Barrett-slokdarm: endoscopische behandeling van hooggradige dysplasie en vroegcarcinomen

Klinische praktijk
J.J.G.H.M. Bergman
W.A. Marsman
K.K. Krishnadath
P. Fockens
J.J.B. van Lanschot
G.N.J. Tytgat
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2275-81
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Bij een Barrett-slokdarm zonder dysplasie is endoscopische controle om de 3-5 jaar voldoende.

- Indien laaggradige dysplasie in de surveillancebiopten wordt aangetroffen, dan dient endoscopie binnen 3-6 maanden te worden herhaald en vervolgens, bij persisteren van de laaggradige dysplasie, jaarlijks. In geval van uitgebreide ontsteking moet zuurremmende medicatie worden voorgeschreven.

- Endoscopische behandeling van patiënten met hooggradige dysplasie en/of mucosaal vroegcarcinoom in een Barrett-slokdarm (weefselablatie en/of mucosaresectie) lijkt veelbelovend gezien de combinatie van effectiviteit, beperkte invasiviteit ten opzichte van operatieve resectie en behoud van een functionele slokdarm. De follow-upgegevens op langere termijn zijn nog beperkt.

- Bij stringente endoscopische surveillance worden metachrone afwijkingen naar alle waarschijnlijkheid in een vroeg en curatief stadium gedetecteerd en er bestaat dan opnieuw de mogelijkheid tot endoscopische behandeling.

Zie ook het artikel op bl. 2268.

Een Barrett-slokdarm is een door chronische gastro-oesofageale reflux veroorzaakte premaligne aandoening waarbij het plaveiselepitheel van de distale slokdarm is vervangen door cilindrisch epitheel met intestinale metaplasie.1 2 Maligne degeneratie in een Barrett-slokdarm is een stapsgewijs proces waarbij intestinale metaplasie, via laag- en hooggradige dysplasie, in een invasief slokdarmcarcinoom kan veranderen. In de meeste centra worden patiënten met een Barrett-slokdarm daarom endoscopisch gecontroleerd om kanker en/of voorstadia hiervan in een vroeg en behandelbaar stadium te detecteren. Elders in dit tijdschrift worden de plaats van nieuwe endoscopische technieken en het gebruik van moleculaire markers in de surveillance van Barrett-patiënten besproken.3 In dit artikel bespreken wij de behandeling van vroege afwijkingen in een Barrett-slokdarm, waarbij met name de endoscopische behandeling centraal zal staan.

beleid bij geen of laaggradige dysplasie

Indien bij Barrett-surveillance geen dysplasie in de biopten wordt gevonden, is er een geringe kans op maligne degeneratie op korte termijn. De vroeger gehanteerde surveillancetermijn van één jaar lijkt daarom te voorzichtig, en waarschijnlijk is een herhaling van de endoscopie na 3-5 jaar afdoende.4

Bij laaggradige dysplasie in de surveillancebiopten zijn er twee redenen voor een intensievere controle. Allereerst kan laaggradige dysplasie in de randombiopten een aanduiding zijn van de aanwezigheid van ernstige dysplasie en/of carcinoom elders in het Barrett-segment die door ‘sampling error’ zijn gemist. Daarnaast hangt laaggradige dysplasie samen met een aanzienlijk hogere kans op het zich ontwikkelen van hooggradige dysplasie of carcinoom tijdens follow-up. De grootte van dit risico is niet goed gedocumenteerd; studies zijn slecht vergelijkbaar door de grote interwaarnemervariatie bij de diagnose ‘laaggradige dysplasie’.5 In studies waarbij de diagnose werd gesteld op basis van consensus van twee of meer pathologen, varieerde het risico tussen 16 en 28 tijdens een follow-up van 2-3 jaar.6 Wordt laaggradige dysplasie voor het eerst aangetroffen, dan dient endoscopie binnen 3-6 maanden herhaald te worden om de kans op gemiste ernstigere afwijkingen te reduceren. Indien er in de biopten uitgebreide ontsteking is, moet zuurremmende medicatie voorgeschreven of de dosering ervan verhoogd worden om reactieve afwijkingen en dysplastische veranderingen beter van elkaar te kunnen onderscheiden. Bij persisterende aanwezigheid van laaggradige dysplasie is jaarlijkse surveillance gerechtvaardigd, gezien de substantieel hogere kans op progressie naar hooggradige dysplasie of carcinoom. Medicamenteuze dan wel endoscopische behandeling is vooralsnog niet geïndiceerd, tenzij deze toegepast wordt in gecontroleerde onderzoeken.

