Angiosarcoom na borstsparende behandeling

Inleiding

Het controleren van borstsparend behandelde patiënten richt zich in belangrijke mate op detectie van een eventueel locoregionaal recidief. Differentiaaldiagnostisch zijn recidief van invasief carcinoom, premaligne afwijkingen en mastititis carcinomatosa de meest voorkomende lokale of regionale vormen van recidivering.

Radiotherapiegerelateerd angiosarcoom wordt sedert 1985 in verschillende publicaties beschreven na borstsparende behandeling van het mammacarcinoom.1 2 De geschatte prevalentie na borstsparende operatie is 0,16.3 4 Het relatieve risico ten opzichte van niet-bestraalde patiënten behandeld voor mammacarcinoom bedraagt 16.5 De overleving is laag, met name door hematogene (long)metastasering.6 Het grootste Nederlandse onderzoek betrof 21 casussen, die werden geidentificeerd met gebruikmaking van het Pathologisch- Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA).7 PALGA is een landelijke databank met alle pathologische uitslagen in Nederland met een computernetwerk voor gegevensuitwisseling met alle pathologielaboratoria. Het mediane interval tussen borstsparende operatie en het moment waarop de diagnose ‘angiosarcoom’ werd gesteld, bedroeg 74 maanden. De algehele en ziektevrije overleving na 2 jaar waren respectievelijk 72 en 35. De 2-jaarsoverleving na initieel totale resectie was 86 en na incomplete resectie 0.

Wij beschrijven 2 casussen van patiënten die in ons ziekenhuis borstsparend werden behandeld.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 66-jarige vrouw, was in poliklinische follow-up na een borstsparende behandeling van een pT1N0Mx-mammacarcinoom links op 59-jarige leeftijd. Bestraling bestond uit 47,3 Gy in 22 fracties met een booster op het primaire tumorbed in 8 fracties tot een totale dosis van 64,5 Gy. Zeven jaar na de presentatie werd een rode zwelling rond de tepel van de linker borst gezien die allengs blauwer kleurde. Op het mammogram en in een huidbiopt, verricht in verband met het vermoeden van mastitis carcinomatosa, waren er echter geen tekenen van maligniteit.

Een halfjaar later presenteerde patiënte zich opnieuw, met progressie van de blauwkleurige plekken rond het litteken van de biopsie. Een diagnostische excisie van de tepelhuid toonde een atypische angiotumor. Een CT-scan van thorax en abdomen gaven geen aanwijzingen voor lymfadenopathie of hematogene metastasering. Een ablatio mammae links werd verricht. Het ablatiopreparaat bevatte een slecht gedifferentieerd angiosarcoom in de huid en borstklierweefsel, met een grootste diameter van 9,5 × 7 cm. De snijranden waren vrij van tumorweefsel.

Vier maanden postoperatief werd poliklinisch een paarse verkleuring in de onderste huidlap van het ablatiolitteken gezien. Een diepe stansbiopsie toonde angiosarcoomweefsel in de huid van de linker mamma. Het angiosarcoom werd opnieuw geëxcideerd. Het ontstane defect werd opgevuld met omentumplastiek en huidtransplantaat. Het preparaat bevatte een angiosarcoom. De tumor toonde grillige en in de coupes vaak discontinue uitbreiding in het weefsel, waardoor met name het diepe resectievlak niet met zekerheid histologisch vrij van tumor was. Bij controle 6 maanden na reoperatie waren er geen aanwijzingen voor recidivering.

Patiënt B, een 77-jarige vrouw, was in poliklinische follow-up na een borstsparende behandeling van een pT1cN0Mx-mammacarcinoom links op 72-jarige leeftijd. Bestraling bestond uit 47,3 Gy in 22 fracties en aansluitend 8 fracties op het primaire tumorbed tot 64,5 Gy totaal. Vijf jaar na de primaire behandeling werd bij patiënte een huidverkleuring van de linker mamma gezien en een radiologisch suspecte afwijking in het laterale onderkwadrant van de contralaterale mamma. Een stansbiopt van de huid van de linker mamma toonde slechts afwijkingen passend bij de doorgemaakte bestraling. Patiënte weigerde verdere diagnostiek te ondergaan en onttrok zich aan controles.

Een halfjaar later presenteerde zij zich opnieuw, nu met een exofytische afwijking met angiomateus aspect in de linker borst (figuur 1). Een incisiebiopsie bevestigde het klinisch vermoeden van een angiosarcoom. Er vond een ruime ablatio mammae links plaats met meenemen van onderliggende M. pectoralis major en reconstructie van het defect met een M. latissimus dorsi huid-spierplastiek. Het ablatiopreparaat bevatte een angiosarcoom (graad 3) met afmetingen van 11 × 4 × 1,5 cm en tumorvrije snijranden met een minimale vrije marge van 4,5 cm. Bij de contralaterale mamma werd ablatio verricht wegens een invasief ductaal carcinoom, op uitdrukkelijk verzoek van patiënte zonder okselstadiëring. Figuur 2 toont patiënte na ablatio beiderzijds en M. latissimus dorsi huid-spierplastiek links.

