Praktijkvragen over de effectiviteit van preventieve psychotherapie

Antidepressiva afbouwen met psychotherapie?

Een spreekballon bestaand uit pillen.
Luisteren
Irene M. van Vliet
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6280
Abstract

Volgens een meta-analyse zijn preventieve psychologische interventies net zo effectief als het continueren van antidepressiva wanneer het gaat om het voorkomen van terugval. Tijd om de richtlijnen aan te passen? Enkele praktische kanttekeningen.

Depressie is een veel voorkomende psychiatrische aandoening waarmee iedere huisarts, medisch specialist en bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundige te maken krijgt. De behandeling bestaat, conform de landelijke richtlijnen en NHG-standaard, uit psychologische behandeling of antidepressiva. Mits goed geïndiceerd, zijn dit effectieve vormen van behandeling waarmee meer dan 50% van de patiënten na een of meerdere behandelstappen in remissie komt. Na remissie wordt geadviseerd het antidepressivum nog minimaal een halfjaar tot een jaar te continueren alvorens afbouwen te overwegen.

Afbouwen is niet altijd makkelijk; als het te snel gaat of in te grote doseringsstappen, kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden. Daarnaast treedt bij een deel van de patiënten tijdens de afbouw van de medicatie of na het stoppen een recidief van de depressie op. Of en hoe een antidepressivum afgebouwd moet worden, is dan ook een kwestie van zorgvuldige afweging.

Elders op dit platform wordt aandacht geschonken aan een onderzoeksartikel dat recentelijk verscheen in het toonaangevende…

Het audiobestand van dit artikel is alleen toegankelijk voor abonnees. Log in om het artikel te beluisteren.
Abonneren
Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Psychiatrie, Leiden: dr. I.M. van Vliet, psychiater.

Contact I.M. van Vliet (i.m.van_vliet@lumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Irene M. van Vliet ICMJE-formulier
Psychologische interventies of voortzetten medicatie
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Huisartsgeneeskunde

Gerelateerde artikelen

Reacties

Josefien
Breedvelt

Bij deze zouden we graag willen reageren op het commentaar ‘Antidepressiva afbouwen met psychotherapie’ waarin de meta-analyse en IPD gepubliceerd in JAMA Psychiatry (2) wordt becommentarieerd.

In het commentaar-artikel wordt aangeven aan dat het wellicht te vroeg is om de klinische richtlijnen aan te passen op basis van deze meta-analyse waarin bovendien een Individuele Patiënten Data-analyse is gedaan (IPDMA; 2). Uit een IPDMA kan gedestilleerd worden aan de hand van het analyseren van individuele patiënten data wat robuuste effecten zijn van verschillende behandelingen, maar ook wat voor wie het beste werkt. Wij maken de volgende kanttekeningen bij de argumenten die de auteur noemt.

De auteur geeft aan dat de onderzochte follow-up duur van 15 maanden te kort is om te kunnen concluderen dat een preventieve psychologische interventie (d.w.z. Mindfulness-Based Cognitieve Therapie; MBCT of Preventieve Cognitieve Therapie; PCT) als volwaardig alternatief gezien kan worden voor continuatie van antidepressiva. Deze bewering moet genuanceerd worden. Meta-analytisch onderzoek naar de lange termijneffecten van antidepressivagebruik ten opzichte van placebo volgt patiënten tot gemiddeld rond de 6-8 maanden (3). De besproken IPDMA die het effect van psychologische interventies vergelijkt met de continuatie van antidepressiva heeft zelfs een langere gemiddelde follow-up duur dan de meest voorkomende follow-upduur voor antidepressiva (12 maanden; 4). Uiteraard ondersteunen we het belang van onderzoek naar de terugvalwerende werking van zowel antidepressiva als psychologische interventies met een langere follow-up duur. Echter, de bewering van de auteur zou als consequentie hebben dat ook antidepressiva niet meer als volwaardige terugvalwerende behandeling kan worden aanbevolen.

Het tweede aandachtspunt dat wordt genoemd is dat men nog niet goed kan definiëren wat voor welke patiënt het beste is op basis van deze IPDMA. De veronderstelde prognostische factoren voor het beloop van depressie zoals aangegeven door de auteur, komen niet overeen met de meest recente meta-review naar alle factoren die invloed zijn op het beloop van depressie (5). Depressieve episodes en residuele symptomen komen hieruit wel als sterke prognostische factoren naar voren. Zodoende zijn deze in de IPDMA meegenomen.

