Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit op volwassen leeftijd; implicaties voor diagnostiek en behandeling
Open

Stand van zaken
15-09-1996
J.J.S. Kooij, J.G. Goekoop en W.B. Gunning

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (‘attentiondeficithyperactivity disorder’; ADHD) werd voorheen aangeduid met termen zoals ‘minimal brain damage’ (MBD) en ‘hyperkinetische stoornis’. ADHD begint voor het 7e jaar en wordt gekenmerkt door hyperactiviteit, problemen met aandacht, concentratie en impulsiviteit. De prevalentie van ADHD onder kinderen en jeugdigen is 3-5.1 ADHD maakt 30-50 uit van alle psychiatrische stoornissen bij kinderen op de basisschoolleeftijd.2

Tot voor kort werd aangenomen dat de kinderen in de adolescentie over ADHD heen zouden groeien. Recent onderzoek wijst echter op het persisteren van ADHD-symptomen in de volwassenheid bij een- tot tweederde van de kinderen met ADHD.3-5 Doordat de kinderpsychiater zijn patiënten na de adolescentie niet meer ziet en men in de volwassenenpsychiatrie niet goed bekend is met het persisteren van de stoornis, wordt ADHD bij volwassenen nauwelijks herkend. Voor een deel is dit waarschijnlijk ook het gevolg van de aanzienlijke comorbiditeit bij ADHD (onder andere in de vorm van stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen en antisociaal gedrag) die een gecompliceerde differentiaaldiagnostiek met zich brengt en de voorafgaande ADHD-symptomen aan het zicht onttrekt.

In dit artikel geven wij een overzicht van het klinisch beeld van ADHD, het persisteren van ADHD bij volwassenen, het probleem van de comorbiditeit, de retrospectieve diagnostiek en de therapeutische mogelijkheden. Gerichte retrospectieve diagnostiek is nodig voor de vaststelling van de stoornis en heeft therapeutische consequenties. ADHD bij volwassenen blijkt namelijk gevoelig voor dezelfde specifieke medicamenteuze behandeling als ADHD in de jeugd.5-7

KLINISCH BEELD VAN ADHD BIJ KINDEREN

In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) wordt ADHD omschreven als een kinderpsychiatrische stoornis gebaseerd op de beschrijving van gedragskenmerken.1 In de DSM-IV is voor het eerst duidelijk geformuleerd dat ADHD een stoornis is, die bij adolescenten en volwassenen (eventueel gedeeltelijk in remissie) kan persisteren. Onlangs werd in dit tijdschrift een overzicht gegeven van de huidige stand van zaken met betrekking tot deze aandoening bij kinderen.8 Voor de diagnose moeten minimaal 6 van 9 ‘aandachtsproblemen’ gescoord worden (ADHD, overwegend onoplettendheidtype), of 6 van 9 symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit (ADHD, overwegend hyperactief-impulsief type). Als aan beide criteria wordt voldaan, luidt de diagnose ‘ADHD, gecombineerd type’. Aandachtsproblemen zijn: moeite met concentreren op details, vergeetachtigheid, snel worden afgeleid, dingen kwijt zijn, niet luisteren, werk niet afmaken, moeite met organiseren en mijden van school- of huiswerk. Kenmerken van hyperactiviteit zijn: onrustig bewegen, friemelen, opstaan als verwacht wordt dat men blijft zitten, steeds in de weer zijn, rondrennen en aan een stuk door praten. Impulsiviteit blijkt uit: antwoord geven voordat de vraag afgemaakt is, moeite om op de beurt te wachten en bezigheden van anderen verstoren of zich opdringen.

Enkele symptomen van de stoornis moeten voor het 7e jaar begonnen zijn en aanleiding geven tot klinisch significant disfunctioneren op sociaal vlak en op school of op het werk.

