Angelsaksische richtlijnen voor de behandeling van thuis opgelopen pneumonie ook in Nederland toepasbaar

Alkmaar, september 1997,

In het commentaar van Hoepelman et al. worden de Amerikaanse en Britse richtlijnen voor de behandeling van thuis opgelopen pneumonie op een heldere wijze besproken (1997:1597-601). In de titel dient ‘behandeling’ echter vervangen te worden door ‘initiële of empirische behandeling’.

In het algemeen, bij een goede klinische respons op de brede empirische antibiotische therapie, zal menig behandelend arts niet snel zijn beleid wijzigen, ook al is de verwekker na één of meerdere dagen bekend. Veelal wordt gesteld, onzes inziens ten onrechte, ‘never change a winning team’. Wellicht zal de clinicus dan ook minder actief de verwekker van de pneumonie trachten op te sporen.

Bij de bespreking van de Angelsaksische richtlijnen en de bruikbaarheid van deze richtlijnen in Nederland valt een aantal kanttekeningen te maken. In tabel 1 stellen de auteurs voor om patiënten van categorie I (altijd gezond en leeftijd < 60 jaar) oraal te behandelen met een macrolide of met tetracycline&sol; doxycycline. Bij de aanwezigheid van klinische kenmerken (acuut begin, productieve hoest, thoracale pijn) die meer wijzen in de richting van een pneumokokkenpneumonie is onzes inziens amoxicilline de eerste keuze.

In Nederland is het verdedigbaar om ook bij patiënten van groep II (onderliggende ziekte en (of) leeftijd ≥ 60 jaar) primair voor amoxicilline te kiezen. Het resistentieprobleem van Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae is hier ten opzichte van andere landen relatief klein. In deze groep spelen infecties met Gram-negatieve bacteriën een ondergeschikte rol. Ook de British Thoracic Society kiest bij thuis opgelopen pneumonie zonder tekenen van een ernstige infectie of een niet-pneumokokkeninfectie (lees ‘atypische infectie’) primair voor amoxicilline. Bij klinisch vermoeden van een infectie met anaërobe bacteriën, zowel in categorie II als III, heeft amoxicilline-clavulaanzuur de voorkeur boven een tweede- of derdegeneratiecefalosporine. Bij een bewezen pneumokokkenpneumonie is penicilline vanzelfsprekend de eerste keuze; dan is er geen sprake meer van een empirische behandeling. In categorie IV (zeer ernstige pneumonie) bestaan er onzes inziens toch patiëntengroepen, zoals die met ernstige chronisch obstructieve longziekten (COPD), bronchiëctasieën of cystische fibrose, waarbij een initiële anti-Pseudomonas-dekking wenselijk is. De Amerikaanse therapiekeuze in categorie IV is, gezien het verschil in resistentieproblematiek in Nederland, minder geschikt. De auteurs stellen een logischer antibiotisch regime voor, dat te vergelijken is met dat van de British Thoracic Society.

Ten aanzien van de resistentie van de diverse betrokken pathogenen zijn de cijfers van 1996 iets gunstiger dan genoemd in de tekst: penicillineresistente S. pneumoniae 0,8&percnt;; erytromycineresistente S. pneumoniae 1,9&percnt;; doxycyclineresistente S. pneumoniae 4,5&percnt;; amoxicillineresistente H. influenzae (type b en non-type b) 8,0&percnt;; erytromycineresistente H. influenzae 65,3&percnt; (bron: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu).

Bijgaand schema zou onzes inziens in Nederland goed voor de initiële antibiotische behandeling bij thuis opgelopen pneumonie toegepast kunnen worden (tabel).

