Aanraken in tijden van corona

Zorg
04-05-2020
Pieter C. Barnhoorn

Geen handen meer schudden en afstand houden om de corona-epidemie af te vlakken. De noodgedwongen afstand tussen arts en patiënt in tijden van corona doet ons beseffen wat de waarde van aanraking in de zorg is. De tijdelijke versobering van contacten biedt ruimte voor bezinning op de kleine dingen die het verschil maken tussen zorg en goede zorg.

‘Het ideale consult is een strenge orde, een droom van afstand en aanraking, bedoeld om klaarheid te scheppen, hoe chaotisch de klacht van de patiënt ook is’, aldus de huisarts uit Willem Jan Ottens roman Ons mankeert niets, die ons les geeft over consultopbouw, communicatie, interventie en presentie, en over afstand en nabijheid.1 ‘Het begint met de vraag’, vervolgt hij. ‘De vraag luidt: wat is de klacht.’

Mijns inziens begint het ideale consult met contact maken. Communicatie tussen arts en patiënt begint met oogcontact, het noemen van de naam en het geven van je hand. Het woord ‘communicatie’ kan oppervlakkig uitgelegd worden als ‘het uitwisselen van informatie’. Maar in de Latijnse voorloper communicare hoor je het woord communis, gemeenschappelijk. ‘Communis’ op haar beurt is weer opgebouwd uit com, en munire, bouwen. Communiceren als samen bouwen. Samen bouwen aan een verhaal en betekenisverlening.

Dat verhaal begint met oogcontact, de naam van de patiënt. En dan, precies zoals Otten verderop schrijft, de ‘overgang van taal naar vingertop’, het geven van je hand. Hoe belangrijk dit alles is, blijkt uit de vele ‘frontberichten’ in de media. Ons dokteren wordt bemoeilijkt door de noodgedwongen afstand.

De kleine dingen

De patiënt uitnodigen door zijn of haar naam te noemen. Jezelf met naam en functie introduceren. Gemeend glimlachen. Handen schudden. Onverdeelde aandacht geven. Het zijn deze kleine dingen die volgens onderzoekers Churchill en Schenk een eerste belangrijke stap zijn op weg naar wat zij ‘healing relationships’ met patiënten noemen.2,3 Voor hun omvangrijke onderzoek interviewden zij 50 zorgprofessionals die door hun collegae werden bestempeld als bijzonder goed in het maken en onderhouden van dergelijke excellente arts-patiëntrelaties.

Iedere dokter weet uit ervaring dat de relatie die je met de patiënt hebt fundamenteel is, en helende effecten kan hebben. Ook uit onderzoek blijkt dat een warme, vriendelijke omgang met patiënten gunstige effecten sorteert.4,5 En hoewel daarom de vaardigheden om een helende relatie op te bouwen en te onderhouden van levensbelang kunnen zijn, zijn die vaardigheden zelf zelden onderwerp van studie.6,7

Doorgaans worden deze vaardigheden verwezen naar het onwetenschappelijk rijk van de ‘geneeskunst’. Churchill en Schenk namen daar geen genoegen mee en ontdekten in hun uitgebreide onderzoek 8 thema’s in de antwoorden op de onderzoeksvraag: ‘Hoe ontwikkel en onderhoud je helende relaties met patiënten en welke concrete dingen doe je om dit te bewerkstelligen?’ De 8 thema’s zijn beschamend simpel: (a) doe de kleine dingen; (b) neem de tijd; (c) wees open en luister; (d) vind iets om van te houden; (e) verwijder barrières; (f) laat de patiënt uitleggen; (g) deel autoriteit; en (h) wees gedreven en betrouwbaar.2,3 De kleine dingen die ik eerder noemde zijn dat in het bijzonder. Het is zo overduidelijk, maar hoe vaak schermen wij ons niet af voor de patiënt of diens leed? Vaak doen we dat zelfs letterlijk door een beeldscherm te plaatsen tussen onszelf en de patiënt.

Menselijk contact

De kleine dingen inbouwen in een vaste, aandachtige routine in ieder patiëntencontact is samen te vatten in wat de onderzoekers noemen ‘be human, be personable’.2,3 Het zijn deze kleine dingen die patiënten noemen wanneer ze tevreden zijn over een arts: ‘Mijn dokter is een goede dokter, hij is een mensen-mens.’8 En het zijn deze kleine dingen die patiënten – wanneer zij die missen – ertoe bewegen een klacht in te dienen.8,9

Een belangrijk onderdeel van de kleine dingen is nu echter tijdelijk uit ons assortiment. We geven niemand meer een hand. We houden afstand. En bij een verdenking op corona schermen we ons zelfs nog verder af met corona-pak, mondkap en spatbril. Alles om de corona-epidemie af te vlakken. Van de eerste fase, de containment-fase, waarin maatregelen waren gericht op het indammen van de epidemie, zijn we nu beland in de tweede fase, de mitigatie-fase, waarin maatregelen zijn gericht op het afvlakken van de epidemie, met als doel een piekbelasting van de zorg te voorkomen.10

Verminderen van het aantal sociale contacten, betere handhygiëne, afstand houden en geen handen meer schudden dus. Allemaal begrijpelijk en wellicht ook nodig. Maar ongemerkt ruilen we veel van onze presentie in voor interventie. We nemen voor lief dat onze oudere patiënten eenzaam zitten opgesloten, soms eenzaam sterven, en vaak eenzaam worden begraven, terwijl geneeskunde in het ‘pre-covidium’ toch was: soms genezen, vaak verlichten, altijd troosten. Het afschermen en op een afstand houden maakt dokteren op een menselijke manier bijzonder moeilijk.