ADHD wordt bij jongens 2 tot 4 maal zo vaak gediagnosticeerd als bij meisjes. Onderdiagnostiek van ADHD bij meisjes zou het gevolg kunnen zijn van de lagere frequentie waarin de stoornis zich bij meisjes met agressie manifesteert.5

Comorbiditeit in de vorm van antisociale gedragsstoornissen, depressie, angststoornissen en oppositionele stoornissen komt bij 40-60 van de ADHD-kinderen voor.8 ADHD gaat bij kinderen vaak gepaard met leerproblemen, een laag IQ en met problemen in de sociale contacten.

ADHD is een heterogene stoornis van onbekende origine. Genetische factoren spelen een belangrijke etiologische rol. De expressie van de stoornis is mede afhankelijk van omgevingsvariabelen. ADHD wordt slechts in 2 van de gevallen verklaard door perinatale complicaties.2

PERSISTEREN VAN ADHD OP VOLWASSEN LEEFTIJD

Uit follow-uponderzoek is gebleken dat ongeveer 30 van de ADHD-kinderen als jonge volwassenen alle kenmerken van ADHD behoudt;49 een- tot tweederde behoudt als volwassenen een of meer vervelende symptomen van de stoornis.3-510 Algemene ongunstige gezinsfactoren zoals kritisch-afwijzende ouders en depressieve moeders voorspellen het persisteren van de stoornis.2

De resultaten van het onderzoek van Biederman et al.11 wijzen op het persisteren van zowel de ADHD, als de reeds in de jeugd gevonden comorbiditeit van stemmings- en angststoornissen en van antisociale gedragsstoornissen. De combinatie met gedragsstoornissen is vaker in verband gebracht met aanpassingsproblemen op school en maatschappelijk disfunctioneren in de volwassenheid, dan ADHD zonder gedragsstoornissen.4

KLINISCH BEELD VAN ADHD BIJ VOLWASSENEN

Bij follow-up van ADHD-kinderen is gebleken dat zij in de volwassenheid meer last hebben van rusteloosheid, aandachtsproblemen en impulsiviteit dan hun leeftijdsgenoten.3 Het aandachtstekort geeft vaak problemen in opleiding en werk of in situaties zoals in gesprekken. De verhoogde afleidbaarheid kan worden beleefd als onvermogen zich af te sluiten voor geluid, beweging en lichtflitsen. De hyperactiviteit kan op het oog zijn afgenomen, maar wordt door veel volwassenen met ADHD nog steeds ervaren als innerlijke rusteloosheid, gejaagdheid of nervositeit. Veel patiënten friemelen, wiebelen of tikken continu met handen of voeten. De neiging impulsief te doen alvorens te denken kan bij volwassenen met ADHD zich manifesteren in problemen met zelfbeheersing en een lage frustratie-tolerantie. ADHD-volwassenen doen vaker impulsieve aankopen en gaan vaker kortdurende romances aan. Vaak bestaan er meermalen per dag stemmingswisselingen. Het plannen en het organiseren van activiteiten zijn vaak belemmerd.6

Mogelijke sociale gevolgen van ADHD bij volwassenen zijn verstoring van sociale relaties en een lager niveau van maatschappelijk functioneren, vooral als er ook leerproblemen of gedragsstoornissen in de jeugd aanwezig waren.4 Bij volwassenen komen meer agressieve incidenten en suïcidepogingen voor en meer ongelukken; meer delinquent gedrag en druggebruik (met name cocaïne), meer seksuele, relationele en neurotische problemen.3581112 Psychosen zijn daarentegen bij ADHD-volwassenen niet vaker aanwezig dan in een groep gezonde volwassenen.3 Overmatig alcoholgebruik wordt in wisselende mate in verband gebracht met ADHD.31213 Volwassen vrouwelijke patiënten met ADHD hebben een grotere kans dat de aandoening bij hen niet is gediagnosticeerd toen zij jeugdig waren, doordat ADHD-meisjes zich minder met agressieve gedragsstoornissen manifesteren. Voor uitsluitend ADHD-klachten wordt wellicht minder snel psychiatrische of pedagogische hulp gezocht dan voor ADHD met gedragsstoornissen.5

