Anafylaxie door pinda- en notenallergie bij 2 kinderen; aanbevelingen voor beleid

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 574.

Anafylaxie wordt gedefinieerd als een potentieel levensbedreigende, gegeneraliseerde of systemische, IgE-gemedieerde reactie op een exogene stimulus.1-4 Deze reactie ontstaat snel en uit zich met afwijkingen aan de huid, de slijmvliezen, de luchtwegen, de circulatie en de tractus digestivus (tabel 1). Een anafylaxie onderscheidt zich van een hinderlijke, maar niet bedreigende voedselallergie door ernstige respiratoire dan wel circulatoire insufficiëntie.2 4 6 7

Deze reactie komt het meest voor bij adolescenten en jongvolwassenen en wordt in 50-80 van de gevallen veroorzaakt door voedselallergie.1-4 Met de volgende ziektegeschiedenissen wijzen wij op de potentieel levensbedreigende combinatie van astma en pinda- of notenallergie. Het gevaar van anafylaxie bij deze combinatie neemt toe met de leeftijd; dit geldt niet voor anafylaxie door andere voedselallergieën, zoals die voor koemelk of kippenei.8 9 Verder willen wij duidelijk maken dat het intramusculair toedienen van epinefrine als noodmedicatie een belangrijk deel uitmaakt van een potentieel levensreddende behandeling.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 12-jarig meisje, werd gezien door het medisch mobiel team vanwege een ernstige anafylactische reactie. Bij het eten van een mokkataartje, dat pinda’s en noten bevatte, had zij tintelingen in haar mond gekregen, waarna misselijkheid en braken optraden. Twee uur later was zij plotseling benauwd geworden en gecollabeerd, en was een ambulance gebeld.

Bij lichamelijk onderzoek waren er cyanose, urine-incontinentie en een kaakklem. Aangezien beademing met masker en ballon moeizaam verliep, volgde intubatie. Het mobiel medisch team diende patiënte 5 minuten na de melding intramusculair epinefrine toe en intraveneus clemastine, dexamethason, diazepam en het spierrelaxans vecuronium.

Op de Spoedeisende Hulp was, ondanks beademing met hoge drukken, nauwelijks beademingsgeruis hoorbaar. De bloeddruk was 70/40 mmHg, de pols 80-90/min en de zuurstofsaturatie 85. Patiënte had gegeneraliseerd erytheem. Het vermoeden van shock werd ondersteund door een lactaatconcentratie van 4,9 mmol/l, het vermoeden van anafylaxie door een tryptaseconcentratie van 26,2 ?g/l, wat op massale mestcelactivering duidt.

Omdat frequente toediening van epinefrine noodzakelijk was en de intramusculaire route daarbij minder wenselijk, werd overgegaan op continue intraveneuze toediening, in een maximale dosering van 0,2 ?g/kg lichaamsgewicht/min. De bronchospasmen werden behandeld met continue intraveneuze toediening van salbutamol in een maximale dosering van 1,1 ?g/kg/min en 1 maal toediening van magnesiumsulfaat in een dosering van 25 mg/kg. Als behandeling van shock kreeg patiënte vaatvulling en continue, intraveneus toegediende dopamine in een maximale dosering van 10 ?g/kg/min. Na enkele uren kwam er verbetering, na 1 dag werd zij gedetubeerd en de volgende dag werd zij naar huis ontslagen.

De voorgeschiedenis van patiënte vermeldde atopisch eczeem en intermitterend astma, waarvoor zij kortdurend inhalatiecorticosteroïden gebruikt had. Op de leeftijd van 1 jaar kreeg zij een anafylactische reactie met bloeddrukdaling op een open koemelkprovocatietest in het ziekenhuis, waarvoor direct 2 intramusculaire injecties met epinefrine waren gegeven. Hierop was zij snel en volledig hersteld. Van haar 5e tot haar 10e had zij een epinefrine-autoinjector bij zich gedragen. Laboratoriumonderzoek op 10-jarige leeftijd liet een hoge sensibilisatie zien voor pinda- en notenmix, en in mindere mate voor koemelk en eiwit, waarna de patiënte, uit preventief oogpunt, niet langer pinda’s en noten gebruikte. Op 11-jarige leeftijd werd een dubbelblinde placebogecontroleerde provocatietest op koemelk en kippenei bij patiënte verricht, die negatief was. Een provocatietest met pinda’s met het oog op het eventueel opnieuw voorschrijven van een epinefrine-autoinjector werd door patiënte en haar ouders afgewezen.

Patiënt B, een 7-jarig meisje met ernstig allergisch astma en gesensibiliseerd voor diverse inhalatie- en voedingsallergenen, waaronder pinda’s en noten, was in het kader van het optimaliseren van haar astmabehandeling opgenomen in een astmacentrum. De voorgeschiedenis vermeldde een opname op een Kinderintensivecare in verband met een ernstige astma-aanval zonder omschreven uitlokkend moment. Zij had nooit een ernstige reactie gehad op voedingsmiddelen, maar gebruikte vanwege multipele sensibilisaties een pinda- en notenvrij dieet.

