Microbiologie, Leiden) nader gekarakteriseerd en getypeerd.

resultaten

Er werden 7 patiënten (tabel 3) met recidiverende CDAD behandeld met donorfeces. Feces werd aanvankelijk geïnfundeerd middels colonoscopie (n = 3). Later bleek toediening via een duodenumsonde minder belastend en logistiek eenvoudiger, zodat op deze methode werd overgegaan (n = 4). Alle patiënten hadden vóór de behandeling tenminste 2 opeenvolgende behandelingen met antibiotica ondergaan. Het mediane aantal dagen antibioticagebruik (metronidazol of vancomycine) voor de behandeling van CDAD was 70 (uitersten: 63-80). Patiënten die werden behandeld tijdens opname in het ziekenhuis (n = 5) werden gemiddeld 84 dagen (72-151) verpleegd in isolatie, voorafgaand aan de behandeling met donorfeces. Van de 7 patiënten waren er 2 geïnfecteerd met de C. difficile-stam PCR-ribotype 027, toxinotype III.

Het ontlastingspatroon normaliseerde vrijwel direct na behandeling met donorfeces bij 5 patiënten. Bij deze patiënten bleef de C. difficile-toxinetest (op toxine A en B) bij herhaling (in ieder geval 3 keer) negatief. De isolatiemaatregelen werden opgeheven na 10 dagen (uitersten: 8-12).

Bij de overige 2 patiënten (patiënt B en E; zie tabel 3) recidiveerde de CDAD binnen 1 week na therapie. Bij een van deze patiënten (patiënt B) werd de behandeling herhaald met feces van een andere donor volgens hetzelfde protocol, waarna de diarree stopte en de uitslag van de toxinetest negatief werd. De andere patiënt (patiënt E) werd eerst nogmaals, zonder succes, behandeld met feces van dezelfde donor. Na behandeling met feces van een niet-verwante donor verdween de diarree en bleek de uitslag van de C. difficile-toxinetest bij herhaling negatief (3 keer). Maar, 17 dagen na de interventie waren de uitslagen van kweek en toxinetest opnieuw positief. Aangezien deze patiënt klinisch geen recidief had (geen diarree), werd hij beschouwd als een asymptomatische drager van C. difficile en werden de isolatiemaatregelen opgeheven. Er bestonden geen relaties tussen het optreden van een recidief en het PCR-ribotype van C. difficile, de duur van de CDAD of de toedieningwijze van de fecessuspensie (duodenumsonde of colonoscoop). Van de 2 patiënten met diarree en een positieve uitslag van de C. difficile-toxinetest direct na de fecale therapie was het bij één patiënt (patiënt E) mogelijk voor en na de behandeling het ribotype van C. difficile te bepalen. Voor en na de behandeling bleek er een verschillend PCR-ribotype te zijn, zodat geconcludeerd kan worden dat het waarschijnlijk een nieuwe infectie betrof.

Na behandeling traden er geen recidieven op van CDAD gedurende een mediane follow-upduur van 150 dagen (uitersten: 30-364). Eén patiënt (patiënt B) overleed 1 maand na de fecale therapie ten gevolge van een pneumonie, die geen verband hield met de behandeling met donorfeces. Bij obductie werden er geen tekenen van inflammatie van de darm vastgesteld; ook waren er geen tekenen van systemische bijwerkingen van de fecale therapie. Een andere patiënt (patiënt G) hield een onregelmatig ontlastingspatroon, maar dat bestond ook al vóór de episode met recidiverende CDAD.

beschouwing

7 patiënten met recidiverende CDAD, die hiervoor gemiddeld 70 dagen met antibiotica behandeld waren, werden met succes behandeld met infusie(s) van donorfeces. Van deze patiënten waren er 2 geïnfecteerd met de frequent recidiverende C. difficile-stam PCR-ribotype 027. Deze resultaten suggereren dat behandeling met donorfeces bij patiënten met langdurig recidiverende CDAD een effectief alternatief voor antibiotica is.