COMORBIDITEIT EN DIFFERENTIELE DIAGNOSTIEK BIJ VOLWASSENEN MET ADHD

Comorbiditeit bij ADHD in de volwassenheid bestaat onder andere uit stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen en overmatig alcohol- en drugsgebruik. Deze stoornissen overschaduwen waarschijnlijk vaak de voorafgaande aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Hierdoor wordt ADHD niet gemakkelijk gediagnostiseerd. Bovendien kunnen bepaalde ADHD-symptomen ook kenmerk zijn van andere, (waaronder comorbide) psychiatrische stoornissen. Een gestoorde concentratie, rusteloosheid of impulsiviteit komen bijvoorbeeld ook voor bij de ‘borderline’- en bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis, schizofrenie, organische hersenbeschadiging, alcoholisme, chronische hypomanie en dysthymie.5 De detectie van ADHD te midden van deze stoornissen is slechts mogelijk met behulp van retrospectieve diagnostiek.

Het samengaan van ADHD en persoonlijkheidsstoornissen verdient extra aandacht. Bij 23 van de jongens met ADHD wordt op volwassen leeftijd tevens de diagnose ‘antisociale persoonlijkheidsstoornis’ gesteld.3 In twee onderzoeken werden significant vaker antisociale persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen met ADHD gezien dan bij andere volwassenen.911 Hierbij sluiten de bevindingen van Cantwell aan, die bij ouders van 50 kinderen met ADHD een verhoogde prevalentie van alcoholisme, sociopathie en hysterie vond vergeleken met ouders van kinderen zonder ADHD. Bij 10 van de ouders werd verondersteld dat zij zelf als kind ADHD hadden gehad. Van deze 10 hadden allen een psychiatrische stoornis zoals alcoholisme, sociopathie of hysterie.14 De verhoogde kans op criminaliteit bij adolescenten en volwassenen met ADHD is afhankelijk van de comorbiditeitsdiagnose ‘antisociale persoonlijkheidsstoornis’.15

RETROSPECTIEVE DIAGNOSTIEK

Een specifieke fysiologische of neuropsychologische test voor ADHD is er niet. Bij kinderen moet de diagnose meestal worden gesteld op basis van informatie verkregen via de ouders en via observaties van leerkrachten en hulpverleners. ADHD kan zich namelijk selectief in bepaalde situaties manifesteren en in andere niet (bijvoorbeeld in de spreekkamer). Bij volwassenen kan de retrospectieve diagnose eveneens het best met behulp van een heteroanamnese worden gesteld. De autoanamnese levert in deze fase weliswaar meer informatie op dan bij kinderen, maar de heteroanamnese van familieleden blijft onmisbaar omdat in de adolescentie zowel de aard en de ernst van de aandoening als de conflicten onvoldoende worden onderkende

Vervolgens wordt nagegaan of de DSM-IV-criteria voor ADHD gelden, waarbij de informatie van patiënt en familie onafhankelijk van elkaar wordt beoordeeld. Deze werkwijze verhoogt waarschijnlijk de gevoeligheid van de retrospectieve diagnostiek. Om een indicatie te krijgen van de mate waarin de stoornis in ernst is toe- of afgenomen, kan gescoord worden voor de periode voor het 18e jaar en die erna. Het lijkt zinvol om bij retrospectieve diagnostiek van ADHD zoveel mogelijk gebruik te maken van diagnostische criteria waarvan de mate van betrouwbaarheid en validiteit zijn aangetoond, zoals die van de DSM-IV.

De Wender-Utah-‘rating scale’ (WURS) is een vragenlijst gericht op gedrag in de kindertijd die voor retrospectieve diagnostiek van ADHD is ontwikkeld.16 Deze lijst is echter te heterogeen van samenstelling (deze bevat namelijk kenmerken van ADHD, stemmings- en persoonlijkheidsstoornissen), waardoor de validiteit niet voldoende is.17

BEHANDELING

De vaststelling van ADHD bij een volwassene met problemen is van belang voor de behandeling. Met specifieke medicamenteuze en gedragstherapeutische interventies kan ook op latere leeftijd vermindering van de ADHD-symptomen worden verkregen.5-717-19 Bij kinderen met ADHD geeft de combinatie van gedragstherapie en farmacotherapie de beste resultaten. Dit is bij volwassenen nog niet onderzocht. De medicatie kan bestaan uit: de wekamine methylfenidaat, die bij 50-77 van de kinderen met ADHD verbetering geeft, of uit clonidine, een ?2-adrenerge agonist, waarmee 50 verbetert.20

Methylfenidaat.

