Behandeling van patiënten met een pancreaskopcarcinoom
Open

Commentaar
21-01-1986
H. Obertop
Zie ook de artikelen op bl. 117 en120.

Steeds vaker wordt het adenocarcinoom van de pancreas gediagnostiseerd. Bij bijna alle patiënten is de ziekte op korte termijn dodelijk. Reeds bij 65 van hen is er sprake van lokale uitbreiding of metastasering op afstand ten tijde van het stellen van de diagnose.1 Terecht heeft dit tijdschrift twee artikelen opgenomen, waarin met name de palliatieve behandeling van het pancreaskopcarcinoom wordt besproken.23 Bij slechts een klein aantal patiënten kan immers een curatieve resectie overwogen worden. Na resectie van de tumor is slechts 4 van de patiënten 5 jaar later nog in leven.4 De meest uitgevoerde ingreep is de partiële pancreatoduodenectomie volgens Whipple, een operatie die wegens het grote risico door veel chirurgen slechts met een hoge sterfte en morbiditeit kan worden uitgevoerd.4

THERAPEUTISCHE BENADERING VAN HET PANCREASKOPCARCINOOM

De slechte resultaten van resectie van het pancreaskopcarcinoom hebben geleid tot drie verschillende benaderingen bij de behandeling van deze ziekte.

– De eerste, een fatalistische benadering, wordt verdedigd door hen die ervan overtuigd zijn, dat resectie van een pancreaskopcarcinoom in alle gevallen zinloos is en dat slechts palliatieve behandeling in aanmerking komt. Zij worden gesteund in deze opvatting door een oud retrospectief onderzoek, waarbij de overleving na een Whipple-operatie niet beter was dan na een bypass-operatie.5 In ons land beantwoordden Roukema et al. de vraag “Is there still a place for Whipple's operation?” met “For carcinomas arising in the ampulla of Vater or the distal common bile duct and a few small tumors in the periampullary region of doubtful origin pancreatoduodenectomy remains the treatment of choice.”6

– Dit genuanceerde antwoord brengt ons bij een tweede benadering: door gebruik te maken van moderne diagnostische methoden worden patiënten geselecteerd met een tot de pancreas beperkt of periampullair carcinoom. Door deze selectie kunnen een hogere resectabiliteit en een langere overleving worden bereikt.7 Bovendien kan door toename van ervaring en verbetering van de operatietechniek de ziekenhuissterfte worden verlaagd. Een sterfte van ongeveer 10 is dan mogelijk en volgens sommigen zelfs een voorwaarde.8 Dit sterftepercentage steekt niet ongunstig af bij dat van palliatieve ingrepen.

– Een derde benadering is de agressieve, waarbij een totale pancreatoduodenectomie of een regionale pancreatectomie wordt voorgestaan.9 Een gunstig effect van deze behandeling op de sterfte en overleving op de lange termijn is tot op heden niet duidelijk aangetoond. De morbiditeit na totale pancreatoduodenectomie is echter aanzienlijk.

LEEFTIJD EN OBSTRUCTIE-ICTERUS

Leeftijd en in mindere mate obstructie-icterus spelen een rol bij de behandeling van het pancreaskopcarcinoom. Bij patiënten jonger dan 70 jaar die een pancreatoduodenectomie of een totale pancreatectomie ondergingen in het Dijkzigt-ziekenhuis in Rotterdam bedroeg de operatiesterfte 4, bij patiënten ouder dan 70 jaar was de operatiesterfte 38.10 Obstructie-icterus heeft waarschijnlijk ook een nadelig effect op het resultaat van chirurgische behandeling van het pancreaskopcarcinoom. Dit effect werd tot nu toe slechts bij proefdieren duidelijk aangetoond.11 Een prospectief gerandomiseerd onderzoek naar de waarde van pre-operatieve percutane transhepatische galwegdrainage gaf geen voordeel van deze ingreep te zien. De sterfte van icterische patiënten die een operatie ondergingen na voorafgaande galwegdrainage, was niet groter dan van niet-icterische patiënten. De complicaties van deze methode waren echter aanzienlijk.12 Het gebruik van pre-operatief endoscopisch ingebrachte endoprothesen kan een inwendige drainage verschaffen van afgesloten galwegen. Op grond van experimentele gegevens is het effect van deze interne drainage op het resultaat van de operatie gunstiger dan een externe drainage.13 Klinische gegevens ontbreken alsnog om pre-operatieve galwegdrainage met een endoprothese bij alle patiënten met een obstructie-icterus door een maligne aandoening te adviseren.

