Behandeling van mitralisklepinsufficiëntie met een mitralisclip

Mitralisklepinsufficiëntie (MI) komt voor bij meer dan 10% van de mensen ouder dan 75 jaar en dat aantal zal met de vergrijzing alleen maar toenemen.1,2 MI kan klachten geven van kortademigheid, orthopneu, een afname van het inspanningsvermogen, vermoeidheid en hartkloppingen. MI kan acuut of chronisch van aard zijn. Acute MI komt relatief weinig voor en is in principe een indicatie voor urgente chirurgie. We laten dat hier dan ook verder buiten beschouwing.

De diagnostiek en behandeling van MI zijn eerder besproken in het NTvG.3 In dit artikel presenteren wij de huidige stand van zaken bij de behandeling van chronische MI. De behandeling van MI wordt bepaald door de etiologie. Daarom bespreken we om te beginnen de oorzaken van chronische MI; daarna gaan we dieper in op de percutane behandeling van MI met de mitralisclip.

Historische ontwikkeling

De chirurgische behandeling van mitralisklepstenose ontstond in de jaren 20 van de 20e eeuw, waarbij de chirurg de stenose trachtte te verminderen door een vinger in het hart te introduceren.4 En hoewel deze methode effectief bleek voor sommige patiënten, ging het ook gepaard met een hoge mortaliteit. Na de introductie van de hart-longmachine in de jaren 50 werd chirurgie van de mitralisklep veiliger en effectiever. Klepvervangingen worden gedaan vanaf 1960. Omdat een klepvervanging – inclusief resectie van de oorspronkelijke klep en chordae – ten koste ging van de linkerventrikelfunctie, ontstond het besef dat klepreparatie met behoud van de klep – als dat mogelijk was –wenselijker was. De meest gebruikte methode hiervoor is een annuloplastiek.5 Een open-hartoperatie is voor veel patiënten met ernstige MI echter een te hoog risico. Daarom werd een percutane techniek bedacht, de mitralisclip. Deze techniek is eind jaren 90 in de Verenigde Staten ontwikkeld en in 2003 vond de eerste clipimplantatie bij de mens plaats.6 In 2008 werd de behandeling met een mitralisclip toegelaten in Europa. De eerste percutane procedure met deze clip in Nederland vond plaats in 2009.

Degeneratieve en functionele mitralisklepinsufficiëntie

De behandeling van MI wordt bepaald door de etiologie. Er zijn twee oorzaken van chronische MI: degeneratief (primair) en functioneel (secundair).Degeneratieve MI is de meest voorkomende oorzaak voor primaire MI. Hierbij ontstaat de lekkage van de klep door afwijkingen aan het klepblad, de chordae of de papillairspieren. Deze afwijkingen zijn meestal het gevolg van fibro-elastische deficiëntie, maar primaire MI kan ook veroorzaakt worden door inflammatie, radiotherapie of calcificatie van de klepslippen.

Bij functionele MI wordt de lekkage veroorzaakt door veranderingen in de vorm (remodellering) en functie van de linker ventrikel (LV), zoals na een infarct, door hypertensie of bij bepaalde cardiomyopathieën. Door dilatatie van de ventrikel worden de 2 klepslippen via de papillairspieren en chordae naar de apex van de LV getrokken en sluit de klep niet meer goed. Bovendien neemt bij een verminderde LV-functie de ‘sluitingskracht’ van de klep af. Dit is de kracht die de ventrikel levert, waardoor de klep ‘dichtgeduwd’ wordt.

Op de lange termijn leidt MI door volumeoverbelasting tot linkeratrium- en LV-dilatatie, atriumfibrilleren en klachten van hartfalen. Vice versa kunnen atriumfibrilleren en atriumdilatatie leiden tot verwijding van de klepring (annulus) en zo ook functionele MI veroorzaken; er ontstaat dan een vicieuze cirkel. Als hartfalen ontstaat, wordt de prognose beperkt, met een gemiddelde 5-jaarsoverleving van 50-60%.7 Dit leidt tot frequente ziekenhuisopnames en afname van de kwaliteit van leven.8

Welke behandeling?