hooggradige dysplasie: diagnostiek

Hooggradige dysplasie kan samengaan met een carcinoom elders in het Barrett-segment (synchroon carcinoom). Onder Barrett-patiënten die een slokdarmresectie ondergingen voor hooggradige dysplasie, werd bij 38-43 een carcinoom in het resectiepreparaat aangetroffen.7-9 Ook kan hooggradige dysplasie een verhoogd risico inhouden op progressie naar carcinoom in de toekomst (metachroon carcinoom). Slechts een gering aantal follow-upstudies bij patiënten met hooggradige dysplasie zijn beschikbaar. In deze studies valt op dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten met hooggradige dysplasie (30-40) bij follow-up geen hooggradige dysplasie meer wordt gevonden, en dat het percentage patiënten bij wie metachroon carcinoom ontstaat, varieert tussen 16 en 67.10-12 De resultaten van deze follow-upstudies lijken in contradictie met de chirurgische studies waarbij een groot deel van de patiënten reeds een synchroon carcinoom bleek te hebben in het resectiepreparaat. Naar onze mening zijn hiervoor twee redenen: onderdiagnostiek van carcinomen en overdiagnostiek van hooggradige dysplasie.

Onderdiagnostiek van carcinomen vóór de operatie is een mogelijkheid omdat in de betreffende studies de histologische diagnose ‘hooggradige dysplasie’ afdoende was voor de chirurgische indicatiestelling en het verschil tussen hooggradige dysplasie of carcinoom klinisch niet relevant was. Bij veel van de patiënten met een carcinoom in het resectiepreparaat bestonden er echter bij endoscopie reeds evidente aanwijzingen voor maligniteit (bijvoorbeeld een ulcus of een zichtbare tumor) en was er dus geen preoperatief gemist ‘occult’ carcinoom. Bij adequaat endoscopisch in beeld brengen en biopteren (‘mapping’) van het Barrett-segment is het percentage gemiste carcinomen veel lager.13

Overdiagnostiek van hooggradige dysplasie in de follow-upseries is een andere mogelijkheid. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten met hooggradige dysplasie wordt bij revisie van de biopten de diagnose herroepen en gaat het om reactieve veranderingen bij uitgebreide ontsteking.14 Dergelijke overdiagnostiek verklaart mogelijk waarom er bij sommige patiënten met een initiële diagnose ‘hooggradige dysplasie’ bij follow-up geen afwijkingen meer worden gevonden. In follow-upstudies met histologische revisie van de diagnose ‘hooggradige dysplasie’ wordt een hoger percentage carcinomen tijdens follow-up gerapporteerd dan in studies waarbij beoordeling door slechts één patholoog plaatsvond (59-67 versus 16).10-12

Biopten met de uitslag ‘hooggradige dysplasie’ dienen dan ook te worden gereviseerd door een onafhankelijke patholoog met ervaring op dit gebied, ter vermindering van de kans op overdiagnostiek van hooggradige dysplasie. Daarnaast bestaat er een indicatie voor herhaling van het endoscopisch onderzoek, waarbij uitgebreid biopten dienen te worden genomen, ter vermindering van de kans op onderdiagnostiek van carcinoom. In een studie onder 45 patiënten met hooggradige dysplasie werd aangetoond dat een endoscopie met biopten uit elke mucosale afwijking, aangevuld met random-vierkwadrantbiopten voor elke centimeter lengte Barrett-mucosa, de kans op onderdiagnose van een carcinoom sterk vermindert, mits uitgevoerd in een centrum met veel expertise.13 Ons inziens geniet dit biopsieprotocol dan ook de voorkeur bij de diagnostiek van patiënten met hooggradige dysplasie.