Methylfenidaat is met wisselend succes (25-78) toegepast bij volwassenen met ADHD.8121719 Problemen met de retrospectieve diagnostiek, verschillen in comorbiditeit in de onderzoekspopulaties en een te lage dosis methylfenidaat zouden debet kunnen zijn aan de wisselende uitkomsten.1719 Succespercentages waren in recent onderzoek dosisafhankelijk.17 Een goede voorspellende variabele voor de respons op methylfenidaat is een voorgeschiedenis van drugsmisbruik. De veronderstelling is dat deze ADHD-patiënten drugs gebruikten als zelfmedicatie.18 In ander onderzoek voorspelt een hoge retrospectieve score door de ouders op een ADHD-vragenlijst de respons op methylfenidaat.21

Een eerste bericht over de behandeling van therapieresistente alcoholverslaving bij volwassen patiënten met ADHD suggeleert dat de alcoholverslaving toegankelijker wordt voor therapie na behandeling met methylfenidaat of dexamfetamine.22

Er is onduidelijkheid over de kans op verslaving aan methylfenidaat. Omdat methylfenidaat langzaam wordt uitgescheiden, zouden de neiging tot herhaalde toediening en daarmee de kans op verslaving beperkt zijn.23 Omdat methylfenidaat wordt verhandeld op de zwarte markt bestaat niettemin behoefte aan een medicament zonder dit nadeel.

Clonidine.

Clonidine is voorzover ons bekend nog niet toegepast bij volwassenen met ADHD.8 Het voordeel van clonidine zou zijn dat er geen gevaar voor afhankelijkheid bestaat.

Bijwerkingen zijn sedatie die na enkele weken afneemt en milde hypotensie. Onze eerste eigen bevindingen (zie verder) suggereren dat clonidine een alternatief voor methylfenidaat kan zijn bij de behandeling van volwassenen met ADHD.

Andere middelen.

Als tweede- en derdekeusmiddelen voor ADHD bij volwassenen worden in de literatuur genoemd: tricyclische antidepressiva (desipramine, imipramine, clomipramine), bupropion (niet in Nederland geregistreerd), ?-blokkers en irreversibele monoamineoxidase (MAO)-remmers (pargyline (niet in Nederland geregistreerd), tranylcypromine).1724 De effectiviteit van deze middelen is voorzover bekend nog niet op grote schaal onderzocht. Irreversibele MAO-remmers en bupropion blijken in open trials van enig nut voor ADHD bij volwassenen.25

ZIEKTEGESCHIEDENIS

Patiënt A, een vrouw van 21 jaar, was opgenomen in een psychiatrische kliniek in verband met chronisch depressieve klachten en een toename van agressieve impulsdoorbraken sinds 3 jaar. Eerder was bij haar ‘borderline-persoonlijkheidsstoornis met dysthymie’ volgens DSM-III-R-criteria gediagnosticeerd. De biografische voorgeschiedenis vermeldde dat zij hypoxie had doorgemaakt bij haar geboorte. Zij leed aan hyperactiviteit, impulsiviteit, agressief gedrag en aandachtstekort sinds de kleutertijd. Patiënte was altijd overgevoelig geweest voor zintuiglijke prikkels. Op school had zij moeite met rekenen en werd zij gepest. Haar ouders zochten hulp voor haar gedragsproblemen, maar kregen te horen dat zij desondanks redelijk kon leren en daarom als normaal werd beschouwd. Bij het verlaten van het ouderlijk huis kreeg patiënte genoemde klachten. Wij stelden retrospectief de diagnose ‘ADHD vanaf de jeugd’, en behandelden patiënte met clonidine 2 µgkgdag 2 dd. Na 4 weken verbeterde het concentratievermogen en ervoer patiënte meer gevoelens van verdriet en plezier dan voorheen. Daarna nam haar agressieve en impulsieve gedrag af, evenals de overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels. Na 3 maanden kreeg zij echter een terugval. Daarop werden de toedieningstijden van clonidine gewijzigd (van 8.00 en 18.00 uur in 8.00 en 12.00 uur), op grond van ongepubliceerde ervaringen betreffende de ontwikkeling van tolerantie voor clonidine. Na een week had patiënte weer controle over haar gedrag.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