Bij degeneratieve MI is een operatie met name geïndiceerd als de patiënt symptomen heeft.9,10 Bij asymptomatische patiënten is er een indicatie voor een interventie als de LV-functie vermindert, atriumfibrilleren ontstaat of de druk in het longvaatbed sterk verhoogd is (> 50 mmHg in rust). Als chirurgisch ingrijpen echter een te hoog risico met zich meebrengt, kan plaatsing van een mitralisclip bij symptomatische patiënten een optie zijn.

Bij patiënten met een functionele MI staat de behandeling van de LV-disfunctie voorop. De patiënt moet eerst goed ingesteld zijn op optimale medicamenteuze therapie voor hartfalen, inclusief een ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist, bètablokker en spironolacton; ook moet cardiale resynchronisatietherapie (CRT) zijn toegepast als daar een indicatie voor is. Als de klachten dan nog persisteren, kan een chirurgische interventie overwogen worden (figuur 1).

Figuur 1

Wanneer is er een indicatie voor plaatsing van een mitralisclip?

Vanwege de vaak hoge leeftijd, comorbiditeit en de slechte LV-functie wordt een operatieve ingreep bij veel patiënten niet meer overwogen (figuur 2).10 Ook voor deze patiënten kan behandeling met de mitralisclip een uitkomst zijn.

Figuur 2

Welke behandeling voor ernstige mitralisklepinsufficiëntie?

Mitralisclip

Voor dit overzichtsartikel hebben wij in PubMed en Embase gezocht naar relevante publicaties. Hierbij gebruikten wij onder andere de volgende zoektermen: ‘mitral regurgitation AND mitraclip’, ‘mitral regurgitation AND percutaneous mitral valve repair’, ‘outcome’, ‘predictors’, ‘mortality’. Uit de resultaten selecteerden we specifiek gerandomiseerde studies en mitralisclip-‘registries’ met een follow-upduur van ten minste 12 maanden en een populatiegrootte ≥ 80 patiënten.

Plaatsing van de mitralisclip

Een mitralisclip wordt geplaatst door via de rechter V. femoralis en V. cava inferior het rechter atrium te benaderen. Met een punctie door de fossa ovalis wordt het linker atrium bereikt. De mitralisclip wordt door een stuurbare catheter (met een dikte van 8 mm) onder geleide van transoesofageale echocardiografie (TEE) op de mitralisklep geplaatst. De clip wordt meestal centraal in de MI geplaatst (figuur 3).

Figuur 3

Plaatsing van een mitralisclip

Vaak worden meerdere clips naast elkaar geplaatst, omdat dan betere coaptatie wordt bereikt, de MI verder gereduceerd kan worden en er minder spanning op de klepslippen komt. Door de continue TEE-begeleiding is het resultaat van de procedure direct zichtbaar. Een animatie van de procedure is te zien op de website van de fabrikant (www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/structural-heart/mitraclip.html). Het aantal procedure-gerelateerde complicaties is beperkt en is alleen maar verder afgenomen nu de ervaring met deze ingreep toeneemt.11-15 Bij de complicaties gaat het dan met name om mislukken van clipimplantatie (4,2% van alle mitralisclipprocedures), een bloeding in de lies (3,5%), een beroerte (1,4%) en een tamponnade (1,4%).

Effectiviteit

Het effect van de behandeling met de mitralisclip is onderzocht in 3 gerandomiseerde studies. De EVEREST II-studie verscheen in 2011 en vergeleek plaatsing van een mitralisclip met chirurgische klepvervanging of -reparatie bij patiënten met degeneratieve of functionele MI die overigens geschikt waren voor beide behandelingen.16,17 Beide behandelingen bleken even effectief in de reductie van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Bij plaatsing van een mitralisclip traden statistisch significant minder complicaties op. Wel leidde de chirurgische behandeling tot een effectievere reductie van de lekkage.

Van de patiënten die in de EVEREST II-studie waren geïncludeerd, had in totaal 27% een functionele MI. In de huidige praktijk in Nederland heeft echter 72% van de patiënten die een mitralisclip krijgen, een functionele MI.18 Dit verschil wordt verklaard doordat degeneratieve MI vaak chirurgisch goed te corrigeren is, terwijl patiënten met functionele MI eerder voor plaatsing van een mitralisclip in aanmerking komen. Functionele MI gaat namelijk altijd gepaard met een verminderde LV-functie en daarmee ook met een verhoogd operatierisico.