BEPALING VAN RESECTABILITEIT VOOR EN TIJDENS OPERATIE

De enige, wellicht kleine, kans op genezing van een pancreaskopcarcinoom biedt de chirurgische behandeling, eventueel in combinatie met chemo- of radiotherapie.8 Alvorens tot laparotomie te besluiten, dient vóór de operatie zoveel mogelijk informatie verkregen te worden over de aard en het stadium van de tumor. Echografie, computertomografie, endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP), percutane transhepatische cholangiografie (PTC), angiografie en percutane puncties op geleide van één van deze methoden hebben te zamen een hoge diagnostische waarde. Wanneer er objectieve aanwijzingen zijn voor metastasen op afstand (bijv. echografisch aangetoonde levermetastasen), of voor lokale tumoringroei (bijv. ingroei in de grote vaten op het arteriogram), is curatieve behandeling niet mogelijk.14 Bij de overige patiënten dient een laparotomie te worden verricht. Wanneer tijdens deze operatie wordt vastgesteld dat de tumor resectabel is, wordt voor een periampullair carcinoom of een klein pancreaskopcarcinoom een pancreatoduodenectomie verricht. Een enkele maal zal de indicatie voor een totale pancreatoduodenectomie worden gesteld.814

PALLIATIE

Palliatie heeft tot doel de kwaliteit van het leven bij een patiënt met een niet curabel pancreascarcinoom te verbeteren. De hinderlijke obstructie-icterus, met ernstige jeuk, algehele malaise en anorexie is één aspect. Andere symptomen van het pancreascarcinoom kunnen zijn: pijn, obstructie van het duodenum en de pancreas. Voor de pijnbestrijding kan dikwijls met veel succes een plexus coeliacus-blokkade met 6 fenol of 50 alcohol worden verricht.8 Chirurgische decompressie van de ductus pancreaticus als pijnbestrijding wordt door sommigen geadviseerd.8 Zowel Kalsbeek als Huibregtse et al. leggen de nadruk op de palliatieve behandeling van de obstructie-icterus.23 Als tijdens laparotomie blijkt dat de tumor niet resectabel is (meer dan de helft van de patiënten in het Rotterdamse onderzoek), zal palliatieve chirurgische behandeling plaatsvinden. Behalve een biliodigestieve bypass dient tevens een (profylactische) gastro-enterostomie te worden verricht, aangezien bij 15 tot 34 van de patiënten een obstructie van het duodenum zal ontstaan.15 Aan de operatie wordt een stamvagotomie toegevoegd om ulcera te voorkomen.16 Maagbloedingen na palliatieve chirurgie leidden ook bij de patiënten van Kalsbeek tot een aanzienlijke morbiditeit.2 Een klein aantal patiënten dat reeds bij pre-operatieve endoscopie een obstructie van het duodenum blijkt te hebben, komt ook voor deze chirurgische palliatie in aanmerking. Bij de meeste patiënten echter zal gezocht worden naar een zo weinig mogelijk belastende (niet-chirurgische?) behandeling. Voor hen lijkt het plaatsen van een endoprothese met de endoscoop een uitstekende palliatie van de icterus in te houden. De ingreep bleek mogelijk te zijn met een lage sterfte, bij 90 van de patiënten van Huibregtse et al., zodat zij daarvoor terecht een centrumfunctie hebben. De 30-dagen-sterfte (door hen ten onrechte ziekenhuissterfte genoemd, want de opnameduur is waarschijnlijk veel korter) bedraagt in Amsterdam 9,53 Dit steekt zeer gunstig af bij de hoge ziekenhuissterfte na chirurgische decompressie van de galwegen door Kalsbeek.2 Percutane transhepatische galwegdrainage is een andere, niet-chirurgische palliatieve behandeling van maligne obstructie-icterus met een hoog succespercentage.17 Het blijvend inwendig draineren door een percutaan ingebrachte endoprothese is niet altijd mogelijk en uitwendige drainage is dikwijls noodzakelijk. Dit is een van de redenen dat bij obstructie-icterus door het pancreaskopcarcinoom de endoscopisch ingebrachte endoprothese de voorkeur verdient. Of deze techniek in minder ervaren handen hetzelfde succes kan hebben als Huibregtse et al. suggereren, moet nog worden afgewacht.