Tijdens dit verblijf at zij buiten het centrum een broodje, dat later een notenmengsel bleek te bevatten. Zij kreeg direct een opgezet gelaat, maar was niet benauwd. Na 45 min was zij terug in het astmacentrum en kreeg vervolgens clemastine per os; nadat zij dit had uitgebraakt, werd dit herhaald. Direct daarna raakte zij in shock en werd 2 maal epinefrine intramusculair toegediend. Ook werd basale reanimatie gestart. Vlak daarna overleed patiënte.

beschouwing

Tijdsbeloop

Symptomen van anafylaxie ontstaan meestal 5 tot 60 min na inname van een voedselallergeen (zie tabel 1).2 4 7 Patiënt A had op jonge leeftijd een anafylactische reactie op koemelk tijdens een openprovocatietest. Bij beide patiënten trad anafylaxie op na onbewuste blootstelling aan pinda’s of noten bij een pinda- en notenvrij dieet. Bij 6-20 van de personen met anafylaxie treedt een bifasische reactie op.10 Hierbij ontstaan eerst anafylactische symptomen,10 gevolgd door een symptoomvrije periode van minimaal 1 uur. Na 1-48 uur krijgt de patiënt opnieuw verschijnselen van anafylaxie, soms ernstiger dan in de eerste fase.10 Het laat of niet intramusculair toedienen van epinefrine tijdens de eerste fase van de reactie lijkt met name een rol te spelen bij het ontstaan van een ernstige bifasische reactie,10 zoals geïllustreerd door de reactie op pinda’s of noten bij beide kinderen.

Risicofactoren

Voedselallergie op latere leeftijd komt vaker voor bij kinderen die op jonge leeftijd een koemelkallergie hadden. Bij een derde van hen ontstaat een allergie voor andere voedselallergenen, met name voor pinda’s, noten, schaaldieren of vis.9 Eerdere reacties op een voedselallergeen vergroten de kans op het optreden van reacties op hetzelfde allergeen.4 11-13 Adolescenten en jongvolwassenen hebben een verhoogde kans op een ernstige, mogelijk fatale reactie,1 3 4 9 14 15 met name astmapatiënten in deze leeftijdscategorie (tabel 2).1 4 9 14 15 De geschatte incidentie van ernstig verlopende anafylactische reacties bij kinderen is 0,19-11,6 per 100.000 kinderen per jaar.11 15

Therapie

De behandeling van een anafylactische reactie bestaat primair uit intramusculaire toediening van epinefrine.2 In de thuissituatie wordt hier een autoinjector voor gebruikt: een gebruiksklare injectiepen voor intramusculaire toediening van epinefrine. Na intramusculaire toediening bereikt epinefrine bij kinderen na 5 tot 8 min een maximale bloedspiegel. Bij volwassenen is dit na 10 min.12 16 17 Indien geen verbetering optreedt binnen 5 min, wordt geadviseerd dezelfde dosering te herhalen.2 7 12 18 Te allen tijde dient de patiënt contact op te nemen met een arts. Indien mogelijk dient het voedingsallergeen verwijderd te worden van de lippen en uit de mond.

De spoedeisende behandeling van anafylaxie in de eerste of tweede lijn bestaat, behalve uit de gebruikelijke ondersteuning van een ernstig zieke patiënt, uit intramusculair toegediende epinefrine.2 7 Er zijn 2 belangrijke redenen epinefrine intramusculair in plaats van intraveneus toe te dienen. Ten eerste heeft het middel intraveneus een korte halfwaardetijd en derhalve een kortdurend effect. Door intramusculaire toediening ontstaat een depot met een langer effect van ongeveer 5 min. Ten tweede geeft een intraveneus toegediende bolus tachycardie, waardoor de patiënt zich opgejaagd en angstig voelt en ritmestoornissen kan krijgen.

Uitsluitend bij patiënten met een ernstige anafylactische reactie die onvoldoende reageren op intramusculair geïnjecteerde epinefrine, kan in het ziekenhuis worden besloten om het middel intraveneus toe te dienen. Hiervoor zijn 2 mogelijkheden. Aanvankelijk kunnen herhaaldelijk langzaam toegediende intraveneuze bolussen worden gegeven met een dosering van 10 ?g/kg lichaamsgewicht (0,1 ml/kg van de 1:10.000-oplossing).2 7 Indien dit geen verbetering geeft, is continue intraveneuze toediening geïndiceerd, met als begindosering 0,05 ?g/kg/min.7 De maximale te titreren dosering hangt af van het klinische effect. Gezien de grote kans op bijwerkingen is zorgvuldige monitoring van het hartritme daarbij aangewezen.

