Anemie bij adoptiekinderen, niet altijd ijzergebrek

Klinische praktijk
N.G.P. Veneman
H.J. Waalkens
R.Y.J. Tamminga
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1369-72
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

In 2004 werden er 1307 buitenlandse kinderen geadopteerd in Nederland (www.justitie.nl). De meeste adoptiekinderen worden binnen twee weken na aankomst in Nederland gescreend door een kinderarts volgens een daartoe opgesteld adoptieprotocol.1 Bij deze screening heeft 15 van deze kinderen een hemoglobine(Hb-)concentratie lager dan 6,5 mmol/l. Meestal wordt dit geduid als ijzergebreksanemie, in de helft van de gevallen blijkt dit ook zo te zijn.2 Andere vormen van anemie worden echter ook gezien, zoals hemoglobinopathieën en erytrocytaire membraanafwijkingen. Wij willen aan de hand van vier casussen benadrukken dat anemie bij adoptiekinderen niet altijd berust op ijzergebrek en dat aanvullende diagnostiek nodig kan zijn.

Patiënt A is een 14 maanden oud geadopteerd meisje, afkomstig uit China en met een blanco voorgeschiedenis. Vier weken na aankomst in Nederland zagen wij een gezond ogend meisje: gewicht: 8,9 kg (+1 SD voor gewicht naar lengte); lengte: 71,5 cm (–2,5 SD), uitgezet op de Nederlandse groeicurve. Bij lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden gevonden. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek zijn te vinden in tabel 1. Er was een microcytaire anemie met een Hb-concentratie van 4,6 mmol/l. Vanwege het vermoeden van ijzergebreksanemie, waarschijnlijk ten gevolge van een deficiënt dieet, werd er gestart met de toediening van ferrofumaraat. Na twee maanden was de Hb-concentratie gestegen tot 7,3 mmol/l en het ‘mean corpuscular volume’ (MCV) tot 70 fl. Omdat de Hb-concentratie in eerste instantie erg laag was en er een reticulocytose was, werd er aanvullende diagnostiek verricht. De Hb-elektroforese liet geen afwijkingen zien die zouden kunnen passen bij bijvoorbeeld sikkelcelanemie of ?-thalassemie. DNA-onderzoek naar ?-thalassemie gaf een normale uitslag. Patiëntje werd uit de controle ontslagen.

Patiënt B is een 16 maanden oud geadopteerd jongetje afkomstig uit Nigeria. De voorgeschiedenis vermeldde recidiverende zwellingen van handen en voeten op de leeftijd van 1 jaar en een ziekenhuisopname in verband met koorts, kortademigheid en zwelling van de linker schouder, waarvoor hij was behandeld met antibiotica en antimalariamedicatie. Twee weken na aankomst in Nederland zagen wij bij lichamelijk onderzoek een gezond ogend jongetje: gewicht: 8,6 kg (–2 SD voor gewicht naar lengte); lengte: 79 cm (–1 SD), uitgezet op de Nederlandse groeicurve. Behoudens een lever die 1 cm onder de ribbenboog palpabel was, werden er bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden gevonden. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek zijn te vinden in tabel 1. Er was een microcytaire anemie met een Hb-concentratie van 5,3 mmol/l. Mede gezien de voorgeschiedenis werd er een Hb-elektroforese verricht, die de volgende verdeling liet zien (referentiewaarden tussen haakjes): sikkelcelhemoglobine (HbS): 79 (0); foetaal hemoglobine (HbF): 19 (