In 1958 beschreven Eiseman et al. 4 patiënten met ernstige pseudomembraneuze colitis na gebruik van antibiotica die succesvol werden behandeld met klysma’s met fecessuspensie van familieleden.20 Sindsdien zijn in casuïstische mededelingen en overzichten van patiëntengroepen meer dan 70 patiënten met recidiverende CDAD of pseudomembraneuze colitis beschreven die behandeld werden met donorfeces.21-29 Bij 89 van deze patiënten trad vrijwel direct klinische verbetering op, zoals ook in onze studie. Daar een gerandomiseerde klinische studie waarin de effectiviteit is aangetoond ontbreekt, is behandeling met donorfeces nog geen algemeen aanvaarde therapie bij recidiverende CDAD.

De literatuur is niet eenduidig over het protocol voor deze behandeling. Toediening van feces kan zowel rectaal via de colonoscoop of een klysma, als oraal via een maagsonde (na voorbehandeling met omeprazol) of duodenumsonde.20-22 Om kolonisatie van het hele colon inclusief het coecum te optimaliseren hebben wij onze patiënten met een colonoscoop tot in het coecum of via een duodenumsonde geïnfundeerd. De laatste methode heeft onze voorkeur; het is minder belastend voor de patiënt en logistiek eenvoudiger. Onze patiënten kregen circa 150 g feces, zoals ook beschreven door anderen.21 Van de 8 in de literatuur beschreven patiënten die zonder resultaat werden behandeld kregen 5 niet meer dan 10 g toegediend;27 29 een grotere hoeveelheid lijkt dus nodig.

Wij kozen om psychologische redenen voor donorfeces van familieleden. Dit is in eerdere literatuur eveneens gedaan. Bij 2 patiënten verdween de CDAD pas na een behandeling met feces van een andere donor. Dit zou kunnen wijzen op een donorafhankelijk effect; mogelijk dat microbiologische kenmerken van de donorfeces of immunologische (HLA-type) kenmerken van de donor een rol spelen.30

Onze patiënten werden allen voorbehandeld met vancomycine en ondergingen darmlavage met macrogol-elektrolyten vóór de fecesinfusie, met als doel de hoeveelheid C. difficile te minimaliseren. Macrogol beïnvloedt de samenstelling van de darmflora31 en bleek in een casus effectief in combinatie met vancomycine bij 2 kinderen met recidiverende CDAD.32 Slechts een klein aantal van de in de literatuur beschreven patiënten kreeg naast donorfeces ook macrogol. Het is echter niet uitgesloten dat het effect van fecale therapie in onze studie deels hieraan kan worden toegeschreven.

Wij beschrijven het effect van behandeling met donorfeces bij geselecteerde patiënten. De behandeling werd alleen gegeven bij patiënten met tenminste 2 keer een recidief van CDAD en na behandeling met vancomycine gevolgd door een afbouwschema. Toekomstig onderzoek zal moeten leiden tot de uiteindelijke plaatsbepaling van deze therapie; vooralsnog reserveren wij deze behandeling voor patiënten bij wie CDAD recidiveert na langdurig antibioticagebruik. Omdat in onze studie ook patiënten met de ribotype 027-stam met succes behandeld werden, lijkt deze behandeling potentieel van waarde in ziekenhuizen of verpleeghuizen tijdens een epidemie veroorzaakt door deze stam.

