Artroscopie van de pols

Welke techniek?

Artroscopie van de pols werd voor het eerst toegepast in de jaren 80 van de vorige eeuw als aanvullend onderzoek bij patiënten met onbegrepen klachten na een polstrauma. Artroscopieën van de knie, schouder en heup werden in die tijd al op grote schaal verricht. Tegenwoordig wordt polsartroscopie niet alleen gebruikt voor diagnostiek, maar ook steeds vaker voor therapeutische doeleinden, zoals de behandeling van ligamentaire letsels, verwijdering van een ganglion of de controle van de stand na repositie van een polsfractuur.

Polsartroscopieën worden uitgevoerd in dagbehandeling. De patiënt ondergaat de procedure onder algehele anesthesie of krijgt vooraf een plexusbrachialisblokkade. Tijdens de procedure ligt de patiënt op de rug met de arm onder tractie (figuur 1). Aan de dorsale zijde van pols maakt de chirurg kleine incisies tussen de strekpeescompartimenten, zodat een artroscoop met een diameter van 1,9 of 2,9 mm kan worden ingebracht, net als het benodigde instrumentarium, zoals ‘shavers’, boren en hechtmaterialen. Afhankelijk van de operatie-indicatie kan bij polsartroscopie het radiocarpale gewricht (tussen de radius en eerste carpale rij) of het midcarpale gewricht (tussen de eerste en tweede carpale rij) worden bereikt (figuur 2).

Figuur 1

Opstelling tijdens een polsartroscopie

Figuur 2

Toegangspoorten bij polsartroscopie

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Onbegrepen polsklachten zijn een veelvoorkomende reden voor een bezoek aan de hand-polschirurg. Beeldvormende onderzoeken, zoals een CT- of MRI-scan, echografie of artrografie van de pols leveren in veel gevallen geen eenduidige diagnose op. Polsartroscopie is de laatste decennia in opkomst als een nauwkeurig diagnostisch hulpmiddel waarmee de structuren in het radiocarpale en midcarpale gewricht goed kunnen worden beoordeeld en dynamisch kunnen worden getest. Zodoende kunnen artrose, inflammatie en ligamentaire letsels, zoals die van het ‘triangular fibrocartilage complex’ (TFCC), het scafolunaire (SL) en het lunotriquetrale (LT) ligament, met een hoge mate van zekerheid worden aangetoond en behandeld.

Aangezien minimaal invasieve operatietechnieken steeds meer in trek zijn, neemt ook de vraag naar artroscopische behandelopties voor polsletsels toe. De klassieke open chirurgische benadering van de pols, zoals die onder andere wordt toepast bij ligamentreconstructies, gaat gepaard met een aanzienlijk complicatierisico en een relatief hoog risico op postoperatieve gewrichtsstijfheid.

Welke indicaties?

Voor patiënten met posttraumatische polsklachten wordt steeds vaker een diagnostische artroscopie verricht. Daarbij kunnen de eventueel aanwezige letsels direct worden behandeld. In de afgelopen jaren is het aantal artroscopische behandelingen van de pols sterk toegenomen. De chirurgische behandeling van intra-articulaire distale radiusfracturen kan worden gecombineerd met een polsartroscopie. Zo wordt na een ‘open repositie en interne fixatie’ (ORIF) van een distale radiusfractuur de stand van de fractuur en de kwaliteit van de ligamenten artroscopisch beoordeeld. Wanneer er sprake is van een afstand (‘gap’) of hoogteverschil (‘step-off’) tussen de fractuurdelen – afwijkingen die beide niet altijd goed zichtbaar zijn bij de röntgendoorlichting – kan met artroscopie een anatomische stand van de fractuur worden bewerkstelligd (supplement).

Er bestaan verschillende methoden om een letsel van het TFCC of het SL-ligament artroscopisch (geassisteerd) te hechten of te verankeren (figuur 3). Degeneratieve afwijkingen, zoals artrose, en de daarmee gepaard gaande synovitis, kunnen artroscopisch worden behandeld met een debridement of een resectie-artroplastiek.

Figuur 3

Peroperatief beeld van een polsartroscopie

Bij artritis van de pols kan een artroscopische synovectomie worden verricht, een ‘debulking’ van woekerend synoviaal weefsel (zie supplement). Na afloop van deze procedure wordt intra-articulair een glucocorticoïd achterlaten om pijn te verlichten en progressieve gewrichtsschade te voorkomen. In de literatuur zijn gunstige functionele uitkomsten beschreven van een artroscopische synovectomie bij patiënten met een septische, reumatoïde, juveniele of jichtartritis van de pols. Voor patiënten met een reumatische ziekte is een bijkomend voordeel dat er een biopsie van het synoviale weefsel kan worden verricht, zodat dit weefsel immunologisch geanalyseerd kan worden als voorbereiding op een latere gepersonaliseerde behandeling met antireumatica.