Patiënt C is een 5 jaar oud geadopteerd meisje afkomstig uit Haïti. De voorgeschiedenis vermeldde scabiës en malaria. Vier weken na aankomst in Nederland zagen wij bij lichamelijk onderzoek een gezond ogend meisje: gewicht: 15 kg (+2 SD voor gewicht naar lengte); lengte: 98,8 cm (–2 SD), uitgezet op de Nederlandse groeicurve. Behoudens seborroïsch eczeem op de hoofdhuid waren er bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek toonde een Hb-concentratie van 6,3 mmol/l (zie tabel 1). IJzergebrek bleek niet de verklaring van de microcytaire anemie en er werd aanvullend onderzoek verricht. De Hb-elektroforese liet geen aanwijzingen zien voor sikkelcelanemie of ?-thalassemie. Bij DNA-onderzoek naar ?-thalassemie werd een deletie van een ?-gen op beide chromosomen 16 gevonden, passend bij een homozygote ?-thalassemie type 2. Bij poliklinische follow-up werden geen klachten gezien; bij herhaling werd er een laagnormale Hb-waarde gevonden zonder aanwijzingen voor versterkte hemolyse. De controles werden beëindigd.

Patiënt D is een 7 jaar oude geadopteerde jongen afkomstig uit Brazilië. De voorgeschiedenis vermeldde een anemie en een niet-gespecificeerde bloedcelafwijking. Hij was samen met zijn twee broertjes geadopteerd. Een week na aankomst in Nederland zagen wij bij lichamelijk onderzoek een bleke jongen: gewicht: 18,3 kg (–1 SD voor gewicht naar lengte); lengte: 114 cm (tabel 1. De waarden voor leverenzymen en elektrolyten waren niet afwijkend. Er was een ernstige anemie (Hb: 3,4 mmol/l) met hemolyse en er werd aanvullend onderzoek verricht. De Hb-elektroforese liet geen aanwijzingen zien voor sikkelcelanemie of ?-thalassemie. DNA-onderzoek naar ?-thalassemie gaf een normale uitslag. In de erytrocytendifferentiatie werden sferocyten (kogelcellen) gevonden (figuur). Tevens was de spectrinewaarde ten opzichte van controle-erytrocyten verlaagd: 83 (referentiewaarde: 85-115), wat paste bij een sferocytose. De diagnose luidde ‘ernstige hereditaire sferocytose’. De broertjes van patiënt bleken eveneens een hereditaire sferocytose te hebben. Er werd een bloedtransfusie gegeven en gestart met de toediening van foliumzuur. In verband met een eventuele splenectomie in de toekomst werd gestart met vaccinatie tegen pneumokokken. Bij poliklinische controle had patiëntje ongeveer eens per drie maanden een periode dat hij geel zag, wat vaak werd uitgelokt door een virale infectie. Zijn Hb-waarde was over het algemeen rond de 5 mmol/l. Op de leeftijd van 11 jaar werd een splenectomie verricht.

De beschreven casussen vermeldden alle anemie met een laag MCV. Patiënt A had ijzergebreksanemie, patiënt D sferocytose, bij 2 patiënten betrof het een aandoening die veel voorkomt in de (sub)tropen (patiënt B had sikkelcelanemie, patiënt C had thalassemie). Doordat regelmatig gegevens over de voorgeschiedenis en een betrouwbare familieanamnese ontbreken, worden dergelijke diagnosen bij adoptiekinderen vaak pas na medische screening gesteld of bij het ontstaan van klachten.

De differentiaaldiagnose van anemie bij kinderen is uitgebreid (tabel 2). IJzergebrek, zoals bij patiënt A, is de meest voorkomende oorzaak.2 3 Door het toenemend aantal allochtonen in Nederland komen andere oorzaken van anemie steeds meer voor.4 5 Van de allochtone bevolking is 4-10 drager van een hemoglobinopathie.6 Sikkelcelanemie en thalassemie komen met name voor bij het negroïde en het Aziatische ras en bij personen afkomstig uit het mediterrane gebied.7 8 Het is van belang om bovengenoemde ziektebeelden te onderscheiden van ijzergebreksanemie: ijzersuppletie kan schadelijk zijn en een late diagnosestelling risicovol.

