Adhesies na een buikoperatie

Adhesies worden vaak gezien als een ongewenst maar onontkoombaar bijproduct van buikoperaties. Specialisten zijn vaak terughoudend om patiënten met klachten van adhesies te behandelen, omdat nieuwe operaties ook weer tot nieuwe adhesies kunnen leiden. De afgelopen jaren verschenen publicaties over diverse ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek, secundaire preventie en behandeling van adhesie-gerelateerde complicaties die nieuwe mogelijkheden bieden.

In dit artikel bespreken wij de implicaties van de recente wetenschappelijke ontwikkelingen voor de diagnostiek en behandeling van chronische pijn, strengileus (acute dunnedarmafsluiting), heroperaties en verminderde vruchtbaarheid. We zetten onder meer uiteen wanneer een electieve adhesiolyse zinvol kan zijn en hoe nieuwe diagnostische methoden kunnen bijdragen aan een betere selectie van patiënten voor adhesiolyse.

De gevolgen van adhesies

Adhesies zijn een vorm van inwendig littekenweefsel dat ontstaat als gevolg van schade aan het peritoneum, het membraan dat alle organen in de buikholte omkleedt. Door dit littekenweefsel kunnen organen onderling of aan de buikwand vast gaan kleven.1 Verreweg de meeste adhesies ontstaan na een operatie, maar ook ontstekingen en bestraling kunnen adhesies veroorzaken. Adhesies ontstaan zowel na open buikoperaties (bij 90% van de patiënten) als na laparoscopische ingrepen (bij 70%). Adhesies na een laparoscopie zijn vaak wel minder uitgebreid.2

Hoewel de meeste adhesies asymptomatisch zijn, veroorzaken zij een grote maatschappelijke ziektelast. Dit komt onder meer doordat de helft van de bevolking gedurende zijn of haar leven een buikoperatie ondergaat.3,4

De vier belangrijkste gevolgen van adhesies zijn: een levenslang risico op strengileus, chronische pijn, een verhoogd risico op iatrogene letsels bij heroperatie en vrouwelijke infertiliteit (figuur 1). Strengileus is een acuut ziektebeeld waarbij de darm door verklevingen wordt afgesloten, wat leidt tot krampende buikpijn, misselijkheid en een opgezette buik.4,5 Na buikoperaties meldt tot 20% van de patiënten chronische pijn; bij mogelijk de helft van hen wordt de pijn veroorzaakt door adhesies.6,7 Heroperaties gaan gepaard met gemiddeld 15 minuten extra operatietijd vanwege de noodzaak om adhesiolyse te verrichten.7 Daardoor neemt ook het risico op iatrogeen letsel aan darm, blaas of andere organen aanzienlijk toe.7 Adhesies rond de genitalia interna zijn de oorzaak van verminderde fertiliteit bij 3 op de 10 vrouwen met verworven sub- en infertiliteit.7

Figuur 1

Het levenslange (‘life-time’) risico op adhesies en gerelateerde aandoeningen

Chronische pijn

Chronische pijn na een buikoperatie kent een brede differentiaaldiagnose, die naast adhesies ook littekenbreuken, ‘anterior cutaneous nerve entrapment syndrome’ (ACNES) en centrale sensitisatie omvat. Vaak kan geen duidelijke oorzaak worden vastgesteld. De diagnostiek van adhesies als oorzaak van chronische pijn is lastig. Er is geen specifiek klinisch patroon, en ook zijn adhesies niet direct zichtbaar met de gebruikelijke beeldvormende technieken.

Zijn adhesies oorzaak van de pijn?

Volgens een systematische review werd bij gemiddeld 20% van de patiënten met een verdenking op adhesies laparoscopisch geen adhesie gevonden (‘negatieve laparoscopie’).8 Meta-analyse van de 13 geïncludeerde studies liet afname van de pijn op korte termijn zien na laparoscopische adhesiolyse,8 maar er was geen statistisch significant verschil in pijn na 1 jaar in de enige trial met een langdurige follow-up.9 In de afgelopen decennia werd daarom een terughoudend beleid gevoerd bij patiënten met chronische pijn en verdenking op adhesies. Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van non-invasieve diagnostiek en het gebruik van zogenoemde ‘adhesion barriers’ (adhesiebarrières) lijken de uitkomsten van adhesiolyse echter te kunnen verbeteren.10