Nijmegen, augustus 1997,

‘Zijn de Amerikaanse richtlijnen voor de behandeling van pneumonie ook in Nederland toepasbaar?’ vragen Hoepelman et al. zich af. Vervolgens geven zij aan op welke punten die Amerikaanse richtlijnen onverstandig en inconsequent zijn. Daarmee komen zij tot een aanbeveling die niet essentieel afwijkt van de reeds meermalen gepubliceerde Nederlandse voorstellen en die hooguit wat minder genuanceerd is.1-6 Er blijft één belangrijk verschil tussen de door de auteurs voorgestelde richtlijnen en de in Nederland en België gebruikelijke aanpak. Voor de behandeling van de patiënt thuis is de therapiekeuze in de Amerikaanse richtlijn slechts gebaseerd op 2 criteria: de aanwezigheid van onderliggende ziekten en een leeftijd boven of onder de 60 jaar. Hierbij wordt niet alleen voorbijgegaan aan de aard van de onderliggende ziekte (zo zal een patiënt met een cerebrovasculair accident andere pathogenen oplopen dan een patiënt met een COPD), maar wordt ook geen rekening gehouden met andere individuele omstandigheden.

Door rekening te houden met enkele aanvullende gegevens (zoals reisanamnese, contact met dieren, prodromen, aard van het sputum, epidemiologische omstandigheden, lokale resistentiepatronen et cetera) kan bij een aantal patiënten eenvoudig een betere therapie ‘op maat’ worden gekozen.12 De voorgestelde eenheidstherapie met amoxicilline-clavulaanzuur is voor patiënten met een pneumokokkenpneumonie onnodig breed en duur, en voor patiënten met een Mycoplasma-, Chlamydia- of Legionella-pneumonie onwerkzaam. Eenheidstherapie met de als tweede keus genoemde macroliden is, gezien de resistentieontwikkeling, in België onvoldoende werkzaam bij een pneumokokkenpneumonie, die juist het bedreigendst kan zijn. Tegen het in tabel 1 terecht als laatste keuze genoemde orale cefalosporine voor behandeling thuis bij patiënten met een onderliggende aandoening is een extra waarschuwing op zijn plaats. Tegen de verwachte verwekkers is de activiteit van orale cefalosporinen niet beter dan van bijvoorbeeld amoxicilline-clavulaanzuur, bovendien zijn de kosten van cefalosporinen hoger, en, als belangrijkste punt, cefalosporinen dienen in verband met de resistentieontwikkeling gereserveerd te worden voor de behancleling van ernstige infecties in de tweede lijn.146 Amoxicilline, of eventueel amoxicilline-clavulaanzuur bij een grote kans op β-lactamasevormende H. influenzae, is daarom te verkiezen voor de behandeling thuis van een pneumonie bij patiënten met een onderliggende longaandoening zoals COPD.1-6 Ook bij de overige patiënten kan met enige individuele aanpassing waarschijnlijk een thuisbehandeling gekozen worden met meer kans van slagen en minder nadelige effecten.

Wat ons betreft mag de conclusie dus luiden: ‘Toepassing van de Amerikaanse richtlijnen is niet zinnig, maar van de bestaande Nederlandse of Vlaamse richtlijnen wél.’

Leiden, augustus 1997,

In hun artikel breken Hoepelman et al. een lans voor het toepassen van Angelsaksische richtlijnen voor de behandeling van thuis opgelopen pneumonieën. Er is weinig bekend over patiënten met longontsteking die niet in het ziekenhuis worden opgenomen. De vraag is of inderdaad 90&percnt; van die patiënten thuis wordt behandeld. Het stellen van de diagnose zonder een thoraxfoto is moeilijk. Hooguit 40&percnt; van de patiënten met een klinisch geconstateerde pneumonie heeft inderdaad een infiltraat op de foto.1 Vrijwel alle kennis over verwekkers komt van onderzoek bij opgenomen patiënten. Uitspraken over de behandeling van niet opgenomen patiënten zijn daarom arbitrair. Op basis van het onderzoek van Woodhead et al., die laten zien dat pneumokokken, H. influenzae en virussen het meest voorkomen,1 lijkt de nu in de eerste lijn gangbare eerste keus van amoxicilline beter dan een macrolide. Voor opgenomen patiënten wordt de therapiekeuze op maar één patiëntkenmerk gebaseerd: de plek in het ziekenhuis. Stel dat een intensive-carearts conform de richtlijn beslist een macrolide met een derdegeneratiecefalosporine te geven, bijvoorbeeld erytromycine met ceftazidim, dan betekent dit voor een patiënt met een pneumokokkenpneumonie dat de pneumokok alleen wordt behandeld met erytromycine, want de combinatie is antagonistisch. Een patiënt met een stafylokokkenpneumonie zal om dezelfde reden ook alleen met een macrolide worden behandeld. Een patiënt met een Legionella-pneumonie krijgt geheel overbodig ceftazidim.