Sikkelcelanemie

Patiënt B bleek een homozygote sikkelcelanemie (HbSS) en een heterozygote ?-thalassemie type 2 te hebben. Sikkelcelanemie is een autosomaal recessief erfelijke aandoening. Door een mutatie op chromosoom 11 is de ?-keten van de Hb-molecule afwijkend en wordt HbS gevormd in plaats van het normale HbA. Bij HbSS bestaat meer dan 50 van het Hb uit HbS. Sikkelcelanemie kan samen voorkomen met ?-thalassemie, zoals in de beschreven casus. Pathofysiologie, kliniek en behandeling van sikkelcelanemie werden recent beschreven in dit tijdschrift.9

Om ernstig verlopende infecties bij functionele asplenie zoveel mogelijk te voorkomen, is het noodzakelijk om de diagnose ‘sikkelcelanemie’ snel na aankomst en op jonge leeftijd te stellen.9-11 Bij sikkelcelanemie is er in tegenstelling tot bij ijzergebreksanemie vaak normocytaire anemie, reticulocytose en ongeconjugeerde hyperbilirubinemie. Het bloedbeeld toont sikkelcellen en eventueel howell-jollylichaampjes. De diagnose ‘sikkelcelanemie’ is met behulp van Hb-elektroforese te stellen.

Thalassemie

Thalassemieën zijn autosomaal recessieve expressiedefecten van hemoglobine. Normaal Hb bestaat uit 2 ?- en 2 ?-ketens. Bij ?-thalassemie is er onvoldoende aanmaak van ?-polypeptideketens, bij ?-thalassemie van ?-ketens. Dit heeft een relatieve overmaat aan andere ketens en daarmee een afwijkende, instabiele hemoglobine tot gevolg, met verhoogde kans op hemolyse. Bij ?-thalassemie wordt onderscheid gemaakt tussen thalassaemia major met een ernstige en thalassaemia minor met een lichte anemie. De ernst van de anemie bij ?-thalassemie varieert afhankelijk van het aantal functionele ?-genen. Er zijn normaal 4 ?-genen die coderen voor de productie van ?-ketens. Patiënt C bleek een homozygote ?-thalassemie type 2 te hebben, waarbij een deletie van 2 ?-genen aanwezig is.

Een onderscheid met ijzergebreksanemie is noodzakelijk gezien het risico van accumulatie van ijzer in verschillende organen op de lange termijn. IJzerstapeling kan plaatsvinden door onnodige ijzersuppletie. Bij zowel ijzergebreksanemie als thalassemie is er microcytaire anemie. Als er hemolyse is, kunnen reticulocytose en hyperbilirubinemie gevonden worden. Met DNA-onderzoek is het aantal functioneel aanwezige ?-globinegenen te bepalen en de diagnose te stellen. De diagnose ‘?-thalassemie’ wordt gesteld met behulp van Hb-elektroforese.

Hereditaire sferocytose

Patiënt D demonstreert dat sferocytose ook voorkomt in landen buiten Noord-Europa. Hereditaire sferocytose is meestal autosomaal dominant erfelijk en heeft een wisselende expressie.12 13 Er is een verandering in een van de genen, die coderen voor de cytoskeleteiwitten, waaronder spectrine, dan wel voor de eiwitten die het cytoskelet verbinden met de lipide dubbellaag van de erytrocyt. Bij een deficiëntie worden de erytrocyten kogelvormig, hetgeen leidt tot hemolyse.

Het klinische beeld omvat anemie, icterus en splenomegalie. Van de patiënten met hereditaire sferocytose, onder wie onze patiënt, heeft 5 een ernstige vorm met actieve hemolyse, anemie, splenomegalie en regelmatige transfusiebehoefte. Het laboratoriumonderzoek toont een reticulocytose en vaak anemie. In de bloeduitstrijk zijn sferocyten te vinden. Door de gereduceerde oppervlakte-volumeratio treedt er bij sferocyten eerder osmotische lysis op in hypotone oplossingen; er is dus een verminderde osmotische resistentie. Bij ongeveer 90 van de patiënten wordt een spectrinewaarde

Diagnostiek bij een adoptiekind uit de (sub)tropen met anemie

De gouden standaard voor het diagnosticeren van ijzergebreksanemie is het bereiken van een normale Hb-waarde na ijzersuppletie gedurende 2 maanden. Als er bij de initiële screening een microcytaire anemie is (Hb figuur). Indien er ijzertekort is, is ijzersuppletie gedurende twee maanden aan te bevelen. Na 10 dagen is er een reticulocytenstijging te zien. Na twee maanden dient het rode bloedbeeld gecontroleerd te worden. Indien Hb, MCV en reticulocytenaantal niet genormaliseerd zijn, ondanks adequate ijzersuppletie, is continuering van de suppletie niet zinvol. Aanvullende diagnostiek is dan geindiceerd. Als men overigens Hb-elektroforese verricht bij (mogelijk) ijzertekort, dan kan deze een normale uitslag geven. Na correctie van het ijzertekort dient in deze situaties de Hb-elektroforese herhaald te worden.

