Afwijkingen in getatoeëerde huid: soms sarcoïdose

Inleiding

Een getatoeëerde huid werkt als blikvanger, maar soms wordt de aandacht van artsen er ook om andere redenen door getrokken. De huid wordt immers door het tatoeëren beschadigd, waardoor er reactieve of zelfs allergische afwijkingen in voor kunnen komen. Soms is een dergelijke beschadiging van de huid een predilectieplaats voor het tot uiting komen van verrucae,1 pseudolymfomateuze of lichenoïde reacties,2-5 pseudo-epitheliomateuze hyperplasie,6 maligne melanoom7 8 en systeemziekten, zoals sarcoïdose.9-11 Wij beschrijven huidgranulomen als eerste uiting van sarcoïdose in een oud tatoeagelitteken.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 43-jarige man, werd naar de dermatoloog verwezen wegens nodulaire afwijkingen in het gebied met blauwe inkt van een tatoeagelitteken op de rechter bovenarm (figuur 1). De tatoeage was meer dan 25 jaar oud en geprint met een blauwe kleurstof van onbekende samenstelling. De huid ter plaatse was gevoelig geworden bij aanraking. Een tatoeage geprint met dezelfde inkt op de linker bovenarm toonde geen afwijkingen.

Histologisch onderzoek van een huidstans van 6 mm diameter liet in de dermis dicht op elkaar gepakte, niet-verkazende granulomen zien omgeven door een rondkernig ontstekingsinfiltraat (figuur 2). In de aanvullende mycobacteriënkleuring werden geen zuurvaste staven aangetroffen. Patiënt werd in verband met de gevonden granulomen voor verdere analyse verwezen naar de longarts. Anamnestisch waren er vermoeidheid en kortademigheidsklachten. De voorgeschiedenis vermeldde bronchitis, een partiële nefrectomie om onduidelijke reden, hypertensie en een ulcus pepticum. Patiënt rookte een pakje sigaretten per dag en gebruikte dagelijks 8 eenheden alcohol. Als medicatie gebruikte hij hydrochloorthiazide en omeprazol.

Bij lichamelijk onderzoek zag de arts een niet-dyspnoïsche man. Er waren geen lymfeklieren palpabel in het hoofd-halsgebied. De bloeddruk was 160/80 mmHg, er waren normale cortonen en er werd vesiculair ademgeruis over de longen gehoord. De lever was niet palpabel. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 4 mm/1e uur (9/l (4,3-10); trombocytengetal: 218 × 10⁹/l (150-400); differentiatiewaarden: niet-afwijkend; Ca: 2,29 mmol/l (2,2-2,65); glucoseconcentratie en nierfunctie: niet-afwijkend; aspartaataminotransferase (ASAT): 49 U/l (

Op de thoraxfoto werd een forse rechter hilus gezien met een verbreed mediastinum superius aan de rechter zijde. De CT-scan liet uitgebreide lymfadenopathie zien in de bovenste helft van het mediastinum ter hoogte van de aortaboog (figuur 3). Verder waren er lymfeklieren pretracheaal, subcarinaal en in het gebied van beide hili zichtbaar, rechts meer dan links. Er waren geen intrapulmonale haarden of interstitiële afwijkingen. De mantouxtest, die geplaatst was op de ventrale zijde van de onderarm, was na 3 dagen 0 mm in diameter. Bronchoscopisch onderzoek moest gestaakt worden in verband met hevige onrust van de patiënt. Oftalmologische evaluatie sloot de aanwezigheid van een posterieure danwel anterieure uveïtis of keratoconjunctivitis uit.

De aandoening paste goed bij sarcoïdose, maar toch werden er vanwege de asymmetrie van de klierpakketten en de normale serum-ACE-activiteit lymfeklierbiopten genomen middels cervicale mediastinoscopie. Gezien het rookgedrag was ook de aanwezigheid een bronchuscarcinoom namelijk niet op voorhand uitgesloten. Histologisch onderzoek liet talrijke granulomen zien zonder verkazende activiteit met soms meerkernige cellen en daartussen fibreuze banden (figuur 4). De auramine-fluorescentiekleuring op mycobacteriën was negatief. Derhalve leken het klinische en het histologische beeld het meest te passen bij sarcoïdose. Gezien het asymptomatische karakter van de hilaire lymfadenopathie en de afwezigheid van leverfunctiestoornissen werd een expectatief beleid gevoerd. Als behandeling van de huidafwijkingen werd locoregionale corticosteroïdapplicatie voorgeschreven; echter met weinig resultaat. Vanwege het ontbreken van andere klachten en de beperkte omvang van de afwijkingen, leek systemische therapie op dat moment geen goed alternatief.

