Antibiotica voorschrijven bij kinderen met exacerbaties van luchtwegklachten?

Klinische praktijk
P.L.P. Brand
J.L.L. Kimpen
J. Gerritsen
W.M.C. van Aalderen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:913-6
Download PDF

Recidiverende klachten betreffende de lagere luchtwegen komen frequent voor op de kinderleeftijd. Vooral in de winter hebben veel (vooral kleine) kinderen last van langdurig of recidiverend ‘vol zitten’, hoesten, piepen of kortademigheid.1

Veel van deze kinderen worden doorverwezen voor specialistisch onderzoek, omdat medicamenteuze behandeling weinig verbetering van de klachten geeft. Op onze polikliniek valt het op dat kinderen met recidiverende klachten betreffende de lagere luchtwegen bij exacerbaties van de klachten vaak antibiotica krijgen voorgeschreven. In deze klinische les willen wij enkele van deze kinderen met u bespreken, waarbij wij zullen ingaan op de indicaties voor het gebruik van antibiotica en op de huidige inzichten in de behandeling van recidiverende klachten van de lagere luchtwegen op de kinderleeftijd.

Patiënt A, een meisje van 13 jaar, kenden wij al 7 jaar met astma. Zij had voornamelijk klachten over benauwdheid en piepen bij inspanning en bij verandering van het weer. Zij gebruikte budesonide 400 µg 2 dd per inhalationem en terbutaline ‘zo nodig’. In de winter van 1994‘95 had zij 2 keer een langdurige exacerbatie van luchtwegklachten. Beide perioden begonnen met verschijnselen van een verkoudheid (keelpijn, loopneus). Een dag later daalde haar piekstroomwaarde van 440 naar 350 lmin en nog 1 dag later ontstonden klachten van nachtelijke hoest, en van piepen en benauwdheid 's nachts en 's morgens (figuur 1). Toen de hoest ’vol‘ werd (volgens de ouders) en het neussecreet groen (na 3-4 dagen), ging zij naar de huisarts die een bronchitis vaststelde en amoxicilline voorschreef. Omdat de klachten na 10 dagen nog niet over waren, werd vervolgens een kuur erytromycine voorgeschreven. Bij de 2e exacerbatie kreeg patiënte achtereenvolgens amoxicillineclavulaanzuur en cefaclor. Aan het einde van de 2e kuur waren de klachten weer verdwenen. Koorts had zich tijdens geen van beide perioden voorgedaan.

Patiënt B, een meisje van 6 jaar, was vanaf haar 2e levensjaar bekend wegens hoesten, 's nachts erger dan overdag, vooral in de winter; dit ging gepaard met een piepende ademhaling. Zij gebruikte als onderhoudsmedicatie beclomethason 200 µg 2 dd via een voorzetkamer en salbutamol ‘zo nodig’. In de winter van 1994‘95 had zij vrijwel voortdurend last van snotteren, ’vol zitten‘, hoesten en kortademigheid. Hierbij had zij wisselend koorts tot 38,5°C. In de loop van 6 maanden kreeg zij 8 maal een kuur antibiotica voorgeschreven. Tijdens een kuur knapte zij iets op, maar na beëindiging ervan ’begon de ellende weer van voren af aan‘.

Wij zagen patiënte op de polikliniek toen haar klachten weer toegenomen waren, een week na beëindiging van een vorige antibioticakuur. De moeder vond dat het meisje ‘weer toe was aan een kuurtje penicilline’. Bij onderzoek was patiënte hangerig, maar niet echt ziek. Zij had geen koorts, wel een sereuze rinitis. Over de longen hoorden wij normaal ademgeruis, met veel voortgeleide slijmgeruisen. Patiënte had een productieve hoest. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytengetal van 8,6 x 109l met normale differentiatiewaarden (54 segmentkernigen, 38 lymfocyten, 6 monocyten, 2 eosinofiele granulocyten). De bezinkingssnelheid van de erytrocyten was 8 mm in het 1e uur. De röntgenfoto van de thorax toonde geen infiltratieve afwijkingen. Wij adviseerden patiënte om de dosis beclomethason tijdelijk te verdubbelen en voor de nacht 2 ‘puffjes’ salbutamol te inhaleren. Hierop verdwenen de klachten in 3 dagen.