Dames en Heren, bij de vier beschreven casussen was er anemie. Andere oorzaken van anemie dan ijzergebrek komen bij adoptiekinderen vaak pas aan het licht na medische screening of het ontstaan van klachten. Met laboratoriumonderzoek kan een onderscheid met ijzergebreksanemie gemaakt kan worden. Het is van belang om dit onderscheid te maken: onterechte ijzersuppletie kan schadelijke gevolgen hebben en het te laat stellen van de juiste oorzaak van de anemie kan risicovol zijn.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Sorgedrager N, Schulpen TWJ. Buitenlandse adoptiekinderen. In: Meer K de, Tjon A Ten WE, Wolf BHM, redacteuren. Werkboek importziekten bij kinderen. Amsterdam: VU Uitgeverij; 2000. p. 39-47.

  2. Sorgedrager N, Schulpen TWJ. Gezondheidstoestand van in het buitenland geboren adoptiekinderen in Nederland. Tijdschr Kindergeneeskd. 1996;64:29-35.

  3. Broekhuizen S, Stam ED, Derksen-Lubsen G. Prevalentie, oorzaken en risicofactoren van (ijzergebreks)anemie bij kinderen in het Juliana Kinderziekenhuis, gevonden bij preoperatief onderzoek. Tijdschr Kindergeneeskd. 2001;69:163-7.

  4. Rengelink-van der Lee JH, Schulpen TWJ, Beemer FA. Incidentie en prevalentie van hemoglobinopathieën bij kinderen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1498-501.

  5. Giordano PC, Bouva MJ, Harteveld CL. A confidential inquiry estimating the number of patients affected with sickle cell disease and thalassemia major confirms the need for a prevention strategy in the Netherlands. Hemoglobin. 2004;28:287-96.

  6. Rhee MA van, Holm JP, Niermeijer MF. Dragerschapsonderzoek naar hemoglobinopathieën: de Nederlandse situatie vergeleken met de Engelse. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:996-7.

  7. Reichart M. Sikkelcel-test: voor alle etnische minderheden? Tijdschr Kindergeneeskd. 1988;56:170-1.

  8. Giordano PC, Breuning MH. Van gen naar ziekte; van hemoglobinegenen naar thalassemie en sikkelcelanemie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1910-3.

  9. Beers EJ van, Peters M, Biemond BJ. Pathofysiologie en behandeling van sikkelcelziekte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1144-9.

  10. Wierenga KJJ. Neonatale screening op sikkelcelziekte. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:184-7.

  11. Quinn CT, Rogers ZR, Buchanan GR. Survival of children with sickle cell disease. Blood. 2004;103:4023-7.

  12. Eber S, Lux SE. Hereditary spherocytosis – defects in proteins that connect the membrane skeleton to the lipid bilayer. Semin Hematol. 2004;41:118-41.

  13. Bolton-Maggs PHB. Hereditary spherocytosis; new guidelines. Arch Dis Child. 2004;89:809-12.

Auteursinformatie

Martini Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 30.033, 9700 RM Groningen.

Mw.N.G.P.Veneman, assistent-geneeskundige (thans: Universitair Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Groningen, Groningen); hr.dr.H.J.Waalkens, kinderarts.

Universitair Medisch Centrum Groningen, Beatrix Kinderkliniek, sectie Kinderoncologie/Hematologie, Groningen.

Hr.dr.R.Y.J.Tamminga, kinderarts-hematoloog.

Contact hr.dr.H.J.Waalkens

Reacties