Adenotonsillectomie bij kinderen: neen, tenzij

Zie ook het artikel op bl. 2052.

De kno-geneeskunde is een discipline waarbij in het verleden nogal eens op grote schaal ingrepen zijn verricht waarvan de meerwaarde gegeven de indicaties waarvoor de ingreep werd verricht later dubieus bleek. Achtereenvolgens is paracentese van het trommelvlies bij otitis media acuta obsoleet geworden en is het indicatiegebied van tonsillectomie bij frequente bovenste luchtweginfecties en het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij otitis met effusie aanzienlijk smaller geworden. Hetzelfde geldt bij volwassenen voor het rechtzetten van neustussenschotten en het spoelen van sinussen. Het merkwaardige daarbij is dat adenotomie en tonsillectomie beide ingrepen zijn met een eigen indicatiegebied, maar dat toch vaak een gecombineerde behandeling wordt uitgevoerd in de vorm van een adenotonsillectomie.

De breed geaccepteerde indicatie voor tonsillectomie is frequente tonsillitis. Volgens de NHG-standaard ‘Acute keelpijn’ kan tonsillectomie overwogen worden bij frequente tonsillitiden (> 3 per jaar).1 Er is geen evidence om de ingreep te combineren met adenotomie, zoals in de praktijk veel gebeurt.2 Een terughoudender beleid is zeker verdedigbaar. De meerwaarde van de ingreep moet steeds worden afgewogen tegen de mogelijke complicaties. Zowel de huisarts als de kno-arts moet in dezen het beleid afstemmen op het individuele kind.

Ook bij kinderen met sterk vergrote tonsillen, die frequent worden verwezen voor een tonsillectomie mede uit angst voor het bestaan van een obstructief slaapapneusyndroom, is het zaak zowel de subjectieve klachten van obstructie als de objectieve grootte van de tonsillen in de overweging te betrekken om al dan niet chirurgisch in te grijpen. Kinderen met enorme tonsillen hoeven geen obstructieklachten te hebben, terwijl obstructieklachten regelmatig voorkomen bij kinderen met normaal uitziende tonsillen.3

Tenslotte zouden andere bovensteluchtwegklachten zoals recidiverende otitis media of langdurige otitis met effusie een reden kunnen zijn om een adeno(tonsillec)tomie te verrichten.4 In de NHG-standaard ‘Otitis media acuta’ staat vermeld dat het bij frequente otitiden logisch lijkt om persisterende infectiebronnen zoals van het adenoïd te saneren.5 Het effect van adenotomie op het beloop van recidiverende otitis media acuta is echter niet wetenschappelijk aangetoond. Hoewel er in het verleden wel aanwijzingen waren dat het verrichten van adenotomie in aansluiting op het plaatsen van buisjes het beloop gunstig zou beïnvloeden,6 werd toen al bepleit na de afweging van voordelen, nadelen en kosten te kiezen voor een terughoudend beleid.7 Vaak wordt aangenomen dat het beleid bij jonge kinderen actiever zou moeten zijn, maar recent is vastgesteld dat een adenotomie bij kinderen van 10 maanden tot 2 jaar die recidiverende episoden met otitis media doormaakten, geen behandeling van eerste keuze meer zou moeten zijn.8

Wat voegt de elders in dit nummer gepubliceerde Utrechtse studie toe aan onze kennis? Het is ons niet geheel duidelijk waarom de onderzoekers ervoor hebben gekozen de gecombineerde adenotomie-tonsillectomie te evalueren.9 Er werden kinderen van 2-8 jaar geïncludeerd die in aanmerking kwamen voor adenotonsillectomie. Dit moet een gemêleerde groep geweest zijn, want alleen kinderen met ernstige klachten wat betreft frequentie en/of aanwijzingen voor een obstructief slaapapneusyndroom werden uitgesloten. Bijzonder is dat er een objectieve uitkomstmaat werd gebruikt in de vorm van de koortsperioden op basis van gemeten temperatuur. De auteurs concluderen dat adenotonsillectomie bij kinderen met matige klachten van recidiverende keelontstekingen of hypertrofie van de neus- en keelamandelen geen klinisch relevant voordeel biedt in vergelijking met een niet-chirurgisch beleid.9 De Utrechtse studie onderstreept daarmee nog eens dat iedere keuze voor een adenotonsillectomie dubbel overwogen dient te worden. De indicaties van een adenotomie en een tonsillectomie zouden afzonderlijk gesteld moeten worden. In de meeste gevallen zal gelden: neen, tenzij. Het zou goed zijn om deze boodschap ook naar patiënten uit te dragen, omdat veel ouders een te positieve kijk hebben op de te verwachten voordelen van een ingreep.

De Utrechtse studie is verder een mooi voorbeeld van de Nederlandse traditie bij onderzoek rond deze thema’s samenwerking te zoeken tussen de kno- en de huisartsgeneeskunde.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.