Patiënt C, een jongetje van 4 jaar, had vanaf zijn geboorte elke winter veel gehoest en daarbij vaak aanvallen gehad van kortademigheid en piepen. De klachten kwamen steeds voor in aansluiting op een verkoudheid met koorts tot 38,7°C. Deze klachten hielden dan enkele weken aan en werden door de huisarts behandeld met antibiotica, salbutamol-drank en ketotifen, wat weinig verbetering gaf. Beide ouders waren stevige rokers. Twee maanden vóór het bezoek aan onze polikliniek was een röntgenfoto van de thorax gemaakt, omdat gedacht werd dat het kind een longontsteking had. De foto toonde toen versterkte perihilaire tekening, maar geen infiltratieve afwijkingen (figuur 2).

Bij lichamelijk onderzoek viel een droge huid op met uitgebreid, maar rustig, constitutioneel eczeem. Over de longen werd symmetrisch normaal ademgeruis gehoord zonder bijgeruisen. Aanvullend onderzoek werd op onze polikliniek niet verricht.

Wij schreven patiënt beclomethason voor, 200 µg 2 dd per inhalationem via een voorzetkamer. Wij adviseerden om deze dosis te verdubbelen bij een beginnende verkoudheid. Verder kregen de ouders het dringende advies te stoppen met roken.

Bij controle 2 maanden later was patiënt inmiddels één keer verkouden geweest en was hiervan vlot hersteld zonder hardnekkige hoest- of benauwdheidsklachten.

Patiënt D, een jongetje van bijna 2 jaar, werd verwezen naar onze polikliniek, omdat hij in de voorafgaande 15 maanden 5 keer een periode had gehad van hoesten, ‘vol zitten’ en piepen, steeds gedurende ongeveer 2 weken. De perioden traden steeds op in aansluiting op een verkoudheid, waarbij de lichaamstemperatuur opliep tot 38,5°C. Tussen de perioden in was het jongetje klachtenvrij. Hij had geen eczeem gehad; in de familie kwamen geen allergische ziekten voor. Hij had een aantal medicijnen gehad voor zijn klachten (amoxicilline, erytromycine, acetylcysteïne, deptropine) zonder dat duidelijke verbetering was opgetreden.

Bij lichamelijk onderzoek op onze polikliniek vonden wij geen afwijkingen. Wij schreven patiënt beclomethason voor, 200 µg 2 dd per inhalationem via een voorzetkamer, met het advies de dosis te verdubbelen zodra hij verkouden werd. Bij een volgende verkoudheid waren zijn klachten minder hevig en minder langdurig dan voorheen, volgens de ouders.

Deze ziektegeschiedenissen maken duidelijk dat veel artsen bij kinderen met klachten van de lagere luchtwegen antibiotica voorschrijven. Blijkbaar wordt in eerste instantie aan bacteriële infecties van de lagere luchtwegen gedacht.2 Lagere-luchtweginfecties komen inderdaad regelmatig voor; meestal worden ze veroorzaakt door virussen en door Mycoplasma pneumoniae,34 waarbij symptomatische behandeling volstaat.3 Kinderen met een bacteriële long- of onderste-luchtweginfectie onderscheiden zich echter, doordat zij flink ziek zijn en er meestal hoge koorts bestaat.35 Bij het lichamelijk onderzoek kunnen tachypnoe, intercostale intrekkingen en neusvleugelademhaling worden gezien. Bij auscultatie kan plaatselijk bronchiaal of verminderd ademgeruis worden gehoord. Op grond van bijgeruisen, zoals ronchi en crepitaties, kan men geen onderscheid maken tussen de verschillende verwekkers van lagere-luchtweginfecties.35 Het ‘vol zitten’ (verspreide grove ‘slijmgeruisen’ hoorbaar over alle longvelden) is het gevolg van slijm in de grote (bovenste) luchtwegen. Deze, met name voor ouders zorgwekkende, bevinding komt bijzonder veel voor en duidt niet op een bacteriële lagere-luchtweginfectie. Integendeel, deze slijmvorming in de grote luchtwegen is een aspecifieke reactie die bij virale bovensteluchtweginfecties frequent gezien wordt.67