Adhesiebarrières

Adhesiebarrières zijn biologisch afbreekbare middelen die aan het einde van een operatie in de buik worden achtergelaten. Deze middelen scheiden de wondoppervlakken van elkaar, waardoor deze minder kans hebben om te verkleven. Adhesiebarrières zijn beschikbaar in verschillende vormen, zoals vloeistoffen, gels of een membraan. Dergelijke barrières worden nog relatief weinig gebruikt vanwege de bijwerkingen en complicaties die sommige van deze middelen in het verleden veroorzaakten. In een systematische review was een selectie van de barrières die momenteel commercieel verkrijgbaar zijn, veilig en effectief in hun indicatiegebied.11

De meest gebruikte barrières in de abdominale chirurgie zijn een membraan (Seprafilm, dat hyaluronzuur bevat) en een vloeistof (Adept, met icodextrine 4%). In de gynaecologie worden ook gelvormige barrières gebruikt, zoals Hyalobarrier (gecrosslinkt hyaluronzuur). Deze gelvormige barrières zijn makkelijker in gebruik bij lokale laparoscopische applicatie, maar niet getest op veiligheid bij darmchirurgie met bijbehorende contaminatie. De membraan en de vloeistof kunnen wel worden gebruikt bij darmchirurgie. Bij de membraan wordt geadviseerd de film niet rechtstreeks over een verse darmnaad aan te brengen. Voor de vloeistof geldt dat deze veilig is in combinatie met darmnaden, maar wel het postoperatieve beeldvormend onderzoek met CT verstoort door grote hoeveelheden vrij vocht. Wij zijn daarom enigszins terughoudend met gebruik van deze middelen bij darmnaden, vooral bij naden met een verhoogd risico op lekkage of in geval van grove contaminatie.

Diagnostiek van adhesies

Adhesies zijn moeilijk te diagnosticeren met de standaardtechnieken voor beeldvormend onderzoek, omdat zij nauwelijks ruimte innemen (figuur 2).

Figuur 2

Voorbeelden van het macroscopische beeld van adhesies

Om adhesies in beeld te brengen moet daarom worden gekeken naar secundaire kenmerken. Tijdens een episode van strengileus kunnen de uitgezette darmlissen proximaal van de obstructie goed in beeld worden gebracht (figuur 3). De aanwezigheid van een dergelijke kalibersprong zonder andere afwijkingen is zeer kenmerkend voor een strengileus. Dit kenmerk is echter niet bruikbaar bij chronische pijn.

Figuur 3

CT-beeld bij een strengileus

Een nieuwe techniek om adhesies in beeld te brengen is het beoordelen van de zogenoemde ‘visceral slide’. Visceral slide is het verschuiven van organen ten opzichte van elkaar en de buikwand tijdens beweging. Met dynamische beeldvormende technieken zoals echoscopie en cineMRI kan dit in beeld worden gebracht. Wanneer structuren door adhesies aan elkaar verkleefd zijn, bewegen ze niet langer onafhankelijk van elkaar. Dit kan worden waargenomen als de afwezigheid van visceral slide tussen deze structuren (video).12

Zowel met echo als met cineMRI kunnen adhesies tegen de buikwand betrouwbaar in kaart worden gebracht.12 Een voordeel van de MRI is dat hiermee ook adhesies tussen organen kunnen worden beoordeeld, al zie je bij MRI wel dat de incidentie van adhesies in het kleine bekken wat overschat lijkt te worden. In Nederland is cineMRI voor adhesies beschikbaar in het Radboudumc, het MUMC+ en ziekenhuis Rijnstate.

Nieuwe aanpak van chronische pijn na buikoperatie

In een studie van onze groep exploreerden wij een nieuwe aanpak voor patiënten met chronische pijn na een buikoperatie, met als doel het risico op negatieve kijkoperaties en orgaanschade te verminderen, en ook om resultaten van pijnbestrijding op de lange termijn te verbeteren. Deze aanpak bestond uit drie pijlers, namelijk: (a) toepassing van cineMRI, (b) gezamenlijke besluitvorming, en (c) het gebruik van barrières.10

Door adhesies te lokaliseren met cineMRI kan beter worden voorspeld welke patiënten baat hebben bij een adhesiolyse, met acceptabele risico’s. De resultaten van deze nieuwe aanpak zijn veelbelovend. Het percentage negatieve laparoscopieën in ons cohort is gedaald tot 6% en het risico op letsels naar 4%. Na een follow-up van 1,5 jaar had 80% van de geopereerde patiënten een blijvende verbetering van de pijn. Gezien deze positieve resultaten worden cineMRI en adhesiebarrières nu standaard toegepast bij de electieve behandeling van adhesies.

