Actinomyces-infectie lijkend op ovariumcarcinoom

Inleiding

Actinomycose is een zeldzame infectie, waarvan de wereldwijde jaarlijkse incidentie wordt geschat op 1:100.000 à 300.000.1 De infectie wordt meestal veroorzaakt door Actinomyces Israelii, een anaerobe grampositieve bacterie en commensaal die huist in de orofarynx, de darmen, de hogere luchtwegen en de vrouwelijke tractus genitalis. Wanneer een laesie in de mucosa van het endometrium ontstaat, bijvoorbeeld door het gebruik van een spiraaltje (IUD), kan Actinomyces pathogeen worden en een ontsteking veroorzaken. Dit kan leiden tot de vorming van pseudotumoren en abcessen die veel gelijkenis vertonen met een maligniteit.2

In dit artikel beschrijven wij een patiënte met een proces in de onderbuik met uitbreiding naar de bovenbuik, dat het meest leek op een maligniteit uitgaande van het ovarium. Na chirurgische interventie bleek het echter te gaan om een Actinomyces-infectie.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 53-jarige vrouw, werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek Gynaecologie wegens het vermoeden op een ovariumcarcinoom. Patiënte had sinds 1 maand last van aspecifieke buikpijn, een atypisch temperatuursverloop en nachtzweten. Als anticonceptivum had zij een koperhoudende IUD gehad. Deze was een jaar geleden postmenopauzaal verwijderd. Bij abdominaal onderzoek gaf patiënte pijn aan in de bovenbuik; ter plaatse was een tumor palpabel. Er was geen sprake van peritoneale prikkeling of vergrote lymfklieren. Het gynaecologisch onderzoek leverde op dat moment geen bijzonderheden op.

Aanvullend laboratoriumonderzoek gaf de volgende bevindingen (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 77 mm/h (

Bij de echo van het abdomen werd een vergroot rechter ovarium gezien met een solide component, vrij vocht in de excavatio rectouterina (cavum Douglasi) en een verdikking van het peritoneum. In eerste instantie werd gedacht aan een ovariumcarcinoom met peritonitis carcinomatosa. De ‘Risk of malignancy index’ (tabel) was bij patiënte 305, wat het vermoeden op een ovariumcarcinoom versterkte.

Er werd een CT-scan van het abdomen gemaakt, waarop een grote vochtcollectie in het kleine bekken zichtbaar was. Ook was een deels solide, deels cysteuze afwijking te zien op de top van de uterus en een geïnfiltreerd gebied in het omentale vet met een verdikt peritoneum (figuur 1), wat imponeerde als een peritonitis carcinomatosa en een omentale metastase in de bovenbuik. De diagnose ‘gemetastaseerd ovariumcarcinoom’ werd hierdoor nog waarschijnlijker.

In verband met de atypische presentatie en de niet-afwijkende CA-125-waarde werd besloten om een echogeleide omentumbiopsie te verrichten. Het biopt toonde uitgebreide reactieve veranderingen en geen aanwijzingen voor een maligniteit. Ondanks deze uitslag bleef de verdenking op een ovariumcarcinoom hoog en werd in overleg met patiënte besloten tot een proeflaparotomie.

Tijdens de laparotomie werd bij inspectie van de buik een tumor in de bovenbuik en multicysteuze, vergrote adnexa met verklevingen gezien. Gedurende de operatie werd de verdenking op een ovariumcarcinoom kleiner en de verdenking op een infectieus proces groter, onder andere omdat pus zichtbaar werd bij het vrijprepareren van de tumor. Hierna werd volstaan met een bilaterale adnexextirpatie.

Histopathologisch onderzoek liet een uitgebreide abcederende ontsteking van beide adnexa zien met aanwezigheid van voor Actinomyces typerende bacteriële conglomeraten (sulfur granules) (figuur 2). Er werd geen maligniteit gevonden. De kweken waren negatief voor Actinomyces.

Patiënte werd postoperatief 12 maanden behandeld met amoxicilline en metronidazol, wat na 3 maanden werd omgezet in clindamycine. Hiermee knapte ze goed op. De laboratoriumwaarden normaliseerden en op de CT-scan 3 maanden na de operatie werden geen afwijkingen meer gezien.

