Achtergronden en gevolgen van het missen van letsels in de ambulancezorg bij ernstig gewonde ongevalspatiënten die vervoerd werden naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht, 1999-2000

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2178 en 2180.

In ons land ligt bij de zorg voor ernstig gewonde traumapatiënten het accent de laatste jaren vooral op een zo kort mogelijk verblijf op de plaats van het ongeval. Hierbij voert men alleen strikt noodzakelijke handelingen uit en brengt de patiënt zo snel mogelijk naar een gespecialiseerd ziekenhuis. Dit concept wordt kernachtig ‘load and go’1 genoemd.

Anders dan bij traumapatiënten neemt de overlevingskans van patiënten met een circulatiestilstand echter aanzienlijk toe door prehospitale behandelingen ter plaatse, zoals defibrillatie, endotracheale intubatie en medicatietoediening,2 en met name snelle trombolyse bij patiënten met een myocardinfarct.3 Het concept waarbij men behandeling reeds op de plaats van het incident begint en een patiënt pas vervoert naar het ziekenhuis nadat deze behandeling is afgerond, duidt men in de ambulancewereld aan met het begrip ‘stay and play’.

In de praktijk komen meldingen van ernstige ongevallen binnen bij de meldkamer ambulancezorg. Daar maakt men met protocollen een inschatting van de ernst en de complexiteit van de toestand van de patiënt. Op basis van deze inschatting worden één of meer ambulances ingezet en eventueel een mobiel medisch team (MMT), al dan niet met een helikopter. Het MMT, dat bestaat uit een in traumatologie geschoolde arts en een verpleegkundige, kan ook worden ingezet op verzoek van de ambulanceverpleegkundige ter plaatse.

Op de plaats van het ongeval wordt na lichamelijk onderzoek volgens protocol een aantal handelingen verricht ter verbetering van de vitale functies en wordt de patiënt zo nodig geïmmobiliseerd voor het transport naar het ziekenhuis. De behandelingen in de eerste 60 min na een ongeval zijn voor een belangrijk deel bepalend voor de sterftekans van en het uiteindelijke functionele resultaat bij ernstig verwonde patiënten.4 Uitgangspunt voor de korte duur van de prehospitale behandeling is zoveel mogelijk tijd van dit ‘gouden uur’ beschikbaar te houden voor diagnostiek en behandeling in de kliniek.

Het verrichten van een grondig lichamelijk onderzoek en het afnemen van de anamnese door ambulanceverpleegkundigen of een arts van een MMT ter plaatse kosten tijd en het is onvoldoende duidelijk of het daadwerkelijk zinvol is om hieraan veel tijd te besteden. Echter, wanneer snel vervoer naar de kliniek prioriteit lijkt te hebben kan het zijn dat, indien men minder tijd besteedt aan diagnostiek, belangrijke letsels onopgemerkt blijven. Hierdoor krijgt de patiënt mogelijk niet de juiste behandeling, ter plaatse noch gedurende het vervoer naar de kliniek, met mogelijk nadelige gevolgen voor het verdere beloop.

Vanwege deze onduidelijkheid omtrent de consequenties van het eventueel missen van afwijkingen op de plaats van het ongeval verrichtten wij een onderzoek gericht op de vragen: welke factoren zijn van invloed op het missen van afwijkingen, en heeft het missen van letsels invloed op de overleving en de kwaliteit van leven?

patiënten en methoden

Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) is 1 van de 10 traumacentra in Nederland. Ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht worden dan ook zoveel mogelijk naar dit ziekenhuis gebracht.