In de regio Amsterdam heeft in 1998 het Integraal Kankercentrum Amsterdam een Barrett-adviescommissie (BAC) opgericht.14 Deze commissie bestaat uit gastro-enterologen, chirurgen en pathologen met specifieke expertise op dit gebied en adviseert inzake Barrett-patiënten bij wie dysplastische afwijkingen zijn gevonden. De BAC biedt verschillende vormen van advies aan: (a) revisie van de biopten verkregen in het centrum van de behandelend arts, (b) hernieuwde endoscopische beoordeling plus revisie van de biopten, of (c) overname van verdere behandeling.

hooggradige dysplasie en vroegcarcinoom: endoscopische ablatie of resectie

Tot voor kort werd in de meeste centra de diagnose ‘hooggradige dysplasie’ beschouwd als een indicatie voor operatieve slokdarmresectie. Deze ingreep gaat echter gepaard met een substantiële sterfte (3-5) en morbiditeit (30-50).15 Recent is een aantal endoscopische technieken ontwikkeld om hooggradige dysplasie en mucosale vroegcarcinomen lokaal te behandelen.16 De voor- en de nadelen van de operatieve en endoscopische benaderingen zijn weergegeven in de tabel. Bij de verschillende endoscopische technieken ter behandeling van hooggradige dysplasie en mucosale vroegcarcinomen maakt men gebruik van twee principes: weefselablatie of -resectie.

Ablatie

Weefselablatie in een Barrett-slokdarm kan op verschillende manieren worden bewerkstelligd; zo kunnen door het werkkanaal van de endoscoop katheters worden opgevoerd waarmee de mucosa oppervlakkig kan worden weggebrand. Laserablatie en argonplasmacoagulatie zijn hiervan twee voorbeelden. Uniforme applicatie van het thermale trauma over grotere oppervlakten is echter moeilijk en vaak zijn meerdere sessies noodzakelijk voor volledige behandeling. Daarnaast zijn complicaties zoals stenosering en perforatie beschreven.17 18

De meeste centra geven momenteel de voorkeur aan fotodynamische therapie als weefselablatietechniek waarmee grotere oppervlakten in één sessie kunnen worden behandeld.19 Fotodynamische therapie is gebaseerd op de veronderstelde selectieve stapeling van een toegediende fotosensitizer in epitheel en met name in neoplastisch weefsel. Enkele uren na orale of intraveneuze toediening van de fotosensitizer, wordt endoscopisch een transparante ballon in het Barrett-segment geplaatst (figuur 1). Een belichtingsfiber in de ballon is aangesloten op een laserbron die licht uitzendt met een golflengte specifiek voor de fotosensitizer. De excitatie van de fotosensitizer resulteert in de vorming van zuurstofradicalen die de cel te gronde doen gaan. Patiënten worden vervolgens behandeld met hoge doses zuurremmende medicatie om regeneratie van plaveiselepitheel in plaats van Barrett-epitheel te bevorderen.

Porfimeer (‘photofrin’) is als eerste fotosensitizer toegepast bij patiënten met hooggradige dysplasie. De stapeling van porfimeer is echter niet specifiek voor epitheel; de fotosensitizer wordt ook in diepere wandlagen opgenomen. Hierdoor ontstaat bij eenderde van de patiënten een lokale stenosering van de slokdarm.20 Porfimeer hoopt zich ook op in de huid en wordt langzaam afgebroken. Hierdoor is er tot 3-4 weken na behandeling nog een hinderlijke fotosensitiviteit van de huid. Aminolevulinezuur is een fotosensitizer van de tweede generatie die leidt tot selectievere ophoping van protoporfyrine IX in slijmvliezen met een hogere stapeling in dysplastisch weefsel.21 Door de selectieve mucosale stapeling worden diepere wandlagen niet beschadigd en door snellere afbraak is de cutane fotosensitiviteit tot 2 dagen beperkt. In kleine onderzoeken onder patiënten met hooggradige dysplasie of oppervlakkig gelegen vroegcarcinomen is het gerapporteerde succespercentage 100 met een follow-up van 10-34 maanden.22 23 Van belang is te onderstrepen dat het kleine onderzoeken betreft met beperkte follow-up. In Nederland wordt fotodynamische therapie met aminolevulinezuur toegepast in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam.