Het overdragen van infecties kan als theoretisch bezwaar tegen de behandeling met donorfeces worden genoemd. Dit is nog niet beschreven in de literatuur. Donoren dienen echter vooraf gescreend te worden en mogen geen risicofactoren voor overdraagbare aandoeningen hebben. Nauwkeurige observatie van patiënten, ook na therapie, is van belang om de veiligheid van deze behandeling verder vast te stellen.

conclusie

Behandeling met donorfeces lijkt een potentieel effectieve en veilige behandeling voor patiënten met recidiverende CDAD, ook indien deze veroorzaakt wordt door C. difficile PCR-ribotype 027. Omdat gerandomiseerde studies naar de effectiviteit ontbreken, zijn wij een trial gestart, waarin behandeling met infusie van een donorfecessuspensie wordt vergeleken met de conventionele behandeling met antibiotica (‘Fecal therapy to eliminate Clostridium difficile associated longstanding diarrhea’(FECAL)-trial). Daarnaast zal verdere analyse van de darmflora voor en na behandeling met donorfeces moeten aantonen welke bacteriën verantwoordelijk zijn voor de effectiviteit, zodat uiteindelijk gerichte therapie met bepaalde stammen uit de darmflora mogelijk kan worden.

Prof.dr.J.B.L.Hoekstra gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de FECAL-trial wordt gesubsidieerd door ZonMw.

Literatuur

  1. Kuijper EJ, Coignard B, Tüll P. Emergence of Clostridium difficile-associated disease in North America and Europe. Clin Microbiol Infect. 2006;12 Suppl 6:2-18.

  2. Krausz S, Bessems M, Boermeester MA, Kuijper EJ, Visser CE, Speelman P. Levensbedreigende infecties met een nieuwe variant van Clostridium difficile. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2081-6.

  3. Starr J. Clostridium difficile associated diarrhoea: diagnosis and treatment. BMJ. 2005;331:498-501.

  4. Gerding DN. Clindamycin, cephalosporins, fluoroquinolones, and Clostridium difficile-associated diarrhea: this is an antimicrobial resistance problem. Clin Infect Dis. 2004;38:646-8.

  5. Yearsley KA, Gilby LJ, Ramadas AV, Kubiak EM, Fone DL, Allison MC. Proton pump inhibitor therapy is a risk factor for Clostridium difficile-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:613-9.

  6. Rodemann JF, Dubberke ER, Reske KA, Seo da H, Stone CD. Incidence of Clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:339-44.

  7. Kuijper EJ, Coignard B, Brazier J, Suetens C, Drudy D, Wiuff C, et al. Update of Clostridium difficile-associated disease due to PCR ribotype 027 in Europe. Euro Surveill. 2007;12:E1-2.

  8. Goorhuis A, Kooi T van der, Vaessen N, Dekker FW, Berg R van den, Harmanus C, et al. Spread and epidemiology of Clostridium difficile polymerase chain reaction ribotype 027/toxinotype III in the Netherlands. Clin Infect Dis. 2007;45:695-703.

  9. Teasley DG, Gerding DN, Olson MM, Peterson LR, Gebhard RL, Schwartz MJ, et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet. 1983;2(8358):1043-6.

  10. Musher DM, Aslam S, Logan N, Nallacheru S, Bhaila I, Borchert F, et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Clin Infect Dis. 2005;40:1586-90.

  11. Kuijper EJ, Debast SB, Kregten E van, Vaessen N, Notermans DW, Broek PJ van den. Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2087-9.

  12. McFarland LV, Elmer GW, Surawicz CM. Breaking the cycle: treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol. 2002;97:1769-75.

  13. Maroo S, Lamont JT. Recurrent Clostridium difficile. Gastroenterology. 2006;130:1311-6.

  14. McPherson S, Rees CJ, Ellis R, Soo S, Panter SJ. Intravenous immunoglobulin for the treatment of severe, refractory, and recurrent Clostridium difficile diarrhea. Dis Colon Rectum. 2006;49:640-5.

  15. Dissel JT van, Groot N de, Hensgens CM, Numan S, Kuijper EJ, Veldkamp P, et al. Bovine antibody-enriched whey to aid in the prevention of a relapse of Clostridium difficile-associated diarrhoea: preclinical and preliminary clinical data. J Med Microbiol. 2005;54:197-205.