Object

We zien de dokter graag als louter objectieve waarnemer. Hij bekijkt, beluistert en bevoelt het object dat voor hem ligt: het lichaam van de patiënt. En hij doet dat alleen wanneer hij geen techniek in handen heeft die hij tussen zichzelf en de patiënt kan schuiven. Zijn hand wordt een instrument als alle andere instrumenten uit zijn dokterstas. Hij gaat ermee op zoek naar eventuele afwijkingen. Een afwijkende zwelling, een ruwheid van de huid, een gedempte toon bij percussie.

De dokter als machine en de patiënt als ding. Het lastige aan deze voorstelling is natuurlijk dat het lichaam van de patiënt, net zoals het lichaam van de dokter, meer is dan alleen een ding. Het bekende voorbeeld uit de fenomenologie, van de rechter hand die de linker aanraakt, maakt dat duidelijk.11 Wanneer we met onze rechter hand onze linker aanraken, dan voelen we huid met daaronder spieren, pezen, botten, kortom: materie. Maar de linker hand voelt die aanraking ook. En andersom niet minder. Aanraken is tweerichtingsverkeer. We kunnen zien zonder gezien te worden, horen zonder gehoord te worden en ruiken zonder geroken te worden. Maar aanraken zonder aangeraakt te worden, dat gaat net zo min als een aanraking ondergaan zonder zelf aan te raken. In het voorbeeld van de handen is de linker hand object, materie – spieren, pezen, botten – maar evenzogoed subject, ontvanger van prikkels. De strikte scheiding tussen object en subject valt weg wanneer het om het lichaam gaat. Mensen hebben immers niet alleen een lichaam, maar zíjn ook een lichaam.

We kunnen doen alsof we het lichaam van de ander bestuderen als object. Maar dat is altijd maar een deel van het verhaal. Dat ‘doen alsof we de ander alleen als object kunnen benaderen’ voelt veilig. Het verlaagt de drempel naar een interventie. Door de patiënt te reduceren tot een object maken wij het onszelf misschien makkelijker. Maar als we spelen dat we hen enkel aanraken als objecten, dan laten we niet alleen onze patiënten, maar ook onszelf in de steek.

Waarderen

Het is nog wat vroeg voor Grote Lessen uit het covidium. Ons past bescheidenheid.12 We ervaren wel hoe belangrijk aanraken is in de zorg, nu we het zonder moeten stellen. Er zijn echter nog andere middelen om contact te maken en warme, helende relaties op te bouwen.2,3 Daar moeten nu dan wel meer en bewuster gebruik van maken. Maar ik spreek de hoop uit dat wanneer we ons bevrijd hebben van corona-pak, mondkap en spatbril, we de aanraking weer durven te waarderen. Er staat al zo veel tussen de patiënt en de arts. Van een technische, kille interventie gaat veel minder helende werking uit dan van warme aanwezigheid, een hand op de schouder.

 

Literatuur

  1. Otten WJ. Ons mankeert niets: Amsterdam: Uitgeverij Van Oorschot; 1994.

  2. Churchill LR, Schenck D. Healing skills for medical practice. Ann Intern Med. 2008;149:720-4. Medline

  3. Schenck D, Churchill L. Healers: extraordinary clinicians at work. Oxford: Oxford University Press; 2011.

  4. Lucassen P, Olesen FJ. Context as a drug: some consequences of placebo research for primary care. Scand J Prim Health Care. 2016;34:428-33. Medline

  5. Lucassen P, Stortenbeker I, van den Muijsenbergh MJ. Context is (bijna) alles. Huisarts Wet. 2019;62:53-5.

  6. Farber BA, Suzuki JY, Lynch DA. Positive regard and psychotherapy outcome: A meta-analytic review. Psychotherapy (Chic). 2018;55:411-23. Medline

  7. Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. Physiol Rev. 2013;93:1207-46. Medline

  8. Mattarozzi K, Sfrisi F, Caniglia F, De Palma A, Martoni M. What patients’ complaints and praise tell the health practitioner: implications for health care quality. A qualitative research study. Int J Qual Health Care. 2017;29:83-9. Medline

  9. Kee JW, Khoo HS, Lim I, Koh MY. Communication skills in patient-doctor interactions: learning from patient complaints. Health Prof Edu. 2018;4:97-106. doi:10.1016/j.hpe.2017.03.006

  10. Wallinga J. Bakker JA, Klinkenberg D, et al. De COVID-19-epidemie: indammen en afvlakken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4961.

  11. Carel H, Macnaughton JJL. “How do you feel?”: oscillating perspectives in the clinic. Lancet. 2012;379:2334-5. Medline

  12. Barnhoorn PC. Bescheiden dokteren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D609. Medline.