In twee belangrijke gerandomiseerde studies die volgden op de EVEREST II-studie – de MITRA-FR- en de COAPT-studie – werd optimale medicamenteuze therapie vergeleken met de mitralisclip bij patiënten met functionele MI.12,19 De primaire uitkomstmaat was een combinatie van mortaliteit en ziekenhuisopnames voor hartfalen na 12 en 24 maanden. De resultaten van deze studies waren – onverwacht – tegenstrijdig. De MITRA-FR-studie liet geen significant verschil zien in mortaliteit na 1 jaar (24,3 vs. 22,4%) en ook niet in hartfalen-gerelateerde ziekenhuisopnames (54,6 vs. 51,3%). De COAPT-trial liet wél een duidelijk verschil zien: de mortaliteit na 2 jaar was statistisch significant lager in de mitralisclipgroep (29,1 vs. 46,1%), en ook het aantal hartfalen-gerelateerde ziekenhuisopnames was lager (35,8 vs. 67,9%).

Er zijn twee verklaringen voor deze tegenstrijdige resultaten. Allereerst waren de inclusiecriteria van de COAPT-trial zeer strikt ten aanzien van optimale medicamenteuze therapie voor hartfalen in de maximaal verdragen dosering. Als hier niet aan voldaan was, werd een patiënt niet geïncludeerd en werd de dosering gedurende de studie ook niet verder verhoogd. In de MITRA-FR-studie was men minder strikt en werd bovendien de dosering ook na inclusie soms nog verder verhoogd. Een tweede verklaring is een verschil in LV-functie en -volume en daarnaast een verschil in de ernst van de MI. Het bleek dat patiënten in de COAPT-studie ten opzichte van de MITRA-FR-studie een relatief behouden LV-functie met een kleiner LV-volume hadden, maar een relatief groter volume van MI. De resultaten van deze twee studies moeten in dit opzicht dan ook bij nader inzien als complementair beschouwd worden.

Patiëntselectie

Welke patiënten komen vandaag de dag in aanmerking voor een mitralisclip en wie hebben daar het meeste profijt van? Absolute contra-indicaties van anatomische aard zijn (a) kalk op het klepblad of in de annulus, (b) een te kort achterste klepblad of (c) een mitralisklepstenose (oppervlakte van de mitralisklep < 4 cm2 en een mitralisklepgradiënt > 5 mmHg). Eerdere mitralisklepchirurgie met een annuloplastiekring vormt meestal ook een belemmering door een pre-existente stenose.MI als gevolg van endocarditis of myxomateuze degeneratie is evenmin geschikt voor mitralisclipbehandeling.

Patiënten met degeneratieve MI komen in aanmerking voor een mitralisclip als het operatierisico te hoog is, bijvoorbeeld door een slechte LV-functie, comorbiditeit of hoge leeftijd. Patiënten met functionele MI komen in aanmerking voor een mitralisclip als zij onvoldoende baat hebben van optimale medicamenteuze therapie (inclusief CRT, als die van toepassing is).20 Een mitralisclip is vrijwel nooit geschikt voor patiënten die zijn opgenomen met hartfalen en met inotropica ondersteund worden, vanwege de sombere prognose.

Een goede uitkomst van de behandeling met een mitralisclip wordt vaak gedefinieerd als een overleving > 1 jaar, verbetering in de klachten en geen ziekenhuisopnames voor hartfalen. Voorspeller van een goede uitkomst zijn een linkerventrikelejectiefractie > 30%, een redelijke rechterventrikelfunctie, een NT-proBNP-waarde < 5000 µg/l, en een nierfunctie met een eGFR boven de > 30.14,21-24

In de Europese richtlijnen wordt als belangrijkste voorwaarde voor plaatsing van een mitralisclip gesteld dat de levensverwachting van de patiënt minstens 1 jaar moet zijn.20 Maar voorop staat natuurlijk dat er een reële verwachting van gezondheidswinst moet zijn. Een patiënt met symptomen van degeneratieve MI en een hoog operatierisico komt in aanmerking voor behandeling met de mitralisclip. Ook patiënten met een symptomatische secundaire MI – ondanks optimale medicamenteuze therapie – hebben veelal profijt van een mitralisclip.