Het is duidelijk dat hier veel winst ten aanzien van de antibiotische therapie is te halen met een op de individuele patiënt toegesneden behandeling. Uitgangspunt voor de keuze is dan de waarschijnlijke verwekker. Een patiënt met een pneumonie door pneumokokken wordt behandeld met benzylpenicilline, een patiënt met een stafylokokkenpneumonie krijgt flucloxacilline en een patiënt met een Legionella-pneumonie krijgt alleen erytromycine. Op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek, afwijkingen op de thoraxfoto en eventueel het resultaat van het Gram-preparaat van het sputum doet de arts een uitspraak over de waarschijnlijke verwekker. Voorwaarde is natuurlijk dat het met kort na de opname verkregen gegevens mogelijk moet zijn een inschatting van de waarschijnlijke verwekker te maken. Voor een onderscheid wel of niet pneumokok is dit inderdaad mogelijk.2

Als alternatief stellen wij een ‘benzylpenicilline-tenzij-beleid’ voor. Dit beleid houdt rekening met het feit dat pneumokokken de meest voorkomende verwekkers zijn en is gebaseerd op een inschatting van de kans op verschillende verwekkers. Dit betekent dat de arts benzylpenicilline geeft, tcnzij Staphylococcus aureus (behandeling met flucloxacilline), Klebsiella pneumoniae (behandeling met een cefalosporine) of H. influenzae (behandeling met een cefalosporine of amoxicilline-clavulaanzuur) de vermoedelijke verwekker is of indien de waarschijnlijkheid van een pneumokok laag is (behandeling met een macrolide). De kans op een pneumokok is laag bij het ontbreken van alle ‘klassieke’ symptomen voor een pneumokokkenpneumonie of bij een lage pneumokokkenscore.2 Voordeel is dat bij de meeste patiënten kan worden volstaan met een middel met een smal spectrum en weinig bijwerkingen, dat binnen 48 uur het succes van de behandeling is te beoordelen en dat de behandeling bij klinisch succes en negatieve kweken (40-50&percnt; van de patiënten) rustig kan worden voortgezet. Het gebruik van macroliden wordt zo beperkt, met minder kans op resistentieontwikkeling.3

Rotterdam, september 1997,

Naar aanleiding van het boeiende artikel van Hoepelman et al. rijst bij ons de volgende vraag: hoe representatief zijn de Amerikaanse gegevens voor de situatie in Europa? In Zweden krijgt 53&percnt; van de patiënten met thuis opgelopen pneumonie een empirische therapie met benzylpenicilline in het ziekenhuis en 16&percnt; een tweede- of derdegeneratiecefalosporine. In Italië daarentegen krijgt 51&percnt; een cefalosporine (in 80&percnt; van d gevallen een derdegeneratiecefalosporine) en wordt benzylpenicilline zo goed als nooit voor deze indicatie voorgeschreven.1 In Zweden zijn de morbiditeit en mortaliteit van thuis opgelopen pneumonie vergelijkbaar met die in andere geïndustrialiseerde landen.2 Om de verschillen in empirische therapie van thuis opgelopen pneumonie tussen verschillende Europese landen te verklaren, zijn volgens Örtqvist lokale gewoonten en marketingfactoren waarschijnlijk evenzo belangrijk als een wetenschappelijke rationale.2 Het stuk van Hoepelman et al. illustreert nog een vierde invloed op het antibioticabeleid: de overigens zo voorstelbare neiging om richtlijnen die door gezaghebbende deskundigen uit invloedrijke landen worden opgesteld over te nemen. De voorgestelde richtlijn om in Nederland ernstig zieke patiënten zonder onderscheid met een macrolide en een tweede- of derdegeneratiecefalosporine te behandelen strookt niet met het gegeven dat de pneumokok de belangrijkste ziekteverwekker is. Voorzichtigheid en nuancering zijn gewenst bij de overname van richtlijnen uit landen met een andere, vaak defensievere medische cultuur. Penicillinen kunnen in Nederland nog steeds worden ingezet als empirische therapie voor een ernstige pneumonie, maar dan op grond van relevante anamnestische, epidemiologische en klinische bevindingen, soms aangevuld door uitslagen van sneldiagnostiek. Het verantwoord voorschrijven van smalspectrumantibiotica past in een landelijk beleid dat, net als in Scandinavië, van oudsher mede tot doel heeft de selectiedruk door breedspectrumantibiotica te beperken.