De verschillende behandelingen hebben, zoals te verwachten, geen invloed op de overleving van patiënten met niet-gereseceerd pancreaskopcarcinoom. De gemiddelde overlevingsduur is ongeveer 6 maanden.18 Belangrijk is uiteraard het aantal complicaties na de ingreep en het recidiveren van de icterus. Cholangitis, de belangrijkste complicatie, ontstond bij 2,7 van de patiënten door Huibregtse et al. behandeld in één zitting, terwijl bij 22,6 van de patiënten bij wie twee of drie zittingen nodig waren, cholangitis optrad. Deze complicatie komt waarschijnlijk weinig voor na een chirurgische bypass-operatie. Er wordt in ieder geval weinig over geschreven.18 Bij een aanzienlijk aantal patiënten dat met de endoprothese is behandeld, keert de icterus terug na aanvankelijk normaal worden van het serum-bilirubinegehalte. Bij 21 van de patiënten kon dit door Huibregtse et al. worden verholpen door het verwisselen van de endoprothese. Reïnterventies waren dus noodzakelijk. Het aantal heropnamen bedroeg bij Leung et al. 29 na behandeling met de endoscopische endoprothese en 9 na chirurgische bypass-operaties.19 Terugkeer van de icterus na chirurgische bypass-operaties komt volgens een overzicht uit de literatuur slechts voor wanneer de anastomose met de galblaas is aangelegd. Een choledocho-enterostomie lijkt dus de voorkeur te verdienen.18 Bij de argumenten gebruikt ten gunste van de biliodigestieve anastomose wordt dikwijls aangevoerd dat tevens een profylactische gastro-enterostomie kan worden verricht. Kalsbeek schat de kans dat de patiënt na een niet-chirurgische galwegdrainage alsnog een gastroenterostomie dient te ondergaan, 25.2 Huibregtse e al. tonen echter aan dat slechts bij 7,5 van hun patiënten dit het geval was. Een goede patiëntenselectie speelt hier ongetwijfeld een rol.3

CONCLUSIE

Het pancreas(kop)carcinoom is meestal incurabel, maar bij jonge patiënten bij wie een pancreaskop- of periampullair carcinoom wordt vermoed, dient uitgebreid onderzoek te worden verricht om diagnose en stadium van de tumor vast te stellen. Laparotomie wordt dan slechts uitgevoerd wanneer resectie mogelijk lijkt met een aanvaardbaar risico en bij voorkeur in een centrum waar operatiesterfte niet hoger dan 10 is. Voor een enkeling wordt zo genezing of een langdurig ziektevrij interval geboden. De anderen hebben een goede palliatie ondergaan, waarbij ook klachten veroorzaakt door een afgesloten ductus pancreaticus worden verminderd. Blijkt tijdens de operatie de tumor niet resectabel, dan dienen een choledocho-enterostomie en een (profylactische) gastro-enterostomie met een stamvagotomie te worden verricht. Blokkade van de plexus coeliacus kan tijdens of na de operatie worden uitgevoerd. Bij oude patiënten (ouder dan 70 jaar) en patiënten met een inoperabel pancreaskopcarcinoom zonder obstructie van het duodenum heeft een niet-chirurgische inwendige galwegdrainage minder risico's dan een chirurgische. De endoscopische methode verdient de voorkeur en verwijzing naar een centrum ligt voor de hand.