Het nadeel van endoscopische ablatietechnieken is het ontbreken van een histologische diagnose van de behandelde afwijking. Zoals aangegeven, is er bij de aanwezigheid van hooggradige dysplasie een kans op een carcinoom elders in het Barrett-segment. Zelfs bij een geheel volgens de regels der kunst uitgevoerd endoscopische-biopsieprotocol kan een deel van de vroegcarcinomen worden gemist. Zolang een eventueel carcinoom zich beperkt tot de mucosa, is de kans op lokale lymfekliermetastasen gering (veel minder dan 5) en is de kans op volledige ablatie van de afwijking aanzienlijk. In geval van submucosale ingroei is er echter 20-35 kans op lokale lymfekliermetastasen die aldus onbehandeld blijven.24 Voor de behandeling dienen tumor en lokale lymfeklieren dan ook met endosonografie te worden onderzocht. Hiermee kan tumorinfiltratie in de diepere wandlagen betrouwbaar worden uitgesloten en kan, indien nodig, met een endosonografisch geleide punctie de status van de lokale klieren worden bepaald. In theorie kunnen hiermee echter micrometastasen worden gemist.

Endoscopische mucosale resectie

Endoscopische mucosale resectie is een tweede strategie om gebieden met hooggradige dysplasie of vroegcarcinoom te verwijderen. Hierbij wordt onder de afwijking 20-30 ml epinefrineoplossing (1:100.000) gespoten, waardoor de afwijking los komt te liggen van de onderliggende spierlaag (figuur 2 en 3). Vervolgens wordt een transparante kap op de endoscoop aangebracht waarin de afwijking kan worden opgezogen. In de kap bevindt zich een metalen lis waarmee de gecreëerde pseudopoliep met elektrocoagulatie kan worden verwijderd.25 Afwijkingen met een diameter tot 2 cm kunnen aldus in hun geheel worden verwijderd. De belangrijkste complicatie is bloeding; deze treedt in 5-10 van de resecties op en kan vrijwel altijd direct endoscopisch worden gestelpt. Ernstige bloedingen met al dan niet de noodzaak voor bloedtransfusie zijn zeldzaam (

Endoscopische mucosale resectie heeft zowel een therapeutisch als een diagnostisch doeleinde. Therapeutisch omdat een afwijking in principe volledig wordt verwijderd, diagnostisch omdat de aard en de infiltratiediepte van de afwijking accuraat in kaart worden gebracht met histologisch onderzoek. Bij submucosale ingroei is er – afhankelijk van de diepte van submucosale penetratie – 20-35 kans op lokale lymfekliermetastasering en kan alsnog een chirurgische slokdarmresectie worden overwogen.

In een onderzoek onder 115 Barrett-patiënten met hooggradige dysplasie en/of mucosaal carcinoom die met mucosaendoscopische mucosale resectie werden behandeld, werd in 98 een complete remissie bereikt zonder dat er ernstige complicaties optraden. Slechts bij één patiënt was chirurgische resectie noodzakelijk. Tijdens een mediane follow-up van 29 maanden ontwikkelden zich bij 30 van de patiënten metachrone afwijkingen in het resterende Barrett-segment, die echter effectief endoscopisch konden worden behandeld met hernieuwde mucosale resectie.26

Endoscopische mucosale resectie en fotodynamische therapie

Endoscopische mucosale resectie en fotodynamische therapie lijken elkaar goed aan te vullen voor de behandeling van hooggradige dysplasie en vroegcarcinomen in een Barrett-slokdarm en worden in de Amsterdamse regio als eerstekeuzebehandeling toegepast. Naar onze mening dient het meest verdachte gebied eerst met mucosale resectie te worden verwijderd. Aan de hand van het histologisch onderzoek van het resectiepreparaat kan dan beoordeeld worden of het verantwoord is de patiënt verder endoscopisch te behandelen. Bij onmiskenbare submucosale ingroei dient een operatieve resectie overwogen te worden. Bij een mucosale afwijking hangt de verdere behandeling af van de laterale resectieranden en de overige biopten uit het Barrett-segment. Bij ingroei in de laterale resectieranden of hooggradige dysplasie elders in het Barrett-segment kan aanvullende behandeling met fotodynamische therapie worden uitgevoerd. Mogelijk wordt hiermee ook de kans op metachrone afwijkingen verder verminderd. In een recent onderzoek werden 17 patiënten met mucosale vroegcarcinomen behandeld met mucosaresectie en vervolgens nabehandeld met fotodynamische therapie.27 Na een follow-up van 1 jaar waren 16 patiënten vrij van tumor. Bij één patiënt was de behandeling niet succesvol en volgde alsnog radicale operatieve resectie van het vroegcarcinoom.

