Acute dystonie

Antipsychotica (neuroleptica) vormen de hoeksteen in de behandeling van psychotische stoornissen. Een groot nadeel van deze middelen wordt gevormd door de extrapiramidale bijwerkingen. Eén van die bijwerkingen is acute dystonie, die al heel vroeg in de behandeling kan optreden.

Klinisch beeld

Voor het stellen van de diagnose ‘acute neuroleptische dystonie’ zijn in de DSM-IV-classificatie onderzoekscriteria voorgesteld, met als omschrijving ‘abnormale houdingen of spasmen van de spieren van hoofd, hals, ledematen of romp ontstaan binnen enkele dagen na het starten of verhogen van de dosis van een neuroleptisch geneesmiddel (of na vermindering van een geneesmiddel dat gebruikt werd om de extrapiramidale symptomen te behandelen)’.1

Acute dystonie treedt in 95 van de gevallen op in de eerste 96 uur na het beginnen met de antipsychotica of na het aanzienlijk verhogen van de dosering.2-4 Soms wordt ook tijdens de onderhoudsbehandeling met een depotneurolepticum acute dystonie gezien, telkens een paar dagen na het geven van het depot.5

De dystonie kan in alle spiergroepen optreden, maar komt voornamelijk voor in het hoofdhalsgebied. Dit kan leiden tot velerlei vormen van dystonie, zoals: torti-, retro-, latero- of antecollis, trismus, mondopeningdystonie, grimasseren, dysartrie, oculogyrische crisis, blefarospasme, slikmoeilijkheden en slecht gearticuleerd spreken door dikke of uitpuilende tong.2-4 Een strak gevoel in tong of keel kan duiden op een lichte vorm van acute dystonie. Ook kunnen alleen de handen aangedaan zijn of slechts een paar vingers. Nogal eens verergert de dystonie bij activering van een of meer spiergroepen, bijvoorbeeld tijdens het lopen. Soms is de dystonie alleen zichtbaar tijdens een activiteit en niet tijdens rust. Acute dystonie kan gegeneraliseerd optreden, waarbij bijvoorbeeld kaak, nek, axiale musculatuur en extremiteiten betrokken kunnen zijn. Dat geeft een indrukwekkend beeld van een ernstig dystonische patiënt in opisthotonus. Levensbedreigende dystonieën komen – zij het zelden – voor, bijvoorbeeld bij stridor door een laryngospasme.2-4

Acute dystonie kan over de dag variëren in ernst en soms voor korte tijd vrijwel afwezig zijn. Onlangs werd voor het eerst gemeld dat de acute dystonieën vooral optreden tussen 12:00 uur en 23:00 'S avonds.6 Een mogelijke verklaring zou gezocht kunnen worden in een circadiaans ritme van een fysiologisch systeem. Hierbij werd vooral gedacht aan het circadiaanse ritme van de serumijzerconcentratie, omdat ijzer verband zou houden met de dopaminetransmissie in het striatum en deze transmissie mogelijk een belangrijke rol speelt bij de dystonie.6 Acute dystonie veroorzaakt vaak angst en (of) pijn en wordt soms paranoïde geïnterpreteerd, getuige de uitspraken ‘men bestuurt mij’ of ‘de dokter zit ook in het complot’.7

Differentiaaldiagnostiek

De diagnose ‘acute dystonie’ kan men alleen stellen als zeker is dat er dopamineblokkerende middelen zijn ingenomen. De patiënt kan te psychotisch zijn om betrouwbare informatie te geven. Antipsychotica worden soms als drugs misbruikt.8 Een enkele keer komt het voor dat kinderen van antipsychotica snoepen.

Simulatie en conversie

De belangrijkste differentiaaldiagnosen zijn simulatie en conversie, hoewel geen enkel symptoom het toelaat met zekerheid een onderscheid te maken tussen een psychogene en een organische dystonie. Aanwijzingen voor een psychische oorzaak zijn een statische gefixeerde vorm van dystonie, afwezigheid van de dystonie bij onopgemerkte observatie, aanwezigheid van andere psychisch geïnduceerde neurologische beelden, meerdere somatisaties en een duidelijk secundair (bijvoorbeeld financieel) voordeel van de aandoening.9 Er wordt echter regelmatig ten onrechte gedacht aan simulatie of conversie.9-11 Mogelijk komt men tot deze onjuiste diagnose doordat de stoornis nogal bizar kan aandoen, wat soms nog versterkt wordt door spraakproblemen als ook de tong of de larynx dystonisch is.

Het is een veelvoorkomend misverstand dat de oorzaak psychisch is als het dystonische beeld verergert door angst en vermindert door ontspanning. Van vrijwel elke bewegingsstoornis wordt de ernst beïnvloed door spanning en ontspanning en bovendien duidt, zoals gezegd, een statische, gefixeerde vorm van dystonie juist meer op een psychische oorzaak.

