Behandeling van neonatale hypoglykemie: frequenter aanleggen aan de borst versus bijvoeden met flesvoeding; retrospectief statusonderzoek
Open

Onderzoek
04-08-2008
M. Voeten, G.P.J.M. Gerrits, P.G. Voorhoeve en B.A. Semmekrot

Doel.

Evalueren van de invloed van bijvoeding versus frequent aanleggen van borstgevoede pasgeborenen met hypoglykemie op de bloedsuikerconcentraties en de succespercentages van borstvoeding.

Opzet.

Retrospectief statusonderzoek.

Methode.

Van alle borstgevoede pasgeborenen van 1 juni 2004-30 april 2005 die werden geboren via een kunstverlossing of een stuitbevalling in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen werden de gegevens bestudeerd. In de bijvoedingsgroep, uit de periode 1 juni 2004-12 december 2004, werd geringe neonatale hypoglykemie, gedefinieerd als glucosewaarden van 1,8-2,5 mmol/l mét symptomen, en van 1,3-1,7 mmol/l zónder symptomen, behandeld met flesvoeding als bijvoeding. In de groep met vaker aanleggen, uit de periode 13 december 2004-30 april 2005, werd geringe neonatale hypoglykemie (gedefinieerd als glucosewaarden van 1,8-2,1 mmol/l) behandeld door frequenter aanleggen zonder bijvoeding. Deze verandering werd medio december 2004 ingevoerd omdat de frequente bijvoeding de borstvoeding in gevaar bracht. Glucosebepaling gebeurde met het HemoCue B-glucosesysteem. Risicofactoren voor hypoglykemie werden geïnventariseerd, waardoor ook de gegevens konden worden bestudeerd van neonaten die geen verhoogd risico op hypoglykemie hadden, een soort ‘controlegroep’.

Resultaten.

Er werden 232 pasgeborenen geïncludeerd: 158 in de bijvoedingsgroep en 74 in de groep met vaker aanleggen. In de bijvoedingsgroep kreeg 63 (100/158) van de kinderen een hypoglykemie, in de tweede groep 55 (41/74). De laatste groep had lagere glucoseconcentraties dan de bijvoedingsgroep. Dit verschil was alleen significant voor de kinderen zonder risicofactoren: het gemiddelde verschil in laagste glucoseconcentratie tussen de neonaten die bijvoeding kregen en die vaker werden aangelegd, was voor de groep zonder risicofactoren 0,50 mmol/l (SD: 0,69; 95-BI: 0,06-0,93; p = 0,03) en voor de groep met risicofactoren 0,20 mmol/l (SD: 0,79; 95-BI: –0,05-0,45; p = 0,14). Er was een afname van bijvoeding van 39 (95-BI: 28-50). Het aantal naar huis ontslagen kinderen met uitsluitend borstvoeding nam toe met 14 (95-BI: 2-26). Symptomatische hypoglykemieën werden in geen van beide groepen waargenomen.

Conclusie.

Frequenter aanleggen in plaats van bijvoeden van pasgeborenen met geringe neonatale hypoglykemie ging gepaard met lagere glucoseconcentraties, maar met hogere percentages exclusief borstvoeding bij ontslag.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1732-6

Inleiding

Neonatale hypoglykemie is een van de meest voorkomende problemen bij pasgeborenen.1 De definitie van deze hypoglykemie was in de literatuur decennialang onderwerp van controverse, tegenwoordig wordt meestal 2,6 mmol/l als grens gehanteerd.1 De incidentie is afhankelijk van de definitie en wordt opgegeven als 14 van gezonde voldragen pasgeborenen,2-4 en 16 van macrosome voldragen pasgeborenen van niet-diabetische moeders.5-7