Antibiotica worden ook vaak gegeven, omdat men bang is voor een bacteriële (super)infectie bij een virale luchtweginfectie of bij een astma-aanval. In prospectief onderzoek wordt echter in deze gevallen, ook bij een afwachtend beleid, geen verhoogd risico op bacteriële superinfecties gevonden.89 Het geven van antibiotica leidt niet tot een sneller herstel van een astma-exacerbatie,1011 of van een virale luchtweginfectie.912 Exacerbaties van astma bij schoolkinderen worden in 80-90 van de gevallen uitgelokt door virale bovenste-luchtweginfecties.1314 De kinderen worden verkouden; 1-2 dagen later gaan zij ‘vol zitten’ en worden zij kortademig. Een en ander gaat gepaard met hoesten -'s nachts vaak erger dan overdag – dat nog wekenlang kan aanhouden (zoals bij patiënten A, B en C).13 Deze hardnekkige klachten van de lagere luchtwegen worden veroorzaakt door een toename van de bronchiale prikkelbaarheid, in aansluiting op een virale luchtweginfectie.15

Een dergelijk patroon van perioden van hoesten en piepen in aansluiting op verkoudheden komt bij kleine kinderen bijzonder vaak voor.1 Een aanzienlijk deel van deze kinderen heeft tussen deze perioden in geen klachten en heeft ook geen atopische constitutie (patiënt C). In de literatuur worden verschillende namen voor dit ziektepatroon gebruikt (‘astma’, ‘wheezy bronchitis’, ‘early wheeze’).16

Bij kinderen (met of zonder astma) die in aansluiting op een verkoudheid langdurig dergelijke ‘hyperreactiviteitsklachten’ van hoesten en piepen hebben, zijn bacteriële kweken van de lagere luchtwegen altijd steriel.31217 In een neus- of keeluitstrijk worden wel vaak Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae of Moraxella catarrhalis gevonden, maar dat is bij gezonde kinderen net zo vaak het geval (kolonisatie zonder infectie).3412 De predictieve waarde hiervan is dan ook gering. Ook bij gezonde kinderen kan een verkoudheid 7-14 dagen duren.18 Groene neusuitvloed en groen sputum zijn niet het gevolg van een bacteriële (super)infectie, maar van een langer bestaande virale infectie met accumulatie van ontstekingscellen.1819 Röntgenonderzoek van de thorax en resultaten van laboratoriumonderzoek ondersteunen de gedachte dat bacteriële infecties geen rol van betekenis spelen (patiënt B). Van antibiotica is dan ook geen gunstig effect te verwachten.

Op grond van deze gegevens komen wij tot de conclusie dat antibiotica hoogst zelden geïndiceerd zijn bij kinderen met recidiverende luchtwegklachten. Een afwachtend beleid, zowel wat betreft uitgebreide diagnostiek als wat betreft behandeling met antibiotica, is dus gerechtvaardigd. Toch hebben veel ouders en artsen de indruk dat ‘een kuurtje’ in dergelijke gevallen helpt: bij 10-13 van de (virale) bovenste-luchtweginfecties bij kinderen onder de 14 jaar worden door Nederlandse huisartsen antibiotica voorgeschreven.20 Hoewel op grond van de huidige inzichten geen gunstig effect van antibiotica te verwachten is, kan alleen dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek hierover duidelijkheid verschaffen. Bij volwassenen met exacerbaties van chronisch obstructieve longziekte is dergelijk onderzoek verricht en werd geen gunstig effect van antibiotica aangetoond.19

Het gebruik van antibiotica zonder dat daar een duidelijke indicatie voor bestaat, heeft twee grote nadelen. Ten eerste wordt resistentieontwikkeling bevorderd, hetgeen de behandeling van echte bacteriële infecties moeilijker maakt.21 Ten tweede brengt het aanzienlijke kosten met zich mee.