Een jaar na de ablatio beiderzijds presenteerde patiënte zich met een palpabele zwelling aan de laterale rand van de M. pectoralis major rechts, die klinisch deed denken aan een lymfkliermetastase interpectoraal. Materiaal van een cytologische punctie gaf aanwijzingen voor maligniteit. Pas toen er progressie van deze tumor optrad onder hormonale therapie en de nog intacte huid bedreigd werd, stemde patiënte toe in excisie. Pathologisch onderzoek van de geëxcideerde tumor toonde weefsel passend bij een metastase van het eerdere angiosarcoom in de linker borst. Eventueel preëxistent lymfklierweefsel werd hierbij niet gevonden.

Weer ruim 1 jaar later, iets meer dan 2 jaar na de behandeling van het angiosarcoom, werd patiënte met spoed opgenomen. Zij overleed kort daarna op 80-jarige leeftijd. Bij obductie bleek er een pericardtamponnade te zijn als gevolg van pericarditis carcinomatosa door het angiosarcoom.

beschouwing

Het angiosarcoom is een maligne woekering van bekledend endotheel van de vaatwand. Het secundaire (angio)sarcoom is het gevolg van het mutagene effect van ioniserende straling. Het door radiotherapie geïnduceerd angiosarcoom voldoet aan een aantal criteria (tabel).6

Een gevorderde leeftijd lijkt te predisponeren voor de ontwikkeling van angiosarcoom na borstsparende behandeling. In de genoemde Nederlandse groep van 21 patiënten die borstsparend waren behandeld tussen 1981 en 1991 werd een mediane leeftijd van optreden van radiotherapeutisch geïnduceerd angiosarcoom gevonden van 60 jaar. De mediane leeftijd van borstsparend behandelde patiënten in onderzoeken uit dezelfde periode die geen angiosarcoom hadden, bedroeg daarentegen 49 jaar.7 Ook werd een samenhang gevonden tussen gevorderde leeftijd en een korter tijdsinterval tussen bestraling en het optreden van het angiosarcoom,7 zoals ook elders werd gevonden.3 Het gerapporteerde mediane tijdsinterval tussen het optreden van angiosarcoom na borstsparende behandeling is ook veel korter dan het interval dat gezien wordt bij andere door radiotherapie geïnduceerde sarcomen. Mogelijk speelt het oedeem van de bestraalde borst na okselklierdissectie8 9 of een genetische predispositie van de behandelde patiënt10 hierbij een rol.

Hoewel huidverkleuring vaak het eerste symptoom van het angiosarcoom is, is een stansbiopsie van de huid vaak onvoldoende voor het stellen van de diagnose. Ook bij onze patiënten werd de diagnose hiermee niet gesteld. Cytologisch onderzoek kan een klinisch vermoeden bevestigen, maar is niet sensitief, zodat voor de diagnose vaak een incisiebiopsie van voldoende diepte geïndiceerd is.3 In een onderzoek bij 29 vrouwen met angiosarcomen in de borst, toonde mammografisch onderzoek geen afwijkingen bij 33 van de 21 patiënten bij wie mammografische gegevens beschikbaar waren.11

De tumorgrootte en de differentiatiegraad zijn na het stellen van de diagnose de belangrijkste indicatoren voor de prognose.5 Zo kunnen patiënten met goed gedifferentieerde angiosarcomen na radicale therapie een goede prognose hebben.7 9 Patiënten met ongedifferentieerde angiosarcomen daarentegen hebben een slechte prognose.

Gezien de diffuse groeiwijze van angiosarcomen is een ruime excisie de behandeling van keuze, bij primaire, slecht gedifferentieerde tumoren gevolgd door radiotherapie. Bij het secundaire, radiotherapeutisch geïnduceerde angiosarcoom na borstsparende behandeling lijkt dit geen optie. Radicale ‘salvage’-mastectomie is hier de aangewezen therapie.3 12 Voor de effectiviteit van adjuvante chemotherapie bestaan geen harde data.13 14

De diagnostiek van het radiotherapeutisch geïnduceerd angiosarcoom na borstsparende behandeling is niet eenvoudig. De beschreven ziektegeschiedenissen illustreren dit. Bij klinische aanwijzingen kunnen mammografie en cytologisch onderzoek behulpzaam zijn. Stansbiopten van de huid zijn vaak onvoldoende. Histologische biopsie dient niet terughoudend te worden toegepast. Ook bij onze patiënten leidde een stansbiopsie van de huid niet tot de diagnose. Toen bij de tweede patiënte een zwelling in de rechter oksel ontstond, was het klinisch vermoeden van een lymfkliermetastase van het rechts behandelde ductale mammacarcinoom sterk, mede doordat daar geen okselklierdissectie was verricht: de cytologische bevinding van maligne cellen leek dit te bevestigen. Het klinische beloop (geen reactie op hormonale therapie) noopte tot excisie en daarbij werd de angiosarcoommetastase aangetoond. Ook anderen hebben gerapporteerd dat een lokaal recidief van ductaal carcinoom volgens cytologisch onderzoek bij uiteindelijk pathologisch onderzoek een angiosarcoom kan blijken te zijn.12 Of het bij onze patiënten om een lymfogene metastase of om een entmetastase in littekenweefsel ging, bleek niet uit pathologisch onderzoek. Lymfogene metastasering is bij angiosarcomen van de borst alleen synchroon met afstandsmetastasen beschreven.11

conclusie

Het is van belang bekend te zijn met de symptomen en de diagnostische valkuilen bij het (zeldzame) radiotherapeutisch geïnduceerde angiosarcoom in de follow-up van borstsparend behandelde patiënten. Histologische diagnostiek op biopten van voldoende diepte is vereist bij aanwijzingen voor een secundair angiosarcoom.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.