Men moet zich echter realiseren dat de sterfte van de chirurgische inwendige galwegdrainage weliswaar groter kan zijn dan die van de niet-chirurgische behandeling, maar dat het aantal reïnterventies en complicaties op de lange termijn voor de overlevenden waarschijnlijk lager is.

Literatuur

  1. Cubilla L, Fitzgerald PJ. Cancer of the pancreas(nonendocrine): a suggested morphologic classification. Semin Oncol 1979; 6:285-96.

  2. Kalsbeek HL. Operatieve behandeling van patiënten meteen pancreaskopcarcinoom. NedTijdschr Geneeskd 1986; 130: 117-20.

  3. Huibregtse K, Coene PP, Tytgat GNJ. Endoscopischebehandeling van patiënten met een pancreaskopcarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:120-3.

  4. Levin B, ReMine WH, Hermann RE, et al. Panel: Cancer ofthe pancreas. Am J Surg 1978; 135: 185-91.

  5. Crile Jr G. The advantages of bypass operations overradical pancreatoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. SurgGynecol Obstet 1970; 130: 1049-53.

  6. Roukema JA, Zoetmulder FAN, Herman JMM. Is there still aplace for Whipple's operation? Neth J Surg 1985; 37: 79-86.

  7. Kellum JM. Pancreatoduodenectomy for resectable malignantperiampullary tumours. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 362-6.

  8. Malt RA. Treatment of pancreatic cancer. JAMA 1983; 250:1433-7.

  9. Fortner JG. Regional pancreatectomy. Ann Surg 1984; 199:418-25.

  10. Snellen JP, Obertop H, Bruining HA, et al. The influenceof preoperative jaundice biliary drainage and age on postoperative morbidityand mortality after pancreatoduodenectomy and total pancreatectomy. Neth JSurg 1985; 37: 83-6.

  11. Snellen JP, Obertop H, Westbroek DL. De invloed vanobstructie-icterus op wondgenezing. NedTijdschr Geneeskd 1984; 128: 1216.

  12. McPherson GAD, Benjamin IS, Hodgson HJF, et al.Preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage – The resultsof a controlled trial. Br J Surg 1984; 71: 371-5.

  13. Obertop H, Bruining HA, Eeftinck Schattenkerk M, et al.Operative approach to cancer of the head of the pancreas and theperiampullary region. Br J Surg 1982; 69: 573-6.

  14. Gouma DJ, Coelho JCU, Fisher J, et al. Endotoxemia afterrelief of biliary obstruction by internal and external drainage. Am J Surg1985. Ter perse.

  15. Sarr MG, Gladen HF, Beart RW, et al. Role ofgastroenterostomy in patients with unresectable pancreatic carcinoma. SurgGynecol Obstet 1981; 152: 597-600.

  16. Scott Jr HW, Dean RH, Parker T, et al. The role ofvagotomy in pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1980; 191: 688-96.

  17. Gouma DJ, Wesdorp RIC, Oostenbroek RJ, et al.Percutaneous transhepatic drainage: insertion of endoprothesis forobstructive jaundice. Am J Surg 1983; 145: 763-7.

  18. Sarr MG, Cameron JL. Surgical palliation of unresectablecarcinoma of the pancreas. World J Surg 1984; 8: 906-18.

  19. Leung JWC, Emery R, Cotton PB, et al. Management ofmalignant obstructive jaundice at the Middlesex Hospital. Br J Surg 1983; 70:584-6.