Inclusie

In de periode januari 1999-december 2000 werden alle patiënten met een ‘Hospital trauma index-injury severity score’ (HTI-ISS) van minimaal 16, oftewel polytraumapatiënten,5 die primair door een ambulancedienst naar de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU werden gebracht, geïncludeerd in ons prospectief cohortonderzoek. De HTI-ISS is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal die gebruikt wordt om de ernst van het geheel van de verwondingen van een patiënt te bepalen.5 De HTI-ISS geeft de ernst van de letsels op 6 onderdelen van het lichaam weer in een score van 1 (‘gering’) tot en met 5 (‘levensbedreigend’). De HTI-ISS wordt berekend door de som van het kwadraat van elk van de 3 HTI-onderdelen met de hoogste score.5 Als voorbeeld: een patiënt met een impressiefractuur van de schedel (3 punten), 500 ml bloedverlies (2 punten) en een gesloten humerusfractuur (2 punten) heeft een HTI-ISS van 17 (= 3² + 2² + 2²).

Bij elke ambulance-inzet maakte de ambulanceverpleegkundige of de MMT-arts een verslag van het patiëntencontact. Hierin werd een aantal tijden vastgelegd, zoals het tijdstip van het ongeval, de tijd van aankomst van de ambulance bij de patiënt, de duur van het verblijf op de plaats van het ongeval en de aanrijtijd naar het ziekenhuis. Tevens werden de gestelde diagnosen, de verrichte handelingen en de ‘Triage revised trauma score’ (T-RTS) van de patiënt zowel bij het eerste contact als bij aankomst in het ziekenhuis vastgelegd. De T-RTS scoort fysiologische parameters, te weten ademhalingsfrequentie, bloeddruk en bewustzijnsniveau. De score wordt in de prehospitale zorg gebruikt om de traumapatiënten te classificeren naar ernst van de letsels. Een score van 0 duidt op het ontbreken van vitale functies en een van 12 op maximale vitale functies.

Metingen

De verzamelde gegevens van de patiënten naar fase van behandeling staan weergegeven in tabel 1. In de preklinische fase werden gegevens verkregen uit verslagen van patiëntencontacten, waarbij de geïncludeerde patiënten vanaf de melding op de meldkamer ambulancezorg actief werden gevolgd. In de klinische fase werden gegevens verzameld uit ontslagbrieven. Gegevens van de patiënten in de follow-upfase werden verkregen door enquêtes en door lichamelijk onderzoek, 12-18 maanden na het ongeval, met een gemiddelde follow-upduur van 15 maanden. Tot slot werd tot 18 maanden follow-up bepaald of de patiënt alsnog was overleden ten gevolge van het trauma.

Er werden video-opnamen gemaakt van de opvang van alle patiënten in de ‘crash’-kamer van de SEH-afdeling en relevante bevindingen werden geregistreerd.6 Deze informatie werd voor dit onderzoek aangevuld met gegevens uit ontslagbrieven van de intensivecare(IC)afdeling, de verpleegafdeling en de revalidatiecentra om een totaaloverzicht te krijgen van het beloop in het ziekenhuis en daarbuiten.

Metingen van de kwaliteit van leven in de follow-upfase

De metingen in de follow-upfase betroffen de kwaliteit van leven van de patiënten, bepaald met 4 meetschalen: de ‘Sickness impact profile’-136 (SIP), de EuroQOL-5D (EQ-5D), de score van de American Medical Association (AMA) en de ‘Glasgow outcome scale’ (GOS).

De SIP is een meetinstrument dat een uitspraak mogelijk maakt over de ervaren gezondheidstoestand, zowel in fysiek als psychosociaal opzicht, waarbij een score van 0-3 aangeeft dat de patiënt geen beperkingen ervaart, 4-9 duidt op lichte, 10-19 op matige en ? 20 op ernstige beperkingen.7 8

De EQ-5D beschrijft de kwaliteit van leven in 5 dimensies: mobiliteit, zelfverzorging, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie. De score heeft uitersten van 0 (‘slechte kwaliteit van leven’) tot 1 (‘normale kwaliteit van leven’). De AMA-score is specifiek op functionele stoornissen gericht en is daardoor een objectieve maat die de blijvende beperkingen en handicaps weergeeft.9 De score varieert van 0 tot en met 100, waarbij 0 aangeeft dat er geen beperkingen zijn en 100 dat de beperkingen maximaal zijn.