Het voorgeschreven willen krijgen van anticholinergica is soms een motief voor simulatie, maar een normale dosis anticholinergica geeft geen euforie.12 Daar er geen enkel hard gegeven is waarmee men de psychogene dystonie kan onderscheiden van door antipsychotica geïnduceerde acute dystonie, is het over het algemeen verstandig om de patiënt het voordeel van de twijfel te geven.

Catatonie

Catatonie kan soms lijken op dystonie. Een catatonie gaat vaak gepaard met symptomen zoals rigiditeit, akinesie, flexibilitas cerea en mutisme, die niet passen bij de acute dystonie. Voorts treedt er bij catatonie geen snel herstel op na toedienen van anticholinergica. Tenslotte ontbreekt vaak de tijdsrelatie met de antipsychotica, die zo kenmerkend is voor de acute dystonie.

Temporele epilepsie

Temporele epilepsie kan bizar gedrag en bizarre bewegingen veroorzaken en daardoor verward worden met dystonie.

Tardieve dystonie

Tardieve dystonie is fenomenologisch niet te onderscheiden van acute dystonie.13-15 Tardieve dystonie ontstaat echter pas laat in de behandeling met antipsychotica en vertoont niet het snelle herstel na normale doseringen anticholinergica. Een enkele keer wordt acute dystonie aangezien voor tardieve dystonie.1016

Oorzakelijke geneesmiddelen, andere dan antipsychotica

In tabel 1 worden middelen weergegeven die niet gebruikt worden als antipsychotica, maar wel acute dystonie kunnen veroorzaken. Een belangrijke groep zijn de anti-emetica, daar deze veelvuldig gebruikt worden. In een onderzoek met gebruikmaking van een database waarin bijwerkingen van metoclopramide werden bijgehouden, werden 455 gevallen van acute dystoniedyskinetische reacties beschreven. De prevalentie werd geschat op 28,6 per miljoen recepten waarbij patiënten van 12-19 jaar significant vaker werden getroffen (109,1 maalmiljoen recepten).22 In een ander prevalentieonderzoek rapporteerde men geen gevallen van door anti-emetica geïnduceerde acute dystonie, maar dit betrof een groep oudere patiënten waarbij acute dystonie zeldzaam is.23

Hypocalciëmie

Hypocalciëmie verhoogt de kans op acute dystonie en als de acute dystonie persisteert na behandeling moet men de calciumspiegel bepalen.4

Oculogyrische crisis

De oculogyrische crisis is de enige acute dystonie die ook gedurende een stabiele antipsychoticadosering kan optreden. Alcohol, emotionele stress, moeheid en suggestie zijn beschreven als uitlokkende factoren.24

Epidemiologie: prevalentie en risicofactoren

De prevalentie van acute dystonie ten gevolge van antipsychotica hangt grotendeels af van de aan- of afwezigheid van de risicofactoren. Getallen over het risico op acute dystonie lopen dan ook uiteen van 2 tot 90.2-4 De patiëntgebonden risicofactoren voor acute dystonie zijn weergegeven in tabel 2.

Hoogpotente antipsychotica (bijvoorbeeld haloperidol, flufenazine, pimozide) geven veel vaker dystonie dan laagpotente antipsychotica (bijvoorbeeld chloorpromazine, thioridazine). De relatieve balans tussen de blokkade van dopamine en acetylcholine in de basale ganglia is waarschijnlijk de belangrijkste verklarende hypothese voor dit verschil in effect, waarbij geldt: hoe hoger de ratio van het dopamine-acetylcholineantagonisme, hoe groter de kans op acute dystonie.2 In feite bevatten laagpotente antipsychotica een intrinsieke anticholinerge profylaxe. De dosering en de kans op acute dystonie hebben een gecompliceerde omgekeerde U-vormige relatie. Lage of hoge doseringen geven minder vaak acute dystonie dan een normale dosering.2

De atypische antipsychotica geven veel minder kans op acute dystonie dan de klassieke antipsychotica. Clozapine geeft geen acute dystonie. Het kan echter wel myoclonieën veroorzaken, die soms verward worden met een dystonie.32 De enige keer dat er een verband tussen clozapine en acute dystonie is gemeld, betrof een patiënt met een te hoge clozapinespiegel, waarbij de dystonie ontstond na het staken van een benzodiazepine.33 Ook bij olanzapine, dat qua bijwerkingenprofiel lijkt op clozapine, werd tot nu toe geen enkele keer acute dystonie waargenomen.34 Sertindol heeft eveneens zeer weinig extrapiramidale bijwerkingen.35 Van risperidon is de kans op acute dystonie bij doseringen van 2 tot 6 mg lager dan van haldol, maar boven de 6 mg stijgt de frequentie van extrapiramidale bijwerkingen.35

Pathofysiologie

Opmerkelijk is dat een sluitende verklaring voor acute dystonie ontbreekt, terwijl het verschijnsel al bekend is sinds de invoering van de antipsychotica in 1951.

Er bestaan twee belangrijke hypothesen, die in feite het tegenovergestelde van elkaar beweren. Een acute

verandering van de dopaminetransmissie speelt een centrale rol bij beide hypothesen.