Na endoscopische mucosaresectie en fotodynamische therapie zijn er bij veel patiënten nog restanten (niet-dysplastisch) Barrett-epitheel. Onder het nieuw gevormde plaveiselepitheel kunnen kleine eilandjes Barrett-epitheel schuilgaan. Er bestaat dan ook een dwingende indicatie voor stringente endoscopische follow-up met biopten van het resterend Barrett-epitheel én van het plaveiselepitheel ter plaatse van het oorspronkelijke Barrett-segment.

conclusie

Endoscopische behandeling van patiënten met hooggradige dysplasie en/of mucosaal vroegcarcinoom in een Barrett-slokdarm lijkt veelbelovend gezien de combinatie van effectiviteit, beperkte invasiviteit ten opzichte van operatieve resectie en het behoud van een functionele slokdarm. Het Integraal Kankercentrum Amsterdam heeft deze dan ook recent geaccepteerd als behandeling van keuze voor geselecteerde patiënten met deze aandoening. Deze behandeling vereist specifieke expertise en apparatuur voor de endoscopische beeldvorming van het Barrett-segment, de histologische beoordeling, en de eventuele endoscopische therapie. De behandeling van dergelijke geselecteerde patiënten dient ons inziens dan ook alleen binnen prospectieve studies en in gespecialiseerde centra te geschieden. Daarnaast is er behoefte aan langetermijnstudies op dit gebied.

De Barrett-adviescommissie van het Integraal Kankercentrum Amsterdam bestaat, behalve uit de auteurs, uit de volgende personen: B.M.P.Aleman, dr.H.Boot, dr.M.E.Craanen, dr.W. Dekker, dr.J.B.F.Hulscher, prof.dr.F.J.W.ten Kate, prof.dr. H.Obertop, prof.dr.G.J.A.Offerhaus, prof.dr.D.J.Richel, J.W. van Sandick en H.A.R.E.Tuynman.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Cameron AJ, Ott BJ, Payne WS. The incidence ofadenocarcinoma in columnar-lined (Barrett's) esophagus. N Engl J Med1985;313:857-9.

  2. Winters jr C, Spurling TJ, Chobanian SJ, Curtis DL,Esposito RL, Hacker 3rd JF, et al. Barrett's esophagus. A prevalent,occult complication of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology1987;92:118-24.

  3. Marsman WA, Krishnadath KK, Fockens P, Tytgat GNJ, BergmanJJGHM. Barrett-slokdarm: nieuwe ontwikkelingen in endoscopische surveillance.Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:2268-74.

  4. Sampliner RE. Updated guidelines for the diagnosis,surveillance, and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol2002;97:1888-95.

  5. Alikhan M, Rex D, Khan A, Rahmani E, Cummings O, UlbrightTM. Variable pathologic interpretation of columnar lined esophagus by generalpathologists in community practice. Gastrointest Endosc1999;50:23-6.

  6. Skacel M, Petras RE, Gramlich TL, Sigel JE, Richter JE,Goldblum JR. The diagnosis of low-grade dysplasia in Barrett's esophagusand its implications for disease progression. Am J Gastroenterol 2000;95:3383-7.

  7. Rice TW, Falk GW, Achkar E, Petras RE. Surgical managementof high-grade dysplasia in Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol1993;88:1832-6.

  8. Heitmiller RF, Redmond M, Hamilton SR. Barrett'sesophagus with high-grade dysplasia. An indication for prophylacticesophagectomy. Ann Surg 1996;224:66-71.

  9. Obertop H, Poen H, Kooijman CD. Carcinoom in een vroegsta-dium in de Barrett-oesofagus; toevallige vondst of speurwerk?Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:436-9.

  10. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G, Aranha G, Metz A,O’Connell S, et al. Long-term nonsurgical management of Barrett'sesophagus with high-grade dysplasia. Gastroenterology2001;120:1607-19.

  11. Reid BJ, Levine DS, Longton G, Blount PL, Rabinovitch PS.Predictors of progression to cancer in Barrett's esophagus: baselinehistology and flow cytometry identify low- and high-risk patient subsets. AmJ Gastroenterol 2000;95:1669-76.