  16. Onderdonk AB, Cisneros RL, Bartlett JG. Clostridium difficile in gnotobiotic mice. Infect Immun. 1980;28:277-82.

  17. Wilcox MH, Fawley WN, Settle CD, Davidson A. Recurrence of symptoms in Clostridium difficile infection – relapse or reinfection? J Hosp Infect. 1998;38:93-100.

  18. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol. 2006;101:812-22.

  19. Hickson M, D’Souza AL, Muthu N, Rogers TR, Want S, Rajkumar C, et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ. 2007;335:80.

  20. Eiseman B, Silen W, Bascom GS, Kauvar AJ. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery. 1958;44:854-9.

  21. Persky SE, Brandt LJ. Treatment of recurrent Clostridium difficile associated diarrhea by administration of donated stool directly through a colonoscope. Am J Gastroenterol. 2000;95:3283-5.

  22. Aas J, Gessert CE, Bakken JS. Recurrent Clostridium difficile colitis: case series involving 18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube. Clin Infect Dis. 2003;36:580-5.

  23. Borody TJ, Warren EF, Leis SM, Surace R, Ashman O, Siarakas S. Bacteriotherapy using fecal flora: toying with human motions. J Clin Gastroenterol. 2004;38:475-83.

  24. Al-Eidan FA, McElnay JC, Scott MG, Kearney MP. Clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalised patients. J Clin Pharm Ther. 2000;25:101-9.

  25. Borody TJ. ‘Flora power’ – fecal bacteria cure chronic C. difficile diarrhea. Am J Gastroenterol. 2000;95:3028-9.

  26. Lund-Tønnesen S, Berstad A, Schreiner A, Midtvedt T. Clostridium difficile-assosiert diare behandlet med homolog feces. Tidsskr Nor Laegeforen. 1998;118:1027-30.

  27. Tvede M, Rask-Madsen J. Bacteriotherapy for chronic relapsing Clostridium difficile diarrhoea in six patients. Lancet. 1989;1(8648):1156-60.

  28. Gustafsson A, Berstad A, Lund-Tønnesen S, Midtvedt T, Norin E. The effect of faecal enema on five microflora-associated characteristics in patients with antibiotic-associated diarrhoea. Scand J Gastroenterol. 1999;34:580-6.

  29. Dendukuri N, Costa V, McGregor M, Brophy JM. Probiotic therapy for the prevention and treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review. CMAJ. 2005;173:167-70.

  30. Lakatos PL, Fischer S, Lakatos L, Gal I, Papp J. Current concept on the pathogenesis of inflammatory bowel disease – crosstalk between genetic and microbial factors: pathogenic bacteria and altered bacterial sensing or changes in mucosal integrity take ‘toll’ ? World J Gastroenterol. 2006;12:1829-41.

  31. Bouhnik Y, Neut C, Raskine L, Michel C, Riottot M, Andrieux C, et al. Prospective, randomized, parallel-group trial to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:889-99.

  32. Liacouras CA, Piccoli DA. Whole-bowel irrigation as an adjunct to the treatment of chronic, relapsing Clostridium difficile colitis. J Clin Gastroenterol. 1996;22:186-9.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Afd. Inwendige Geneeskunde: hr.dr.M.Nieuwdorp (thans: University of California, Department of Cellular and Molecular Medicine, San Diego, VS) en mw.drs.E.van Nood, artsen in opleiding tot internist; hr.prof.dr.P.Speelman, internist.

Afd. Medische Microbiologie: mw.dr.C.E.Visser, arts-medisch microbioloog.

Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, C2-329: hr.prof.J.F.W.M.Bartelsman, maag-darm-leverarts; hr.dr.J.J.Keller, arts in opleiding tot maag-darm-leverarts.

Slotervaartziekenhuis, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam.

Hr.dr.H.A.van Heukelem, maag-darm-leverarts.

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam.

Hr.dr.J.M.Jansen, maag-darm-leverarts.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Medische Microbiologie, Leiden.

Hr.dr.E.J.Kuijper, arts-microbioloog.

Contact hr.dr.J.J.Keller

Reacties