Hoewel voorbijgaande asymptomatische hypoglykemieën bij gezonde pasgeborenen deel lijken uit te maken van een fysiologische adaptatie aan het extra-uteriene bestaan, kunnen hypoglykemieën, vooral wanneer deze langdurig persisteren, leiden tot neurologische restverschijnselen.8-13 Of behandeling van asymptomatische neonatale hypoglykemie noodzakelijk is, en zo ja bij welke glucoseconcentratie, is onbekend. In ons ziekenhuis werd voorheen frequent bijvoeding gegeven aan borstgevoede neonaten met glucosewaarden < 2,6 mmol/l. Deze strategie leek echter het slagen van de borstvoeding te ondermijnen en daarom wijzigden wij in december 2004 het beleid: geen toediening van bijvoeding meer, maar frequenter aanbieden van borstvoeding en bij ernstige hypoglykemie intraveneuze glucosetoediening. De hypothese daarbij was dat frequenter aanleggen asymptomatische neonatale hypoglykemie kan opheffen, zonder de borstvoeding in gevaar te brengen. Het laatste is belangrijk vanwege de andere gezondheidsvoordelen van borstvoeding, zoals vermindering van het aantal luchtweginfecties en van atopische en allergische aandoeningen.14

Wij deden een onderzoek om deze de hypothese te toetsen. Daarom vergeleken wij de glucoseconcentraties en het slagen van borstvoeding vóór en na de verandering van de strategie in december 2004.

patiënten en methoden

Patiënten.

Wij voerden een retrospectief statusonderzoek uit waarbij alle kinderen werden geïncludeerd die in de periode 1 juni 2004-30 april 2005 in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen werden geboren door middel van een kunstverlossing of vaginale partus in stuitligging en die borstvoeding kregen. Deze groepen werden zo gekozen omdat bij deze kinderen in ons ziekenhuis traditioneel glucosecontroles werden uitgevoerd, overigens zonder dat hier op basis van de literatuur een echte indicatie voor bestond.

Risicofactoren.

Binnen de genoemde groepen werden de risicofactoren voor hypoglykemie geïnventariseerd (tabel 1). Op deze wijze konden derhalve ook de gegevens worden bestudeerd van neonaten die geen verhoogd risico op hypoglykemie hadden, een soort ‘controlegroep’.

Glucosemeting.

Glucosemetingen werden uitgevoerd 2 en 5 h post partum. Bij een te lage waarde werden de controles voortgezet. Als de waarde niet-afwijkend was en de glucose-inname niet verminderde (dat wil zeggen als er geen verminderde voedingsinname was of spugen) werd niet verder gecontroleerd. Alle glucosemetingen in deze periode werden uitgevoerd met het zogenaamde HemoCue B-glucosesysteem, dat is gebaseerd op een gemodificeerde glucosedehydrogenasemethode.15 Met deze bepalingsmethode aan het bed, waarmee men bloedsuikerwaarden meet in volbloed, is de afgelopen jaren ruime ervaring opgedaan in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis. De in volbloed gemeten waarden vallen 12-15 lager uit dan laboratoriumbepalingen in plasma, vanwege glucoseverbruik door erytrocyten.5

Onderzoeksgroepen.

In de periode 1 juni 2004-12 december 2004 kregen borstgevoede kinderen met hypoglykemie (gedefinieerd als glucoseconcentratie < 2,6 mmol/l) bijvoeding, ofwel met een fles ofwel met een druppelsonde (bijvoedingsgroep).

Vanaf medio december 2004 werden borstgevoede kinderen met hypoglykemie frequenter aan de borst gelegd, met een interval van 1,5-2 h (groep met vaker aanleggen). Het gebruik van bijvoeding werd vanaf dat moment zo veel mogelijk vermeden.

In beide groepen werd in geval van ernstige hypoglykemie, gedefinieerd als een bloedsuikerwaarde < 1,8 mmol/l mét symptomen of < 1,3 mmol/l zónder symptomen, gestart met intraveneuze glucosetoediening. Met deze afkappunten sloten wij aan bij eerdere aanbevelingen.1

Behalve bovengenoemde wijziging van het hypoglykemieprotocol in december 2004 werd tegelijkertijd een andere wijziging aangebracht. Omdat er op dat moment ruime ervaring was opgedaan met het HemoCue B-glucosesysteem en dit een betrouwbare methode van meten bleek te zijn, werd het gerechtvaardigd geacht om de afkapwaarde voor neonatale hypoglykemie te verlagen van 2,6 naar 2,2 mmol/l. De met het HemoCue B-glucosesysteem gemeten waarden in volbloed sloten zo beter aan bij de landelijk gehanteerde grens van 2,6 mmol/l in plasma.