Beschouwing

Uit bovenstaande ziektegeschiedenis wordt duidelijk dat het herkennen en het behandelen van een actinomycose moeilijk is. Omdat de aandoening maar weinig voorkomt, wordt er zelden aan deze infectie gedacht. Indien er toch rekening wordt gehouden met een actinomycose, zijn er geen goede diagnostische tests beschikbaar en wordt de definitieve diagnose preoperatief bij slechts 10% van de patiënten gesteld.3

De klinische presentatie van patiënten met actinomycose is zeer aspecifiek. Vaak noemen ze buikpijn en gewichtsverlies. Bij laboratoriumonderzoek wordt in de meerderheid van de patiënten een anemie gezien (70%) en een verhoogd BSE (95%).4

Actinomyces kan aangetoond worden met een uitstrijkje, een kweek op anaerobe bacteriën of met histologisch onderzoek. Een groot probleem is echter dat Actinomyces ook hiermee zeer moeilijk aan te tonen is. Alhoewel de kweek als gouden standaard wordt genoemd, is deze bij 76% van de patiënten negatief.1,3 Bij een kweek wordt Actinomyces snel overgroeid door andere micro-organismen en het kan 4-6 weken duren voor de uitslag er is.5,6 Het grootste deel van de Actinomyces-infecties wordt dan ook histologisch gediagnosticeerd. Hierbij worden bij 50% van de patiënten typische zwavelkorrels (sulfur granules) gezien (zie figuur 2).7

Bij gemiddeld 7% van de vrouwen met een spiraaltje (IUD) wordt in het uitstrijkje een Actinomyces-achtig organisme gezien. Deze bevinding is echter weinig voorspellend voor een later optredende actinomycose. Regelmatige controles bij IUD-gebruiksters wordt dan ook als niet zinvol geacht.8 Bij onverklaarde buikpijn, gewichtsverlies en een verhoogd BSE kan de aanwezigheid van een Actinomyces-achtig organisme in het uitstrijkje echter wél een aanwijzing zijn voor een langzaam optredende actinomycose.

Zelfs bij een hoge verdenking op actinomycose is chirurgische interventie vaak toch niet te vermijden om tot de juiste diagnose te komen. Vanzelfsprekend dient men bij premenopauzale patiënten en patiënten met een kinderwens goed te overwegen of het noodzakelijk is de ovaria te verwijderen.

Als de diagnose ‘actinomycose’ wel preoperatief gesteld kan worden, is langdurige therapie met antibiotica de aangewezen behandeling. Deze moet 6-12 maanden voortgezet worden. Wanneer de abcesvorming zich reeds heeft uitgebreid naar de omliggende structuren, is chirurgische behandeling noodzakelijk. Gecombineerde behandeling van chirurgie met antibiotica geeft vaak het beste resultaat. Follow-up dient te gebeuren middels CT-scan, echoscopie en laboratoriumonderzoek.

Conclusie

Actinomycose is een zeldzame infectie; door het klinisch beeld wordt vaak eerst gedacht aan een maligniteit. Indien er toch aanwijzingen bestaan voor deze infectie, zijn er weinig diagnostische hulpmiddelen voorhanden en is chirurgische behandeling vaak onvermijdelijk om tot de juiste diagnose te komen.

Bij IUD-gebruiksters met een proces in de buik verdacht voor een ovariële maligniteit, een normaal CA-125 en een verhoogd BSE in combinatie met een Actinomyces-achtig organisme in het uitstrijkje, moet men bedacht zijn op een mogelijke actinomycose.

Leerpunten

• Actinomycose is een zeldzame infectie, die in het kleine bekken kan ontstaan bij IUD-gebruik.

• Differentiatie tussen een actinomycose en een maligniteit is moeilijk.

• Bij het uitstrijkje wordt regelmatig een Actinomyces-achtig organisme gezien, dit is echter niet voorspellend voor een later optredende actinomycose.

• De diagnose ‘actinomycose’ is histologisch moeilijk te stellen en wordt vaak pas postoperatief gesteld.

• Actinomycose wordt behandeld met langdurig antibioticagebruik; gecombineerde behandeling van chirurgie met antibiotica is echter vaak noodzakelijk door de uitgebreidheid van de infectie.