Als toediening van antibiotica niet geïndiceerd is, hoe kan men dergelijke klachten dan wel behandelen? Bij grotere kinderen met astma is aangetoond dat exacerbaties effectief kunnen worden bestreden met een orale steroïdstootkuur.22 Als de exacerbaties steeds vooraf worden gegaan door een verkoudheid (zoals bij patiënt A), dan kan het tijdelijk verdubbelen van de dosering inhalatiesteroïden vanaf de 1e dag van de verkoudheid de ernst en duur van de exacerbatie beperken (patiënt B en C).23-25 Daarnaast kunnen bronchusverwijders worden gebruikt om de klachten te bestrijden. Bij elke exacerbatie van astma is het nodig om in te schatten of de onderhoudsbehandeling adequaat is of dat deze geïntensiveerd dient te worden.

Bij kleine kinderen zonder verdere kenmerken van astma (zoals patiënt D) blijkt het in de praktijk meestal moeilijk om exacerbaties van luchtwegklachten succesvol te behandelen. Veel onderzoek is in deze groep van kinderen niet verricht, mede omdat het meten van effecten moeilijk is (men kan eigenlijk alleen afgaan op klachtenscores die door ouders worden bijgehouden). Met symptomatische therapie met bronchusverwijders, toegediend via een voorzetkamer, kunnen benauwdheidsklachten verminderd worden.26 Naar het effect van een kortdurende behandeling met geïnhaleerde of orale steroïden is voor deze leeftijdscategorie te weinig onderzoek gedaan om algemene uitspraken te rechtvaardigen.2627

Dames en Heren, bij recidiverende luchtwegklachten op de kinderleeftijd spelen bacteriële infecties een ondergeschikte rol, tenzij zich verschijnselen voordoen van hoge koorts, algemene malaise en eenzijdig verminderd of bronchiaal ademgeruis. Een afwachtende houding wat betreft het voorschrijven van antibiotica is dan ook gerechtvaardigd. Ook bij exacerbaties van hoesten, ‘vol zitten’ en benauwdheid bij kinderen die bekend zijn wegens astma, bestaat geen reden om routinematig antibiotica voor te schrijven. In dit laatste geval staat de behandeling van de astma – met anti-inflammatoire middelen – centraal.

Literatuur
  1. Glezen WP, Denny FW. Epidemiology of acute lowerrespiratory disease in children. N Engl J Med 1973;288:498-505.

  2. Levy M, Bell L. General practice audit of asthma inchildhood. BMJ 1984;289:1115-6.

  3. Denny FW, Clyde jr WA. Acute lower respiratory tractinfections in nonhospitalized children. J Pediatr 1986;108:635-46.

  4. Wennergren G, Hansson S, Engstrom I, Jodal U, Amark M,Brolin I, et al. Characteristics and prognosis of hospital-treatedobstructive bronchitis in children aged less than two years. Acta Paediatr1992;81:40-5.

  5. Leventhal JM. Clinical predictors of pneumonia as a guideto ordering chest roentgenograms Clin Pediatr (Phila)1982;21:730-4.

  6. Smith JJ, Lemen RJ, Taussig LM. Mechanisms ofviral-induced lower airway obstruction. Pediatr Infect Dis J1987;6:837-42.