Van alle geïncludeerde pasgeborenen werden de medische dossiers en de verpleegkundige daglijsten bestudeerd en werden de kenmerken van moeder en kind vastgelegd. Nagegaan werd of er risicofactoren voor hypoglykemie aanwezig waren (zie tabel 1), of tijdens opname bijvoeding werd gegeven en met welk soort voeding het kind naar huis werd ontslagen: borst- of flesvoeding. Van beschikbare glucoseconcentraties in de eerste 10 h post partum werd de laagst bereikte waarde gebruikt voor analyse.

Berekeningen.

Voor de statistische analyse werd gebruikgemaakt van de ?2-toets voor de vergelijking van 2 percentages en van een tweezijdige t-toets voor ongepaarde waarnemingen voor de vergelijking van 2 gemiddelden.

resultaten

In totaal werden 382 patiënten geïdentificeerd die in de betreffende periode werden geboren met een kunstverlossing of een vaginale partus in stuitligging. Van de kinderen werden er 40 geëxcludeerd omdat niet alle glucoseconcentraties waren vastgelegd. Van de 342 overgebleven kinderen werd er bij 232 post partum gestart met borstvoeding. Van hen vielen er 158 in de groep die bijvoeding zou krijgen wanneer zich hypoglykemie zou voordoen en 74 in de groep die bij hypoglykemie zou worden behandeld met vaker aanleggen. De uitgangskenmerken van beide groepen staan in tabel 2.

Tabel 3 toont de laagste glucoseconcentraties die bij de geïncludeerde kinderen werden gemeten in de eerste 10 h post partum. Om een betere vergelijking tussen beide groepen mogelijk te maken, werden deze opgesplitst in een subgroep zonder en een subgroep met één of meer risicofactoren voor hypoglykemie. De bloedsuikerwaarden in de groep met vaker aanleggen waren lager dan die in de bijvoedingsgroep, onafhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren. (Voor de kinderen zonder risicofactoren was dit verschil statistisch significant (p = 0,03), voor die met één of meer risicofactoren niet (p = 0,14).)

In de bijvoedingsgroep kreeg 63 (100/158) van de kinderen een hypoglykemie (volgens de definitie van dat moment: glucosewaarde < 2,6 mmol/l). In de groep met vaker aanleggen 55 (41/77) (volgens de definitie van dat moment: glucosewaarde < 2,2 mmol/l). Symptomatische hypoglykemieën werden noch in de bijvoedingsgroep, noch in de groep met vaker aanleggen waargenomen.

Tabel 4 toont de voedingskenmerken van de onderzochte populatie. Het percentage bijvoeding was in de groep met vaker aanleggen 39 lager (95-BI: 28-50) dan in de bijvoedingsgroep. (Bijvoeden in de groep met vaker aanleggen gebeurde waarschijnlijk omdat men nog onvoldoende vertrouwen in het nieuwe protocol had.) Daarnaast was het aantal kinderen dat met exclusieve borstvoeding naar huis werd ontslagen 14 hoger (95-BI: 2-26). Negatieve effecten van de lagere glucosewaarden in de groep met vaker aanleggen werden tijdens deze studie niet waargenomen.

beschouwing

In deze studie vonden wij in de groep pasgeborenen met neonatale hypoglykemie die bijvoeding kreeg naast borstvoeding, enerzijds hogere glucoseconcentraties en anderzijds een lager percentage succesvolle borstvoeding. Dit laatste werd afgemeten aan het aantal kinderen dat met volledige borstvoeding naar huis werd ontslagen.

Ons onderzoek heeft een aantal beperkingen. Op de eerste plaats werd in ons ziekenhuis tegelijkertijd met de wijziging in voedingsbeleid ook de afkapwaarde voor hypoglykemie verlaagd van 2,6 naar 2,2 mmol/l. Dit betekent dat in de bijvoedingsgroep al bij een glucosespiegel van < 2,6 mmol/l werd geïntervenieerd, terwijl in de groep met vaker aanleggen pas bij < 2,2 mmol/l actie werd ondernomen. Het feit dat er in de bijvoedingsgroep eerder werd ingegrepen, kan dus hebben bijgedragen aan de hogere glucosewaarden in die groep.

Op de tweede plaats betreft ons onderzoek alleen kinderen geboren door kunstverlossing of vaginale stuitpartus. Enerzijds is dit een selecte groep, maar anderzijds ook een heel diverse, met bijvoorbeeld premature en serotiene, maar ook dysmature en macrosome pasgeborenen. Daarom denken wij dat deze groep wel representatief is voor de gehele populatie pasgeborenen.