De GOS wordt algemeen gebruikt om na een ernstig hoofdletsel de mate van beperking aan te geven.10 Dit is een schaal van 1 tot en met 5, waarbij de score 1 wordt gegeven indien de patiënt overlijdt en een score van 5 bij een goed herstel.

Alle diagnosen die werden gesteld door de ambulanceverpleegkundigen of MMT-artsen werden vergeleken met de uiteindelijke diagnosen die bekend waren bij ontslag uit het ziekenhuis of bij overlijden en die beschouwd werden als gouden standaard.

De letsels werden achteraf in groepen ingedeeld om de honderden diagnosen tot een overzichtelijk aantal hoofddiagnosen terug te brengen en worden genoemd in de eerste kolom van tabel 2. De keuze voor deze indeling is ingegeven doordat de diagnostiek in de ambulancezorg vrijwel uitsluitend is gebaseerd op symptomen en op lichamelijk onderzoek en niet op beeldvormend onderzoek.

De richtlijnen en de protocollen voor de ambulancediensten en de spoedeisende hulp zijn in 1999 en 2000 niet veranderd.

Statistische analyse

Met de t-toets werden de gemiddelde waarden van de leeftijd, T-RTS en HTI-ISS vergeleken tussen patiënten bij wie afwijkingen waren gediagnosticeerd, dan wel waren gemist. Univariate en multivariate logistische-regressieanalyse werd gebruikt om na te gaan welke factoren van invloed waren op het missen van de verschillende afwijkingen. Daarbij werd de nadruk gelegd op belangrijke patiëntkenmerken, zoals leeftijd, markers van vitale functies, ernst van de verwonding en aanwezigheid van een MMT bij het ongeval. De samenhang van het prehospitaal missen van letsels met de overleving werd onderzocht met de proportional-hazardsregressieanalyse van Cox. Tot slot werden verbanden tussen het missen van letsels, de IC-opnameduur en de kwaliteit van leven nagegaan met multinomiale logistische regressie. Als significantieniveau ? werd gekozen voor 0,05. Alle analysen werden uitgevoerd met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 12 (Gorinchem).

resultaten

In de onderzoeksperiode voldeden 507 polytraumapatiënten aan de inclusiecriteria: 367 mannen (72,4) en 140 vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de mannen was 35,8 jaar (SD: 18,4) en van de vrouwen 39,5 (SD: 22,4). In totaal overleden 100 patiënten (19,7), van wie 92 tijdens de opname; 8 overleden alsnog tijdens de follow-up periode van 18 maanden.

Bij 499 van de 507 patiënten (98,4) was een uitslag van de T-RTS aanwezig. De score varieerde van 0-12 met een 25e percentiel van 9, een mediaan van 11 en een interkwartielgebied van 3. Van de patiënten hadden 248 (49,7) een T-RTS van 12. De T-RTS verschilde significant tussen mannen en vrouwen: deze was 0,5 scorepunten hoger bij vrouwen (95-BI: 0,9-0,03).

De HTI-ISS van de totale groep was 16-75 met een mediaan van 21, een 75e percentiel van 32 en een interkwartielgebied van 15. De gemiddelde HTI-ISS verschilde niet significant tussen mannen en vrouwen: het verschil was 0,4 scorepunten (95-BI: –1,4-3,7).

In totaal werden in het UMCU 1058 diagnosen gesteld bij de 507 patiënten; ze staan in tabel 2. Het percentage gemiste letsels varieerde van 9-55. In de figuur worden de gemiste letsels apart aangegeven.