Leuven, België, september 1997,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Hoepelman et al., waarin de auteurs de Angelsaksische richtlijnen voor de behandeling van thuis opgelopen pneumonie kritisch analyseren voor de Nederlandse situatie. Zij voegen daarbij ook enkele beschouwingen over de Belgische situatie.

Terecht stellen de auteurs dat, gezien de toename van antimicrobiële resistentie in België, het waarschijnlijk belangrijker is om te kiezen voor geneesmiddelen waarmee men een eventuele pneumokokkenpneumonie optimaal behandelt. Concreet wordt bedoeld dat, gezien de hoge resistentiecijfers voor macroliden (25,9&percnt; resistentie bij 1289 invasieve pneumokokken geïsoleerd in 1996 uit bloed en andere steriele lichaamscompartimenten; eigen waarneming) en voor tetracyclinen (18,4&percnt; resistentie; eigen waarneming) deze geneesmiddelen niet meer aanbevolen kunnen worden voor de empirische therapie van de potentieel ernstigste pneumonie, namelijk de pneumokokkenpneumonie. Enkel bij patiënten bij wie op grond van klinische en (of) epidemiologische informatie de waarschijnlijkheid van een Mycoplasma-pneumonie zeer groot is, zijn deze geneesmiddelen eerste keuze.

De stelling van de auteurs, dat in België antibiotica eenvoudiger verkrijgbaar zijn, is echter onjuist. Net zoals in Nederland dient de patiënt aan de apotheker een door de arts geschreven en getekend voorschrift te overhandigen om antibiotica te verkrijgen. Antibiotica worden dus in België niet vrij verkocht. Het is wel zo dat de artsen (en vooral de huisartsen) in België, waar een systeem van volledige keuzevrijheid van de patiënt bestaat en waar er een overaanbod is van artsen, een hogere druk vanwege de patiënten ervaren voor het verstrekken van een antibioticumvoorschrift. Dit brengt een hoger antibioticumgebruik met zich mee. Sensibilisering van het brede publiek is daarom naast (na)scholing van artsen een noodzakelijke maatregel voor het beperken van het antibioticumgebruik. Voor wat betreft macrolideresistente pneumokokken (5,2&percnt; in 1986; 12,3&percnt; in 1989; 19,2&percnt; in 1992 en 24,1&percnt; in 1995),1 zijn er aanwijzingen dat de toename van resistentie parallel loopt met een toenemend gebruik van (orale) macroliden bij ambulante patiënten. Een tijdsverband is echter geen bewijs voor een causaal verband en dient voorzichtig geïnterpreteerd te worden. Voor wat betreft de recentere toename van penicillineresistente pneumokokken (2,0&percnt; in 1986; 2,8&percnt; in 1989; 2,3&percnt; in 1993; 7,6&percnt; in 1994; 7,1&percnt; in 1995 en 9,5&percnt; in 1996) in België,1 is de stelling dat dit te wijten zou zijn aan overmatig penicillinegebruik, niet hard te maken. Tijdens de voorbije jaren is er geen belangrijke toename in het gebruik van orale penicillinen en eigen onderzoek leerde dat de plotse toename van penicillineresistentie in 1994 voor het grootste deel toe te schrijven was aan een klonale verspreiding van een penicillineresistente 23F-pneumokok vanuit Frankrijk en niet aan een de novo ontstaan en selectie van penicillineresistentie bij pneumokokken.2 Ook in andere landen zijn ‘succesvolle’ penicillineresistente pneumokokkenklonen beschreven.

Deze bevindingen verschillen van de ervaringen in Nederland, waar men in de bevolking (nog) niet een klonale verspreiding van penicillineresistente pneumokokken kon documenteren.3