Opvallend genoeg was er bij 40% van de patiënten met adhesies op de cineMRI, maar bij wie om diverse redenen werd afgezien van een operatie, ook langdurige verbetering van pijn. Deze verbetering ging gepaard met minder gebruik van pijnmedicatie en minder consultaties van huisartsen en specialisten voor pijn.10 Mogelijk berust dit effect op een vorm van pijneducatie die samenhangt met het stellen van een diagnose. Het stellen van een diagnose kan het inzicht in de pijnklachten vergroten, geruststelling geven – bijvoorbeeld bij patiënten die bang zijn voor een maligniteit – en het pijngedrag positief beïnvloeden.

Uitdagingen voor onderzoek

Er zijn nog belangrijke uitdagingen voor onderzoek op het gebied van chronische pijn en verklevingen. Het gaat dan, naast verbetering van de operatieve resultaten met niet-invasieve diagnostiek en barrières, om het optimaliseren van de conservatieve behandeling. Over de conservatieve behandeling is nog nauwelijks iets bekend.13 Meer inzicht in de moleculaire mechanismen achter pijn door adhesies kan mogelijk aanknopingspunten voor therapie opleveren.

Strengileus

Conservatieve of operatieve behandeling?

In de afgelopen jaren is conservatieve behandeling van strengileus de standaardbehandeling geworden. Deze behandeling bestaat uit niets per os, decompressie van de maag en intraveneuze vochttoediening. Acuut operatief ingrijpen blijft echter noodzakelijk bij verdenking op ischemie van de darm of strangulatie. Symptomen die kunnen duiden op ischemie of strangulatie bij strengileus zijn: discrepant hevige pijn, een hoog leukocytengetal (> 21 x 109/l), een hoge lactaatconcentratie en kenmerken van ischemie op de CT-scan. Geen van deze symptomen is echter heel sensitief.

Acute operatieve behandeling van adhesies kent aanzienlijke risico’s en gaat gepaard met een mortaliteit van 7%.14 Recente studies hebben laten zien dat een conservatieve proefbehandeling veilig is als er geen aanwijzingen zijn voor ischemie of strangulatie, en dat de effectiviteit ongeveer 70% is.5

Het gebruik van wateroplosbaar contrastmiddel en eventueel herhaling van het beeldvormend onderzoek is nuttig gebleken om de duur van conservatieve behandeling te verkorten en tijdig de noodzaak voor operatieve behandeling te onderkennen.5 Wel blijft er discussie bestaan over hoe lang conservatieve behandeling van strengileus gecontinueerd kan worden. Patiënten verzwakken geleidelijk en er kunnen ook problemen zijn met de opname van medicatie. Een vrij algemeen geaccepteerde grens is 72 uur. Observationele studies laten een oplopende mortaliteit zien na meer dan 72 uur conservatieve behandeling.5

Laparoscopische behandeling

Een andere belangrijke ontwikkeling is de opkomst van laparoscopie in de operatieve behandeling van strengileus (zie de kadertekst Patiënt met strengileus rechts bovenaan de pagina). De laparoscopische behandeling van strengileus is relatief laat op gang gekomen. Laparoscopie bij strengileus is uitdagend door de beperkte ruimte om te insuffleren bij uitgezette darmlissen. Bovendien zijn deze uitgezette darmlissen ook extra kwetsbaar voor letsels.

In het eerste en vooralsnog enige vergelijkende onderzoek werd een voordeel gezien van de laparoscopische behandeling ten opzichte van de open behandeling in de vorm van sneller herstel, met een gemiddelde tijd tot herstel van 4,2 versus 5,5 dagen.15 Wel moet worden opgemerkt dat er strenge inclusiecriteria werden gehanteerd. Uit niet-gerandomiseerde onderzoeken zijn ook zorgen naar voren gekomen over een verhoogd risico op darmletsel bij laparoscopische behandeling voor strengileus.16

Secundaire preventie van recidieven

Na conservatieve behandeling bedraagt het recidiefrisico op strengileus binnen 10 jaar 20 tot 25%; na chirurgische behandeling is dit tussen de 13 en 19%.17 Epidemiologische studies laten bovendien zien dat het recidiefrisico na iedere nieuwe episode hoger is, waarbij het episodevrije interval steeds korter lijkt te worden. Hierdoor eindigt een aanzienlijk aantal patiënten met frequent recidiverende ileus. Het gebruik van adhesiebarrières tijdens acute operatieve behandeling voor strengileus verminderde het risico op recidieven van 11 naar 2% na een follow-upduur van 3,5 jaar.18