In de univariate analyse waren de belangrijkste determinanten voor het missen van letsels: de aanwezigheid van een arts, de leeftijd van het slachtoffer en de T-RTS-score (resultaten niet apart getoond). De aanwezigheid van een arts gaf een 3,5 maal zo grote kans op het missen van rugletsel (95-BI: 1,1-11). Voor elk jaar dat de patiënt ouder was, was het risico op het missen van thoraxletsel 2 hoger (1,02; 95-BI: 1,00-1,04). De kans op het missen van hoofdletsel ging bij een T-RTS

Bij multivariate analyse werd gekeken naar de variabelen in samenhang (zie tabel 2). Daarbij bleef de samenhang bestaan van het vaker missen van rugletsel met de aanwezigheid van de arts, zij het dat deze samenhang niet meer significant was op het 5-niveau. Hogere leeftijd bleef verband houden met het missen van thoraxletsel. Een T-RTS

Het prehospitaal missen van een diagnose was alleen van invloed op het aantal dagen opname op de IC bij de patiënten met letsel van de onderste extremiteiten. De kans op een IC-duur > 20 dagen was in dit geval met een factor 9 verhoogd, ook na correctie voor de aanwezigheid van een arts op de plek van het ongeval, de leeftijd en de T-RTS (oddsratio: 9,0; 95-BI: 1,1-75,7).

Kwaliteit van leven in de follow-upmetingen

Het aantal patiënten dat na gemiddeld 15 maanden in de vervolgstudie naar kwaliteit van leven participeerde, was 335. Van de oorspronkelijke 507 patiënten waren 8 direct na behandeling op de afdeling SEH overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. Dit betrof met name patiënten met ernstige brandwonden. Van de patiënten overleefden 100 het ongeval niet en 40 kinderen jonger dan 16 jaar werden buiten beschouwing gelaten. Van 24 patiënten konden de gegevens niet worden achterhaald of waren ze incompleet of werd geen medewerking gekregen.

Verschil in kwaliteit van leven bij de 335 patiënten in de vervolgstudie werd alleen gevonden bij de patiënten bij wie een letsel van rib, schouder of clavicula gemist was in de prehospitale fase. De kans op een slechtere AMA-score was 60 lager bij het missen van deze letsels, gecorrigeerd voor de leeftijd (oddsratio: 0,4; 95-BI: 0,2-1,0). Echter, als ook nog gecorrigeerd werd voor de T-RTS, was er geen significant verband meer.

Latere sterfte

Tabel 3 laat de relatie zien tussen determinanten van het missen van letsels en sterfte in de volgende 1,5 jaar. Univariate analyse toonde dat er per jaar toename in leeftijd 2 meer kans was op sterfte. Een T-RTS

beschouwing

In de prehospitale zorg werden veel diagnosen niet gesteld dan wel niet vermeld in het verslag van de ambulanceverpleegkundige of de MMT-arts. Hoofdletsels werden echter zelden gemist. Bij de gemiste letsels waren veel verwondingen die ernstige consequenties zouden kunnen hebben indien adequate therapie in de prehospitale fase niet ingesteld zou zijn, bijvoorbeeld door het niet immobiliseren van de wervelkolom bij een instabiel wervelletsel.

Patiënten bij wie inwendig letsel van de borst werd gemist, waren gemiddeld ouder dan bij wie dat niet werd gemist. Voor elk jaar dat de patiënt ouder was, steeg het risico op het missen van borstletsel. Dat zou erop kunnen wijzen dat de symptomen van dit letsel minder op de voorgrond treden bij ouderen. Bij patiënten met een lagere T-RTS, die dus ernstiger gewond waren, was de kans op het missen van hoofdletsel in het veld veel lager. Blijkbaar ging de aandacht bij deze patiënten vooral uit naar eventueel hoofdletsel.