Op de derde plaats ging het om een retrospectief en niet-gerandomiseerd onderzoek, wat betekent dat er onbedoelde selectie van de onderzochte populatie kan zijn opgetreden. Een retrospectieve studieopzet maakt het onmogelijk om robuuste causale conclusies te trekken.

De vraag hoe borstgevoede kinderen met neonatale hypoglykemie het beste behandeld kunnen worden, is niet eenvoudig te beantwoorden. Zijn de gevonden lagere glucoseconcentraties bij borstvoeding zonder bijvoeding schadelijk voor de pasgeborene? Eerder onderzoek laat zien dat borstgevoede pasgeborenen ten opzichte van flesgevoede tijdens de eerste levensdagen weliswaar significant lagere glucoseconcentraties hebben, maar ook significant hogere spiegels ketonlichamen en substraten voor gluconeogenese.11 Theoretisch zouden deze kunnen worden gebruikt als alternatieve brandstof voor de hersenen, waardoor hypoglykemie in aanwezigheid van ketonlichamen en glucogene substraten minder schadelijk zou zijn.11 Ketonlichamen worden echter op dit moment nog niet routinematig bij pasgeborenen bepaald.

Er is slechts weinig onderzoek voorhanden over de prognose van neonatale hypoglykemie. Recent onderzoek bij 75 gezonde voldragen macrosome pasgeborenen toonde aan dat voorbijgaande geringe hypoglykemie (< 2,2 mmol/l 1 h post partum of < 2,5 mmol/l daarna) bij deze groep geen schade oplevert voor de psychomotorische ontwikkeling op de leeftijd van 4 jaar.8 Een ander onderzoek bij 200 gezonde pasgeborenen met niet-afwijkend gewicht en volledige borstvoeding laat zien dat deze kinderen hun glucosespiegel zonder bijvoeding op peil kunnen houden. Anderen bevestigen dat gezonde pasgeborenen met niet-afwijkend gewicht en uitsluitend borstvoeding weinig hypoglykemieën laten zien.2 3 9 10 Enkele auteurs melden dat de glucoseconcentratie in deze groep laag kan zijn zonder symptomen en beweren vrij stellig dat het routinematig bepalen van glucose2 3 of het geven van bijvoeding10 niet nodig is.

Is dit voor normale voldragen pasgeborenen duidelijk, minder duidelijk zijn de gegevens van langetermijnonderzoeken over situaties met mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van hypoglykemie (zie tabel 1). Sommige van de in de tabel genoemde risicofactoren zijn relatief, zoals serotiniteit of meconiumhoudend vruchtwater. Wat betreft macrosomie is het eerdergenoemde follow-uponderzoek uit Zwolle voorhanden,8 dat van geringe neonatale hypoglykemie geen schadelijkheid kon aantonen op de leeftijd van 4 jaar.

Voorgesteld beleid.

Bij gebrek aan meer klinische gegevens en gegevens van langetermijnonderzoek is het op dit moment niet duidelijk wat het optimale beleid is wat betreft neonatale hypoglykemie en borstvoeding. Naar onze mening spelen voor het bepalen van een optimaal beleid de volgende argumenten een rol: (a) borstgevoede pasgeborenen lijken te beschikken over compensatiemechanismen voor hypoglykemie in de vorm van alternatieve brandstoffen,11 (b) borstvoeding heeft grote voordelen voor het kind en is voor pasgeborenen de optimale voeding,14 16 en (c) er is aangetoond dat frequenter aanleggen een effectieve methode is om de voedingsinname te verhogen.17 Deze argumenten spelen naar onze mening een even belangrijke rol.