Bij de spoedeisende behandeling dient volgens het reanimatieschema met de volgorde ‘ademweg controleren-ademhaling ondersteunen-circulatie verbeteren’ te worden gewerkt (tabel 3).2 7 Een antihistaminicum heeft slechts aanvullende waarde, zoals geïllustreerd door casus B, gezien het late en relatief geringe effect dat na 1 uur optreedt en met name de huidreactie en jeuk doet verminderen. Ook corticosteroïden zijn geen effectieve therapie in het acute stadium, omdat hun werking pas na 4 tot 6 uur intreedt. Dit type medicamenten dient vooral voor preventie van een bifasische, met name astmatische reactie.2 8

Indien anafylaxie niet tijdig onderkend wordt, kan de patiënt ondanks toediening van epinefrine en adequate reanimatiepogingen toch overlijden door een progressief verlopende anafylactische shock, zoals het geval was bij patiënt B.

Maatregelen na een doorgemaakte anafylaxie

Onderzoek naar de oorzaak van de anafylactische reactie op een voedingsmiddel dient bij voorkeur te gebeuren middels een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie.9 13 18 Dit is een veilige, gestandaardiseerde manier om onder gecontroleerde omstandigheden, namelijk in het ziekenhuis, vast te stellen of een reactie op een voedselallergeen optreedt.13 18 In tegenstelling tot wat soms gedacht wordt, is dit ook veilig bij patiënten die een ernstige reactie hebben gehad.18 Bovendien biedt dit onderzoek de mogelijkheid om een drempelwaarde vast te stellen van de dosis van het allergeen waarbij de eerste allergische verschijnselen optreden.

Dit heeft grote consequenties voor eventuele dieetmaatregelen. Zo moet bij een lage drempelwaarde voor pinda’s bij mucosale blootstelling naast pinda’s tevens pindaolie uit het dieet geëlimineerd worden. Een dieet zonder het laatstgenoemde is moeilijker te volgen, omdat daardoor meer producten vermeden moeten worden. Door het gebruik van zowel een placebo als het voedselallergeen is de voedselprovocatietest betrouwbaarder dan wanneer alleen het allergeen wordt getest waarop men een reactie verwacht.19 Het is reëel te verwachten dat de uitslag van deze test de therapietrouw van patiënten bevordert.

Geadviseerd wordt om patiënten met voedselallergie met potentieel ernstige gevolgen, met name kinderen en jongvolwassenen, een epinefrine-autoinjector voor te schrijven voor de eerste behandeling bij anafylaxie.4 17 20 Als richtlijn hiervoor adviseren wij gebruik te maken van het stroomdiagram uit de figuur.21 Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van de epinefrine-autoinjector voor patiënten een hoge drempel heeft en dat zij pas bij een ernstige reactie daartoe overgaan.3 4 9 14 20-22 Echter, het vroegtijdig gebruik van epinefrine voorkomt een ernstiger verloop van de reactie en verbetert de uitkomst ervan; met name vermindert de sterfte.14 17 Het stroomdiagram kan ook toegepast worden om de noodzaak tot toediening van epinefrine, bij het ontbreken van een epinefrine-autoinjector, als eerste medische hulp in te schatten.

Het gebruik van de epinefrine-autoinjector moet goed worden geïnstrueerd (www.anafylaxis.net/epipen.htm) en vooral de indicatie ervoor moet duidelijk zijn. Deze injectiepen moet op basis van de houdbaarheidsdatum worden vervangen, wat neerkomt op ongeveer 1 maal per jaar. Verder is het van groot belang het gebruik van het betreffende voedselallergeen te mijden, met behulp van instructies gegeven door een diëtiste en een merkartikelenlijst. Informatie op etiketten is voor het vaststellen van sporen van het allergeen onvoldoende.

Conclusie

Anafylaxie is een ernstige, potentieel levensbedreigende aandoening. Voedingsmiddelen zijn een belangrijke oorzaak van deze reacties, waarbij pinda’s en noten de meeste reacties uitlokken. Intramusculaire toediening van epinefrine is de eerste stap van de behandeling. Het snelle herstel dat volgde op epinefrinetoediening tijdens de koemelkprovocatie bij patiënt A onderstreept dit. Met name adolescenten en jongvolwassenen met een allergie voor noten of pinda’s en met astma lopen een sterk verhoogd risico op een ernstig verlopende reactie. Wij adviseren een epinefrine-autoinjector voor te schrijven aan patiënten volgens de richtlijnen gegeven in het stroomdiagram. Een dubbelblinde, placebogecontroleerde voedselprovocatietest wordt geadviseerd om het veroorzakende agens ondubbelzinnig te documenteren en een drempelwaarde vast te stellen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.