Toename van dopaminetransmissie

In de eerste hypothese is de acute dystonie een gevolg van een toename van de striatale dopaminetransmissie. Deze hypothese stelt dat de blokkade van de dopaminereceptor compensatoir door feedbacksystemen een uitstorting geeft van dopamine. Als de spiegel van de antipsychotica daalt, zal de compensatoire toename van de dopamine de receptorblokkade opheffen. De tijdelijk overgevoelige dopaminereceptoren zouden dan overreageren, met dystonie als gevolg.

Afname van de dopaminetransmissie

De tweede hypothese gaat juist uit van een afname van de striatale dopaminetransmissie. Een belangrijk argument voor deze hypothese is het volgende verschijnsel: hoe krachtiger een antipsychoticum de dopaminereceptor blokkeert, hoe groter het vermogen om dystonie te veroorzaken.235

Behandeling

De behandeling van acute dystonie is eenvoudig en vrijwel altijd doeltreffend. Parenterale toediening van anticholinergica (bijvoorbeeld biperideen 5 mg i.m.) of antihistaminica (bijvoorbeeld promethazine 50 mg i.m.) werkt meestal binnen 20 min.2-4 Een enkele keer is een tweede of derde injectie nodig, die telkens na een half uur gegeven kan worden. Als na de derde injectie de dystonie persisteert, moet er naar een mogelijk andere oorzaak voor de dystonie gezocht worden.24 Bij een oculogyrische crisis die niet reageert op anticholinergica helpt soms clonazepam.36

Nadat de dystonie verdwenen is, moet de behandeling met anticholinergica tenminste 24 tot 48 uur worden gecontinueerd om een recidief te voorkomen. In de praktijk wordt het anticholinergicum meestal 4 tot 7 dagen na de laatste verhoging van het antipsychoticum voortgezet.4 Intraveneus toedienen van een anticholinergicum is alleen nodig bij levensbedreigende vormen van acute dystonie, bijvoorbeeld bij een laryngeale stridor.

Profylaxe

Het geven van een profylaxe gebeurt meestal door het toevoegen van een anticholinergicum (bijvoorbeeld biperideen 2 mg 2 tot 3 dd) aan het antipsychoticum. Een alternatief is, ingeval een anticholinergicum niet verdragen wordt, amantadine (100 mg 1 tot 3 dd), een antiparkinsonmiddel zonder anticholinerge eigenschappen. Een nadeel van de profylaxe zijn de anticholinerge bijwerkingen, in het bijzonder droge mond, obstipatie, wazig zien en soms geheugenstoornissen. Bovendien kunnen anticholinergica een delier geven bij patiënten die daar gevoelig voor zijn. Ook moet overwogen worden dat een profylaxe meer tabletten per dag betekent, wat door de patiënt of de familie op allerlei wijzen geïnterpreteerd kan worden, bijvoorbeeld als een maat voor de ernst van de ziekte.

Profylaxe is uiterst effectief: het verlaagt de kans op acute dystonie bij hoogpotente antipsychotica met een factor 5 tot 8. Hierbij geldt: hoe hoger het risico van acute dystonie, hoe effectiever de profylaxe.37

Er is geen standaardadvies mogelijk, maar een goede strategie lijkt om aan de hand van de risicofactoren van de patiënt (leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis van acute dystonie, cocaïnegebruik) en van het gebruikte antipsychoticum (dosering, potentie, intrinsieke anticholinerge activiteit) de kans op acute dystonie te schatten.2-425-31

Acute dystonie is in de regel zeer beangstigend en soms pijnlijk.7 Als acute dystonie optreedt bij de behandeling van de eerste psychose, hetgeen niet zeldzaam is daar het meestal jonge patiënten betreft, kan dit leiden tot slechte therapietrouw; dit vergroot uiteraard het risico op terugval in de psychose sterk. Hoewel zelden genoemd in de leerboeken, lijkt het logisch dat in de beslissing omtrent de profylaxe meegewogen wordt of het een ambulante dan wel een opgenomen patiënt betreft. Het klinisch opnemen van een patiënt betekent veelal dat wat sneller hulp voorhanden is, waardoor er wat meer risico kan worden genomen. Het lijkt logisch dat ambulante patiënten eerder profylactisch anticholinergica voorgeschreven krijgen. Als patiënten tevens aan drugs verslaafd zijn, is een nadeel dat een recept toegang geeft tot een grotere hoeveelheid anticholinergica, die misbruikt of verhandeld kunnen worden.12 De duur van de profylaxe is meestal 7 tot 14 dagen. Daarna moet het anticholinergicum worden uitgeslopen omdat in één keer staken alsnog acute dystonie kan uitlokken. Andere acute extrapiramidale stoornissen (acathisie, parkinsonisme) zijn regelmatig een reden om de anticholinergica ook na 14 dagen voort te zetten.2 De veronderstelling dat het langdurig toevoegen van anticholinergica de kans op tardieve dyskinesie zou vergroten, is waarschijnlijk onjuist. Anticholinergica kunnen wel een bestaande dyskinesie verergeren, maar zouden geen oorzakelijk verband vertonen met de tardieve dyskinesie.38