Op grond van ons onderzoek en de genoemde overwegingen stellen wij daarom voor om in geval van neonatale hypoglykemie borstgevoede zuigelingen frequenter aan te leggen, met een interval van 0,5-2 h. Dit interval is ruimer dan het eerdergenoemde omdat enige speelruimte nodig is vanwege andere factoren zoals de slaap-waakstatus van het kind en de conditie van de moeder. Wij spreken van neonatale hypoglykemie bij glucoseconcentraties tot een ondergrens van 1,8 mmol/l met symptomen, dan wel 1,3 mmol/l zonder symptomen (beide in volbloed bepaald). Deze grenzen (‘operational thresholds’) zijn gebaseerd op de huidige beschikbare literatuur en bedoeld om binnen een veilig gebied te blijven.4 Met het frequenter aanleggen verhoogt men de enterale voedingsinname. Beneden de genoemde grenzen wordt overgegaan op intraveneuze glucosetoediening om de bloedsuikerspiegel snel te corrigeren zonder bijvoeding te geven. Ook dan wordt de borstvoeding geïntensiveerd om de enterale voedingsinname te verhogen en de borstvoeding goed op gang te krijgen. Het zou goed zijn om een dergelijk beleid in prospectief onderzoek op waarde te toetsen. Ook moet de hypothese dat circulerende ketonlichamen bij neonatale hypoglykemie beschermend werken nog in de praktijk met langetermijnonderzoeken met neurologische follow-up worden bewezen.

conclusie

Frequenter aanleggen in plaats van het geven van bijvoeding in de vorm van flesvoeding aan borstgevoede pasgeborenen met lichte neonatale hypoglykemie, geboren door kunstverlossing of stuitbevalling, ging gepaard met lagere glucoseconcentraties, maar met meer succesvolle borstvoeding bij ontslag uit het ziekenhuis. De vraag of de waargenomen glucoseconcentraties schadelijk zijn, kan niet definitief worden beantwoord. Recent onderzoek laat geen aanwijzingen zien voor schade van voorbijgaande lichte hypoglykemie bij gezonde, voldragen, macrosome kinderen.

Ir.T.M.de Boo en dr.J.C.M.Hendriks, statistici, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Epidemiologie en Biostatistiek, Nijmegen, gaven statistische ondersteuning, en dr.P.M.V.van Wieringen†, kinderarts, gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward Platt MP, Schwartz R, et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics. 2000;105:1141-5.

  2. Nicholl R. What is the normal range of blood glucose concentrations in healthy term newborns? Arch Dis Child. 2003;88:238-9.

  3. Hoseth E, Joergensen A, Ebbesen F, Moeller M. Blood glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;83:F117-9.

  4. Heck LJ, Erenberg A. Serum glucose levels in term neonates during the first 48 hours of life. J Pediatr. 1987;110:119-22.

  5. Srinivasan G, Pildes RS, Cattamanchi G, Voora S, Lilien LD. Plasma glucose values in normal neonates: a new look. J Pediatr. 1986;109:114-7.

  6. Holtrop PC. The frequency of hypoglycemia in full-term large and small for gestational age newborns. Am J Perinatol. 1993;10:150-4.

  7. Schaefer-Graf UM, Rossi R, Bührer C, Siebert G, Kjos SL, Dudenhausen JW, et al. Rate and risk factors of hypoglycemia in large-for-gestational-age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:913-7.

  8. Brand PLP, Molenaar NLD, Kaaijk C, Wierenga WS. Neurodevelopmental outcome of hypoglycaemia in healthy, large for gestational age, term newborns. Arch Dis Child. 2005;90:78-81.

  9. Hypoglycaemia of the newborn. Review of the literature. WHO/CHD/97.1. Genève: World Health Organization; 1997.

  10. Diwakar KK, Sasidhar MV. Plasma glucose levels in term infants who are appropriate size for gestation and exclusively breast fed. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002;87:F46-8.

  11. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A. Patterns of metabolic adaptation for preterm and term infants in the first neonatal week. Arch Dis Child. 1992;67:357-65.

  12. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. BMJ. 1988;297:1304-8.

  13. Koh THHG, Eyre JA, Aynsley-Green A. Neonatal hypoglycaemia – the controversy regarding definition. Arch Dis Child. 1988;63:1386-8.

  14. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Work Group on Breastfeeding. Pediatrics. 1997;100:1035-9.

  15. Deshpande SA, Matthews JN, Ward Platt MP. Measuring blood glucose in neonatal units: how does hemocue compare? Arch Dis Child. 1996;75:F202-8.

  16. Family and Reproductive Health, Division of Child Health and Development: evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Publicatienr WHO/CHD/98.9. Genève: World Health Organization; 1998.

  17. Yamauchi Y, Yamanouchi I. The relationship between rooming-in/not rooming-in and breast-feeding variables. Acta Paediatr Scand. 1990;79:1017-22.