Acute palliatieve sedatie

Verlicht het lijden en begeleid zorgvuldig
Klinische les
09-01-2019
Daan A.R. Castelijn, Oline Rozemeijer, Alex C. Cornelisse, Christiaan A. Rhodius, Gerty J. de Klerk en Camiel L.M. de Roij van Zuijdewijn

Dames en Heren,

Acute palliatieve sedatie dient ter verlichting van het lijden als er plotseling een levensbedreigende situatie optreedt waarbij een patiënt naar verwachting binnen minuten tot hooguit enkele uren komt te overlijden. Het gaat hierbij om een situatie die onomkeerbaar lijkt, waarbij beoogd wordt een patiënt dit niet bewust mee te laten maken gezien de ernst van de refractaire symptomen. Aan de hand van drie casussen demonstreren wij in dit artikel het belang van tijdige anticipatie, gericht handelen en intensieve begeleiding.

Reacties (1)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Erik J.A. Westermann
14-01-2019 12:17

Kanttekeningen bij acute palliatieve sedatie

De auteurs verdienen complimenten voor het beschrijven van deze ingewikkelde materie.

Kunnen zij onze vragen en opmerkingen nader toelichten?

Bedoelen de auteurs met ‘traumatische gebeurtenis’ dat de besluitvorming en het informeren traumatiserend zijn? Gaat het niet juist om verlichting van het lijden en het voorkómen van (psycho)trauma? Dat de behandeling echter traumatiserend kan zijn voor naasten en voor behandelaars1 wordt beaamd.

Alle patiënten waren het stadium van curatieve behandeling gepasseerd. Zij raakten in het palliatieve traject bedreigd door een oncologische noodsituatie: acute asfyxie door endobronchiale verbloeding c.q. dubbelzijdige hoofdbronchusocclusie. De daarbij optredende préterminale dyspnoe dient primair behandeld te worden met opioïden en niet eerst met sedativa. Het is verwarrend dat sedativa steeds als eerste worden genoemd. De gesedeerde patiënt kan immers nog steeds nociceptieve stimuli ervaren maar ziet er ‘rustiger’ uit. In de praktijk blijken naast opioïden óók sedativa (of anesthetica) nodig om het bewustzijn geheel weg te nemen; dit beschermt tegen deze nociceptieve prikkels van terminale hypoxie. Hiervoor zijn echter hogere doseringen nodig dan doorgaans bij palliatieve sedatie -waarbij de dosering wordt bepaald door de mate van symptoomcontrole en niet door de mate van bewustzijnverlaging2- worden toegepast.

Bij een aantal ‘oncologische emergencies’ is ‘acute palliatieve sedatie’ mogelijk noodzakelijk. Cerebrale inklemming veroorzaakt coma. Hierbij zijn sedativa niet meer nodig. Of wordt hier ‘intracraniële hypertensie’ bedoeld?

Zou bij bewustzijnsverlies niet beter afgezien moeten worden van ‘symbolisch sederen’ en in plaats daarvan naasten en zorgverleners uitleggen dat er dan geen indicatie meer is voor palliërende sedativa? En bij bewustzijnsverlaging door hemodynamische instabiliteit overwegen dat een sedativum een acute circulatoire collaps kan veroorzaken, waardoor de symboliek van de toediening tijdens ‘sterven aan de naald’ moeizaam door naasten begrepen zal worden als comfort verhogend? Juist dan is uitleg dat de patiënt tijdens het toedienen van de medicatie al stervende is essentieel: de medicatie zorgt voor menswaardig overlijden maar veroorzaakt niet de dood, wat een begrijpelijke conclusie van naasten zou kunnen zijn. Deze situaties onderstrepen het belang van advance care planning op de (oncologische) polikliniek.

Waarom wijkt ‘acute palliatieve sedatie’ in het ziekenhuis of verpleeghuis (twee typen medicatie voor de behandeling aanwezig) af van ‘acute palliatieve sedatie’ thuis (alleen benzodiazepines aanwezig) alwaar acute dyspnoe door dreigende asfyxie niet te bestrijden is?

Had de titel van het artikel bij deze casuïstiek niet beter ‘Acute palliatieve zorg’ kunnen luiden? Er worden immers meerdere ook niet-medicamenteuze palliatieve behandelingen verricht en beschreven. Tot slot is het van belang dat behandelaars -na geven van gerichte informatie, gezamenlijke besluitvorming en advance care planning- patiënten adviseren en assisteren om hun wensen vast te leggen in een wilsbeschikking. Hierdoor hoeven onder eventuele nood-omstandigheden geen ad hoc-beslissingen te worden genomen en kunnen in principe goed bedoelde interventies als mogelijk ongewenst ook achterwege blijven.

1. Melchior M. In de cel wegens verlichting van lijden. Medisch Contact 2004;59:1854-56.

2. KNMG richtlijn Palliatieve sedatie, Utrecht: KNMG; 2009.

 

Erik J.A. Westermann, internist-CTB-arts, Centrum voor Thuisbeademing Utrecht (tot 01-12-2017).

Brigitte A.M. Westermann, anesthesioloog, JBZ ’s-Hertogenbosch.