Klinische praktijk in Nederland

Door de toenemende ervaring worden in Nederland steeds meer mitralisclipprocedures uitgevoerd en hiermee groeit ook het aantal ziekenhuizen dat deze ingreep uitvoert. De Nederlandse Hart Registratie stelt zich ten doel de kwaliteit van de zorg te bewaken en te bevorderen en registreert deze ingrepen. In 2015 werden er in Nederland 1477 percutane interventies aan de aortaklep uitgevoerd, en 251 aan de mitralisklep; in 2017 namen deze aantallen toe tot respectievelijk 2132 (+ 44%) en 343 (+ 37%).25 De mitralisclipprocedure wordt uitgevoerd in 14 ziekenhuizen in Nederland.

Het is belangrijk dat de procedure wordt uitgevoerd door een specialistisch team, maar ook dat kennis en kunde voor goede patiëntselectie, voorbereiding en postprocedurele zorg aanwezig zijn. Deze competentiecriteria voor ziekenhuizen zijn vastgelegd in een richtlijn die door de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie en Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie is opgesteld.26

In figuur 4 zijn de resultaten weergegeven van een mitralisclipcohort uit 4 ziekenhuizen in Nederland.22,27,28 De overleving na 30 dagen, 1 jaar, 3 jaar en 5 jaar was respectievelijk 97%, 84%, 62% en 40%. Een jaar na de procedure was het hartfalen bij 69% van de patiënten in NYHA-klasse II of lager en was bij 65% de ernst van de MI niet meer dan graad 2 (matige insufficiëntie). Hoewel meer dan twee derde van de patiënten een jaar na de procedure een significante verbetering ervoer, had een derde van de patiënten weinig baat bij de ingreep. Deze cijfers geven aan dat ook in Nederland de patiëntselectie nog verder verbeterd kan worden.

Figuur 4

Effect van mitralisclipbehandeling op overleving, op symptomen en op de ernst van de mitralisklepinsufficiëntie

Toekomst

De mitralisclip heeft sinds de introductie een aantal verbeteringen ondergaan waardoor de procedure technisch eenvoudiger is geworden en de resultaten beter. Ook zijn er andere methoden ontwikkeld om patiënten met MI percutaan te behandelen, maar deze worden nog maar op kleine schaal toegepast. Als bijvoorbeeld een gedilateerde annulus de oorzaak van de MI is, kan de annulus met een zogenoemde cardioband percutaan kleiner gemaakt worden. De benadering van de mitralisklep gaat op dezelfde manier als bij de mitralisclipprocedure; vervolgens wordt de cardioband – een kunststof ring – met behulp van schroefjes in de annulus gefixeerd, waarna deze gereduceerd wordt en de lekkage afneemt. Het 1-jaarsresultaat van deze behandeling lijkt in de eerste studies positief.29

Ook met percutane klepimplantatie wordt geëxperimenteerd. Hierbij wordt de klep door een katheter via de apex van het hart over de mitralisklep heen geplaatst. Een gerandomiseerde studie naar het effect van dit hulpmiddel is nu gaande.

Vervolg casus

De 76-jarige patiënte uit de casus aan het begin van dit artikel bleef klachten van kortademigheid houden, hoewel zij was ingesteld op optimale medicatie voor hartfalen. Omdat zij ernstige functionele MI had bij een sterk verminderde LV-functie, werd zij door haar cardioloog verwezen naar een mitralisclipcentrum, waar ze werd geaccepteerd voor een mitralisclipprocedure. Er werden twee clips op de klep geplaatst, waarna de MI afnam van ernstig (graad 4) naar mild (graad 1). Zij kwam 6 weken later terug voor controle bij haar cardioloog en meldde dat haar kortademigheid sterk was afgenomen en dat ze weer zelfstandig boodschappen kon doen.

Conclusie

De mitralisclip is een veilige en effectieve methode om primaire en secundaire MI te behandelen, met name bij patiënten bij wie chirurgie een te hoog risico met zich meebrengt. Omdat niet alle patiënten met MI gebaat zijn met een mitralisclip, is adequate patiëntselectie essentieel om goede resultaten te bereiken en een zinloze ingreep te voorkomen. Gezondheidswinst en verbetering van kwaliteit van leven blijven de belangrijkste voorwaarden om een patiënt met een mitralisclip te behandelen.