Ten aanzien van de rol van behandelingsvoorgeschiedenis kan gezegd worden dat alle patiënten in deze meta-analyse in ieder geval minstens 6 maanden antidepressiva geslikt hebben. Hetgeen handvaten geeft voor de klinische praktijk.

Het derde aandachtspunt dat wordt aangeduid is dat de wijze van afbouw niet vermeld is in het artikel. Echter, in de resultaten sectie van het JAMA Psychiatry artikel staat dat patiënten tussen de 4 weken en 6 maanden hadden om af te bouwen. Vier weken was de norm maar in de praktijk was dit vaak langer, verdere informatie over de afbouw procedure staat in de ‘aanvullende bijlage’ van het artikel(3). Daarnaast geeft de auteur aan dat we nog geen kennis hebben over de meest succesvolle manier van afbouwen. Studies indiceren echter dat een geleidelijke afbouw over een langere periode hoogstwaarschijnlijk effectiever is dan een korte afbouw (6). Als wij dit doortrekken naar de IPDMA zouden patiënten wellicht een lager risico tot terugval hebben, indien een langere afbouwperiode was aangehouden. Het is natuurlijk van belang de studies die momenteel worden gedaan op het gebied van afbouwen nauw in de gaten te houden, waaronder het gebruik van afbouwstrips, omdat dit tot nog betere inzichten kan leiden. Echter, in de door de auteur aangehaalde afbouwstudies wordt een vergelijking met een psychologische interventie niet meegenomen.

De auteur geeft tot slot aan dat de beschikbaarheid van de behandeling een probleem zou kunnen zijn. Echter, dit zou geen doorslaggevende reden moeten zijn om een behandeling niet in de richtlijn op te nemen. Overigens heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in samenwerking met MIND gefaciliteerd om de landelijke beschikbaarheid aanzienlijk uit te breiden van PCT, naast de beschikbaarheid van MBCT, om terugval te voorkomen.

Concluderend, de resultaten van de IPD-meta-analyse geven aan dat psychologische interventies tijdens of na het afbouwen van antidepressiva een alternatief kunnen zijn voor langdurig antidepressivagebruik, ongeacht risicofactoren op terugval zoals restsymptomen of een hoog aantal voorgaande episodes. Deze bevinding biedt belangrijke handvaten voor de klinische praktijk en geeft ruimte aan ‘shared decision making’ van de patient met de clinicus.

 

Dr. Josefien J. F. Breedvelt, Dr. Mascha ten Doesschate, Prof. dr. Claudi Bockting
Literatuur

(1) Johnson CF, Macdonald HJ, Atkinson P, Buchanan AI, Downes N. Reviewing long-term antidepressants can reduce drug burden. Br J GenPract. 2012;62(604):e773-e779. doi:10.3399/bjgp12X658304

(2) Breedvelt JJF, Warren FC, Segal Z, Kuyken W, Bockting CL. Continuation of Antidepressants vs Sequential Psychological Interventions to Prevent Relapse in Depression: An Individual Participant Data Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021;78(8):868–875. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.0823

(3) Deshauer D, Moher D, Fergusson D, Moher E, Sampson M, Grimshaw J. Selective serotonin reuptake inhibitors for unipolar depression: a systematic review of classic long-term randomized controlled trials. CMAJ. 2008 May 6;178(10):1293-301. doi: 10.1503/cmaj.071068. PMID: 18458261; PMCID: PMC2335186.

(4) Geddes JR, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E, Goodwin GM. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12599-8. PMID: 12606176.

(5) Buckman JEJ, Underwood A, Clarke K, Saunders R, Hollon SD, Fearon P, Pilling S. Risk factors for relapse and recurrence of depression in adults and how they operate: A four-phase systematic review and meta-synthesis. Clin Psychol Rev. 2018 Aug;64:13-38. doi: 10.1016/j.cpr.2018.07.005. Epub 2018 Jul 29. PMID: 30075313; PMCID: PMC6237833.

(6) Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019 Jun;6(6):538-546. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30032-X. Epub 2019 Mar 5. PMID: 30850328.