  7. Busse WW. Respiratory infections and bronchialhyperreactivity. J Allergy Clin Immunol 1988;81:770-5.

  8. Carlsen KH, Orstavik I, Leegaard J, Hoeg H. Respiratoryvirus infections and aeroallergens in acute bronchial asthma. Arch Dis Child1984;59:310-5.

  9. Friis B, Andersen P. Brenoe E, Hornsleth A, Jensen A.Knudsen FU, et al. Antibiotic treatment of pneumonia and bronchiolitis. Aprospective randomised study. Arch Dis Child 1984;59:1038-45.

  10. Shapiro GG, Eggleston PA, Pierson WE, Ray CG, Bierman CW.Double-blind study of the effectiveness of a broad spectrum antibiotic instatus asthmaticus. Pediatrics 1974;53:867-72.

  11. Graham VAL, Milton AF, Knowles GK, Davies RJ. Routineantibiotics in hospital management of acute asthma. Lancet1982;i:418-20.

  12. Soyka LF, Robinson DS, Lachant N, Monaco J. The misuse ofantibiotics for treatment of upper respiratory tract infections in children.Pediatrics 1975;55:552-6.

  13. Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, Smith S, Lampe F,Josephs L, et al. Community study of role of viral infections inexacerbations of asthma in 9-11 year old children. BMJ1995;310:1225-9.

  14. Henderson FW, Henry MM, Ivins SS, Morris R, Neebe EC, LeuSY, et al. Correlates of recurrent wheezing in school-age children. Am JRespir Crit Care Med 1995;151:1786-93.

  15. Sterk PJ. Virus-induced airway hyperresponsiveness inman. Eur Respir J 1993;6:894-902.

  16. Silverman M. Asthma and wheezing in young children. NEngl J Med 1995;332:181-2.

  17. Horn MEC, Reed SE, Taylor P. Roie of viruses and bacteriain acute wheezy bronchitis in childhood: a study of sputum. Arch Dis Child1979;54:587-92.

  18. Cherry JD. Upper airway infections: the common cold. In:Feigin RD, Cherry JD, editors. Textbook of pediatric infectious diseases. 2nded. Philadelphia: Saunders, 1987:155-61.

  19. Sachs APE. Bacterial infections in obstructive airwaysdiseases. An overestimated phenomenon proefschrift. Groningen:Rijksuniversiteit Groningen, 1995.

  20. Melker RA de, Kuyvenhoven MM. Management of upperrespiratory tract infections in Dutch family practice. J Fam Pract 1994;38:353-7.

  21. Levy SB. The antibiotic paradox. How miracle drugs aredestroying the miracle. New York: Plenum Press, 1992.

  22. Provisional Committee on Quality Improvement. Practiceparameter: the office management of acute exacerbations of asthma inchildren. Pediatrics 1994;93:119-26.

  23. Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatmentwith an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmaticchildren. Respir Med 1994;88:373-81.

  24. Wilson NM, Silverman M. Treatment of acute, episodicasthma in preschool children using intermittent high dose inhaled steroids athome. Arch Dis Child 1990;65:407-10.

  25. Connett G, Lenney W. Prevention of viral induced asthmaattacks using inhaled budesonide. Arch Dis Child 1993;68:85-7.

  26. Daugbjerg P, Brenoe E, Forchhammer H, Frederiksen B,Glazowski MJ, Ibsen KK, et al. A comparison between nebulized terbutaline,nebulized corticosteroid and systemic corticosteroid for acute wheezing inchildren up to 18 months of age. Acta Paediatr 1993;82:547-51.

  27. Webb MSC, Henry RL, Milner AD. Oral corticosteroids forwheezing attacks under 18 months. Arch Dis Child1986;61:15-9.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Beatrix Kinderkliniek, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Afd. Kinderlongziekten: dr.P.L.P.Brand, dr.J.Gerritsen en dr.W.M.C. van Aalderen, kinderartsen.

Afd. Infectieziekten: dr.J.L.L.Kimpen, kinderarts.

Contact dr.P.L.P.Brand

Gerelateerde artikelen

Reacties