Met een artroscopie kan de oorsprong van volaire en dorsale ganglia van de pols beter in beeld worden gebracht dan tijdens een ‘open’ polsoperatie (zie supplement). Daardoor kunnen polsganglia bij een artroscopie gemakkelijker volledig worden verwijderd, wat het risico op recidieven verlaagt.

Tot slot zijn er operatietechnieken om via artroscopie een polsartrodese te verrichten, een pseudoartrose van een scafoïdfractuur te fixeren of verschillende carpalia en delen van de radius te verwijderen. Harde indicaties voor deze ingrepen ontbreken nog vanwege het gebrek aan gegevens over de klinische uitkomsten.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Voor de diagnostiek van posttraumatische polsklachten zijn geavanceerde beeldvormende onderzoeken, zoals een CT- en MRI-scan, in sommige Nederlandse centra al gedeeltelijk vervangen door artroscopie. Dit is opmerkelijk aangezien bij andere gewrichten de diagnostische artroscopie juist steeds minder vaak wordt toegepast. Een studie met 49 patiënten liet zien dat met 3-Tesla-MRI letsels van het TFCC, het SL- of LT-ligament kunnen worden aangetoond met een sensitiviteit van respectievelijk 86, 89 en 82%, vergeleken met polsartroscopie.1 In die studie werden alleen volledige scheuren meegenomen, die op een MRI-scan makkelijker te zien zijn dan partiële scheuren. Bovendien hebben veel centra geen 3-Tesla-MRI-scanner. Polsartroscopie kan de diagnostiek en behandeling van polsaandoeningen combineren, wat tijd en kosten bespaart.

Wat is er bekend over effectiviteit?

Vanwege een gebrek aan grote gerandomiseerde studies zijn er nog weinig onderzoeksgegevens beschikbaar over de meeste artroscopische behandelingen van polsaandoeningen.

In een studie met 49 patiënten werd de artroscopische behandeling van een TFCC-letsel vergeleken met de klassieke chirurgische behandeling. De patiënten die artroscopisch behandeld waren hadden minder complicaties (1 vs. 4) en een hogere functionele score op de ‘disability of the arm, shoulder and hand’ (DASH)-vragenlijst (18 vs. 36 punten op een schaal van 0-100; p < 0,001).2

Enkele kleine cohortstudies lieten zien dat door de artroscopische behandeling van reumatische polsartritis op de lange termijn de pijn vermindert en de polsfunctie verbetert.

De artroscopische resectie van polsganglia heeft een lager recidiefrisico (6% versus 21%) en een lager complicatierisico (4% versus 14%) dan de open resectie.3 Een cohortstudie van onze eigen onderzoeksgroep liet vergelijkbare percentages zien.

Een overzichtsstudie van ruim 10.000 polsartroscopieën liet zien dat er bij 72% van de artroscopieën een therapeutische interventie was verricht en dat het gemiddelde complicatierisico 6% was.4 Bij chirurgen die > 25 artroscopieën per jaar verrichtten of > 5 jaar ervaring hadden was dit risico 3,4%, wat het effect van de leercurve illustreert. De complicatie die het vaakst werd gemeld was tijdelijk gevoelsverlies of pijn aan de vingers; zenuw-, pees- of kraakbeenletsel kwam voor bij < 1% van de patiënten.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Nadelen van polsartroscopie zijn dat de uitkomsten sterk afhangen van de ervaring van de chirurg en dat er soms tijdens de ingreep moet worden overgegaan tot een open chirurgische benadering. Net als bij andere vormen van zogenoemde sleutelgatchirurgie zijn goede oog-handcoördinatie en ruimtelijk inzicht vereist. Momenteel zijn er enkele tientallen hand-polschirurgen in Nederland die polsartroscopieën verrichten. Er worden jaarlijks cursussen aangeboden voor arts-assistenten en specialisten.

Toekomstverwachting

Doordat er steeds meer onderzoeksresultaten beschikbaar komen, verwachten wij dat polsartroscopieën de komende jaren steeds vaker worden toegepast. Met name artroscopische polsganglionresecties kunnen deel gaan uitmaken van de basiszorg wanneer er goede kosteneffectiviteitsanalyses zijn uitgevoerd. Artroscopisch hechten is inmiddels al de gouden standaard voor de behandeling van bepaalde letsels van het TFCC. Een andere mogelijkheid is dat nieuwe onderzoekgegevens ertoe leiden dat bepaalde indicaties wegvallen, zoals gebeurd is bij de knie-artroscopie voor de behandeling van degeneratieve meniscusletsels. Veel hand-polschirurgen pleiten ervoor om de kwaliteit van zorg te waarborgen door de polsartroscopieën alleen uit te voeren in gespecialiseerde centra.

Waar in Nederland?

Jaarlijks worden in Nederland in totaal enkele honderden polsartroscopieën uitgevoerd in perifere en academische ziekenhuizen en hand-polsklinieken. Organisaties, zoals de International Wrist Arthroscopy Society (IWAS) en de Federation of European Societies for Surgery of the Hand (FESSH), verrichten veel onderzoek naar de toepassing van polsartroscopie en organiseren wetenschappelijke congressen op dit gebied.