Bij ernstig gewonde patiënten met een lage T-RTS werd vaker letsel van ribben, schouder en clavicula en rug gemist. Dat is niet verwonderlijk omdat andere ernstige verwondingen meer op de voorgrond stonden; echter, het missen van rugletsel kan ernstige gevolgen hebben. Dit bevestigt de juistheid van het algemeen geaccepteerd beleid om alle ernstig gewonde traumapatiënten volledig te immobiliseren alvorens hen te transporteren naar het ziekenhuis, zodat ter plaatse verdere diagnostiek veilig uitgesteld kan worden.11 In de praktijk moet er daarom bij elke patiënt die een hoogenergetisch ongeval heeft doorgemaakt en daardoor een grote kans heeft op meervoudig letsel, worden uitgegaan van ander ernstig letsel tot het tegendeel bewezen is.

Er werden relatief weinig traumatische letsels van extremiteiten gemist. Slechts in ongeveer 15 werden dergelijke verwondingen later in de kliniek alsnog geconstateerd.

Rib-, schouder- of claviculafracturen werden prehospitaal bij meer dan de helft van de patiënten niet gediagnosticeerd. Een verklaring hiervoor is dat er in de prehospitale zorg geen specifieke therapie voor deze letsels nodig is en er daarom weinig aandacht aan behoeft te worden besteed. Opvallend was de verlaagde sterftekans bij patiënten bij wie deze letsels gemist waren in de prehospitale fase, waarbij gecorrigeerd was voor onder andere leeftijd en ernst van het totaal van de verwondingen. De verklaring hiervoor is onduidelijk.

Wanneer een MMT was ingezet, werden er, ondanks de specialistische kennis op het gebied van de traumatologie van MMT-artsen, niet minder diagnosen gemist, rekening houdend met verschil in trauma-ernst tussen gevallen met en zonder inzet van MMT-artsen. Het bleek dus geen verschil te maken of een MMT-arts of een ambulanceverpleegkundige de diagnostiek verrichte, hetgeen erop duidt dat de specialistische kennis van de artsen en de ruime ervaringsdeskundigheid van ambulanceverpleegkundigen tegen elkaar opwogen. Mogelijke verklaringen voor het missen van letsels zijn de tijdsdruk en de soms moeilijke omstandigheden waaronder de prehospitale diagnostiek met weinig hulpmiddelen moet worden verricht.

De laattijdige gevolgen van het missen van letsels werden onderzocht aan de hand van de IC-opnameduur, de overleving en de kwaliteit van leven. Er werd alleen een verband gevonden tussen gemiste letsels van de onderste extremiteiten en een langere IC-opnameduur. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat als zelfs die worden gemist, de algehele toestand van de patiënt wel zo slecht zal zijn dat langere IC-opname nodig is. De kwaliteit van leven was niet lager bij patiënten bij wie diagnosen in het veld werden gemist.

Het prehospitaal missen van letsels was evenmin van invloed op de sterfte. Dit is opmerkelijk omdat het voor de hand ligt te veronderstellen dat sommige letsels, indien deze niet tijdig herkend en daardoor niet of te laat behandeld worden in de prehospitale fase, de prognose voor de patiënt sterk negatief beïnvloeden. Dat er in dit onderzoek geen nadelige gevolgen waren voor de sterfte, ondanks het missen van letsels, kan worden verklaard doordat het gebruikelijk is in de ambulancezorg om elke ernstig gewonde traumapatiënt standaard te behandelen met zuurstof, infusie en immobilisatie.

conclusie

In ons onderzoek werd tijdens de ambulancezorg rugletsel vaker gemist naarmate de bijkomende verwondingen ernstiger waren. Dit pleit voor het handhaven van de standaardbehandeling van polytraumapatiënten in de prehospitale zorg waarvan immobilisatie een vast onderdeel is. Het op het eerste gezicht betrekkelijk vaak missen van letsels in de prehospitale zorg leidde in deze studie in het algemeen niet tot een slechtere overleving of een mindere kwaliteit van leven.

De sterftekans hing vooral samen met een hogere leeftijd en een slechtere algehele toestand ter plaatse van het ongeval.

Onze bevindingen geven geen aanleiding om het huidige beleid bij de eerste opvang en het vervoer van traumapatiënten aan te passen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.