beschouwing

Granulomateuze huidreacties kunnen passen bij een diversiteit van onderliggende aandoeningen. Daarom is de klinische context vaak doorslaggevend voor de diagnose. Zo kunnen deze huidreacties verband houden met maligne hematologische aandoeningen (ziekte van Hodgkin, non-hodgkinlymfoom), inflammatoire darmaandoeningen (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa) of met infectieziekten (Q-koorts, tuberculose). De meest voorkomende granulomateuze afwijkingen in tatoeages hangen samen met overgevoeligheidsreacties op de gebruikte kleurstoffen. Andere reacties worden genoemd in de tabel. Soms is de granulomateuze huidafwijking een eerste uiting van sarcoïdose.

Sarcoïdose is een systemische aandoening met onbekende etiologie, die zich kenmerkt door een complexe immunopathogenese met betrokkenheid van T-lymfocyten en mononucleaire macrofagen; deze leidt tot de vorming van niet-verkazende granulomen.12 Deze granulomateuze ontstekingsreactie kan in vele orgaansystemen vóórkomen, zoals longen, lever, ogen, hart, nieren en huid. Huidafwijkingen als eerste manifestatie van sarcoïdose zijn zeldzaam.

Het vóórkomen van granulomateuze huidreacties in tatoeages is sedert 1952 slechts 17 keer eerder beschreven. De verwachting is dat in de toekomst tatoeagegranulomen meer zullen vóórkomen, gezien de populariteit van deze lichaamsversiering. In Australië bijvoorbeeld heeft al 1 op de 10 mensen een tatoeage.13 De incidentie van sarcoïdose is 10-20 patiënten per 100.000 inwoners. Betrokkenheid van de huid komt bij ongeveer 25-40 van de patiënten voor en kent specifieke en non-specifieke uitingsvormen. Het onderscheid ligt in de aanwezigheid van granulomen in de huidafwijkingen. De meest voorkomende aspecifieke huidafwijking bij sarcoïdose is erythema nodosum, gevolgd door huidplaques en subcutane noduli.

Lupus pernio en littekensarcoïdose zijn afwijkingen met specifieke granulomen in de histologische biopten en blijken vaker samen te gaan met betrokkenheid van het longparenchym.14 Weefselbevindingen ondersteunen de diagnose ‘sarcoïdose’, echter bewijzend is dit nooit. De vorming van granulomen komt tot stand door geactiveerde T-cellen. Ze bevorderen de lokale proliferatie van T-helpercellen door vrijkomen van interleukine 2. De door chemotaxis aangetrokken monocyten leveren een bijdrage aan de granuloomvorming, alleen het initiërende agens is vooralsnog onduidelijk gebleven. Daarbij lijkt het vaker vóórkomen van sarcoïdose bij genetisch verwante mensen een genetische predispositie te suggereren.

Sarcoïdose van de huid wordt vaak locoregionaal met steroïden behandeld. Deze behandeling geeft echter doorgaans weinig resultaat, waarschijnlijk door slechte penetratie door de huid. Intracutane injecties lijken effectiever te zijn. Bij ernstige, mutilerende afwijkingen kan systemisch gebruik van corticosteroïden een oplossing bieden. Enkele casuïstische mededelingen beschrijven het gebruik van ‘disease-modifying antirheumatic drugs’ (DMARD’s) als methotrexaat, hydroxychloroquine, thalidomide en zeer recent infliximab.15-18 Er zijn echter geen gerandomiseerde onderzoeken die de effectiviteit van deze middelen bevestigen.

conclusie

Huidreacties als gevolg van tatoeages komen veel voor en hebben uiteenlopende uitingsvormen. Met name de allergische veranderingen van de huid door aanwezigheid van kleurstoffen zijn vaak beschreven. Bij een klein percentage van de patiënten kunnen huidafwijkingen een eerste uiting zijn van een onderliggende systeemaandoening zoals sarcoïdose. Evaluatie van de ziekte-uitbreiding in andere orgaansystemen zoals ogen en longen is dan belangrijk, gezien de potentieel schadelijke effecten van deze granulomateuze ontsteking. Voor de huidafwijkingen heeft behandeling met locoregionale steroïden in crèmes de voorkeur, hoewel intradermale injecties vaak effectiever zijn.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.