  12. Buttar NS, Wang KK, Sebo TJ, Riehle DM, Krishnadath KK,Lutzke LS, et al. Extent of high-grade dysplasia in Barrett's esophaguscorrelates with risk of adenocarcinoma. Gastroenterology2001;120:1630-9.

  13. Reid BJ, Blount PL, Feng Z, Levine DS. Optimizingendoscopic biopsy detection of early cancers in Barrett's high-gradedysplasia. Am J Gastroenterol 2000;95:3089-96.

  14. Hulscher JB, Haringsma J, Benraadt J, Offerhaus GJ, KateFJ ten, Baak JP, et al. Comprehensive Cancer Centre Amsterdam BarrettAdvisory Committee: first results. Neth J Med 2001;58:3-8.

  15. Edwards ML, Gable DR, Lentsch AB, Richardson JD. Therationale for esophagectomy as the optimal therapy for Barrett'sesophagus with high-grade dysplasia. Ann Surg 1996;223:585-91.

  16. Sharma P. An update on strategies for eradication ofBarrett's mucosa. Am J Med 2001;111 Suppl 8A:147S-52S.

  17. Pereira-Lima JC, Busnello JV, Saul C, Toneloto EB, LopesCV, Rynkowski CB, et al. High power setting argon plasma coagulation for theeradication of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2000;95:1661-8.

  18. Byrne JP, Armstrong GR, Attwood SE. Restoration of thenormal squamous lining in Barrett's esophagus by argon beam plasmacoagulation. Am J Gastroenterol 1998;93:1810-5.

  19. May A, Gossner L, Pech O, Fritz A, Gunter E, Mayer G, etal. Local endoscopic therapy for intraepithelial high-grade neoplasia andearly adenocarcinoma in Barrett's oesophagus: acute-phase andintermediate results of a new treatment approach. Eur J Gastroenterol Hepatol2002;14:1085-91.

  20. Overholt BF, Panjehpour M, Haydek JM. Photodynamictherapy for Barrett's esophagus: follow-up in 100 patients. GastrointestEndosc 1999;49:1-7.

  21. Peng Q, Warloe T, Berg K, Moan J, Kongshaug M, GierckskyKE, et al. 5-aminolevulinic acid-based photodynamic therapy. Clinicalresearch and future challenges. Cancer 1997;79:2282-308.

  22. Gossner L, Stolte M, Sroka R, Rick K, May A, Hahn EG, etal. Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer inBarrett's esophagus by means of 5-aminolevulinic acid. Gastroenterology1998;114:448-55.

  23. Barr H, Shepherd NA, Dix A, Roberts DJ, Tan WC, KrasnerN. Eradication of high-grade dysplasia in columnar-lined (Barrett's)oesophagus by photodynamic therapy with endogenously generated protoporphyrinIX. Lancet 1996;348:584-5.

  24. Ide H, Nakamura T, Hayashi K, Endo T, Kobayashi A, EguchiR, et al. Esophageal squamous cell carcinoma: pathology and prognosis. WorldJ Surg 1994;18:321-30.

  25. Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T, Axon AT. Endoscopicmucosal resection. Endoscopy 2001;33:709-18.

  26. Ell C, May A, Gossner L, Pech O, Gunter E, Mayer G, etal. Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia inBarrett's esophagus. Gastroenterology 2000;118:670-7.

  27. Buttar NS, Wang KK, Lutzke LS, Krishnadath KK, AndersonMA. Combined endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy foresophageal neoplasia within Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc2001;54:682-8.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr.J.J.G.H.M.Bergman, dr.P. Fockens en prof.dr.G.N.J.Tytgat, maag-darm-leverartsen; W.A.Marsman, arts-onderzoeker; mw.dr.K.K.Krishnadath, assistent-geneeskundige.

Afd. Chirurgie: prof.dr.J.J.B.van Lanschot, chirurg.

(j.j.bergman@amc.uva.nl).

Contact dr.J.J.G.H.M.Bergman (j.j.bergman@amc.uva.nl)

Verantwoording

Namens de Barrett-adviescommissie van het Integraal Kankercentrum Amsterdam, waarvan de leden aan het einde van dit artikel staan vermeld.

Gerelateerde artikelen

Reacties