Electieve adhesiolyse

Een aantal cohortstudies laat zien dat electieve adhesiolyse met barrières mogelijk uitkomst kan bieden voor patiënten die frequent recidieven van strengileus ontwikkelen.19 Interventies als residu-arm en vloeibaar dieet zijn sociaal invaliderend en vaak niet afdoende. Bij deze patiënten kan in gezamenlijke besluitvorming electieve adhesiolyse worden overwogen. Een voordeel van electieve adhesiolyse is dat de risico’s aanzienlijk lager zijn dan bij acute adhesiolyse voor strengileus, al is er geen garantie dat deze ingreep de patiënt klachtenvrij maakt (zie de kadertekst Patiënt met electieve adhesiolyse rechts bovenaan de pagina). In kleine cohorten zijn positieve effecten gezien, maar goede vergelijkende studies ontbreken nog.

Complicaties bij heroperaties

Een belangrijk deel van de totale morbiditeit door adhesies is het gevolg van het losmaken van adhesies tijdens heroperaties en van de letsels die daarbij optreden. Ruim de helft van de electieve buikoperaties zijn in feite heroperaties.20 Het individuele risico op een heroperatie is moeilijk in te schatten, omdat de meeste heroperaties niet voorzien kunnen worden tijdens de eerste ingreep. Van 715 patiënten die een electieve buikoperatie hadden ondergaan, moest 27% binnen 4 jaar opnieuw geopereerd worden.21 De meest voorkomende indicaties voor deze heroperaties waren recidieftumoren (21%) en buikwandhernia’s (18%), en 25% van de indicaties had geen enkele relatie met de oorspronkelijke ingreep. Het ontwikkelen van predictiemodellen kan ondersteunen bij het inschatten van het risico op heroperatie.

Beeldvormend onderzoek van adhesies met de ‘visceral slide’-techniek kan mogelijk helpen om de schade door adhesiolyse te verminderen, met name bij het verkrijgen van toegang tot de buik. Bij het plaatsen van de eerste trocarts voor laparoscopie is darmletsel namelijk een relatief zeldzaam maar bekend risico.22 Zowel met cineMRI als met echografie kunnen adhesies tegen de voorste buikwand in kaart worden gebracht, om veilige locaties voor een incisie of trocart te bepalen.12

Infertiliteit

Vóór de introductie van in-vitrofertilisatie (IVF) was reconstructieve chirurgie met adhesiolyse een relatief veelvoorkomende behandeling voor subfertiliteit. De resultaten waren sterk wisselend, met zwangerschapspercentages in de literatuur die variëren van 20 tot 80%.23,24 Mede omdat vrouwen in westerse landen op gemiddeld latere leeftijd zwanger worden, wordt steeds vaker primair gekozen voor een IVF-traject.

Toch biedt reconstructieve fertiliteitschirurgie met adhesiolyse een aantal conceptuele voordelen. Het betreft een oorzakelijke behandeling, die bij ‘succesparen’ een groot aantal kansen voor natuurlijke zwangerschap biedt, zonder risico’s als ovarieel hyperstimulatiesyndroom. Mogelijk kunnen de resultaten van fertiliteitschirurgie ook worden verbeterd door het gebruik van adhesiebarrières (zie de kadertekst Patiënt met ongewenste infertiliteit rechts bovenaan de pagina).

Er zijn veel trials met toepassing van adhesiebarrières bij gynaecologische operaties verricht.11 Toch zijn de resultaten met betrekking tot zwangerschap in slechts een zeer beperkt aantal studies geëvalueerd, mede door toepassing van IVF na de gynaecologische ingrepen. Er is wel een retrospectieve analyse verricht van 38 vrouwen die een gynaecologische operatie hadden ondergaan.25 Bij 23 patiënten was een adhesiebarrière toegepast (Intercede, op basis van geoxideerde geregenereerde cellulose), bij de andere 15 patiënten niet. Van de vrouwen in de adhesiebarrièregroep werden er 18 (78%) zwanger tijdens de follow-upperiode van 2 jaar, tegenover 46% in de controlegroep.25

Conclusie

Ondanks de opkomst van nieuwe operatieve technieken blijven adhesies een belangrijke bron van morbiditeit op lange termijn na abdominale chirurgie. De introductie van de laparoscopie heeft deze morbiditeit voor een deel verminderd, maar nog steeds zien we frequent de gevolgen van adhesies. Nieuwe inzichten in niet-invasieve diagnostiek en de toepassing van adhesiebarrières kunnen bijdragen aan het bestrijden van deze ziektelast. Deze middelen zijn nog relatief onbekend, maar er is groeiend bewijs voor de effectiviteit van deze middelen bij de preventie van recidiverende strengileus en de behandeling van chronische pijn.