Zowel een auto- als een heteroanamnese, gericht op psychiatrische verschijnselen van ADHD in de jeugd, zou tot de diagnostische standaard moeten worden gerekend bij volwassen patiënten met motorische onrust, aandachtsproblemen en impulsiviteit, bij wie daarnaast stemmingsstoornissen, drugsmisbruik, borderline- of antisociale persoonlijkheidsstoornissen zijn gediagnosticeerd. De diagnose ‘ADHD’ wordt bij volwassenen nog nauwelijks gesteld ondanks dat patiënten met deze voorgeschiedenis een beroep doen op de geestelijke gezondheidszorg. De herkenning van de stoornis wordt door veel patiënten als een erkenning van hun problemen beleefd en kan een positief effect in de behandeling hebben. Door het behandelen van ADHD-symptomen kunnen moeilijk te beïnvloeden begeleidende psychiatrische stoornissen en misschien ook bepaalde vormen van verslaving toegankelijker worden voor therapie.

Vanuit epidemiologisch gezichtspunt zou beter moeten worden onderzocht hoe vaak ADHD vanaf de jeugd voorkomt bij volwassenen in het algemeen, volwassen psychiatrische patiënten, drugs- en alcoholverslaafden en bij gedetineerden.

Literatuur

  1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington DC: APA,1994.

  2. Buitelaar JK, Engeland H van. Epidemiological approachesto hyperactivity. In: Sandberg ST, editor. Hyperactivity disorders.Cambridge: Cambridge University Press, 1993.

  3. Weiss G, Hechtman L, Milroy Th, Perlman T. Psychiatricstatus of hyperactives as adults: a controlled prospective 15-year follow-upof 63 hyperactive children. J Am Acad Child Psychiatry1985;24:211-20.

  4. Lie N. Follow-ups of children with attention deficithyperactivity disorder (ADHD). Review of literature. Acta Psychiatr ScandSuppl 1992;368:1-40.

  5. Kane R, Mikalac C, Benjamin S, Barkley RA. Assessment andtreatment of adults with ADHD. In: Barkley RA, editor. Attention deficithyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. New York:Guilford Press, 1990:613-54.

  6. Wender PH. The hyperactive child, adolescent and adult;ADD through the lifespan. New York: Oxford University Press,1987:117-39.

  7. Wender PH, Wood DR, Reimherr FW. Pharmacological treatmentof attention deficit disorder, residual type (ADD-RT) in adults. In:Greenhill LL, Osman BB, editors. Ritalin, theory and management. New York:Liebert, 1991:25-33.

  8. Gunning WB. Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:854-8.

  9. Gittelman R, Mannuzza S, Shenker R, Bonagura N.Hyperactive boys almost grown up. I. Psychiatric status. Arch Gen Psychiatry1985;42:937-47.

  10. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M.Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupationalrank, and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1993;50:565-76.

  11. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman D,Lapey KA, et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, andpsychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivitydisorder. Am J Psychiatry 1993;150:1792-8.

  12. DeMilio L. Psychiatric syndromes in adolescent substanceabusers. Am J Psychiatry 1989;146:1212-4.

  13. Wood D, Wender PH, Reimherr FW. The prevalence ofattention deficit disorder, residual type, or minimal brain dysfunction, in apopulation of male alcoholic patients. Am J Pscyhiatry 1983;140:95-8.

  14. Cantwell DP. Psychiatric illness in the families ofhyperactive children. Arch Gen Psychiatry 1972;27:414-7.

  15. Mannuzza S, Klein RG, Konig PH, Giampino TL. Hyperactiveboys almost grown-up. IV. Criminality and its relationship to psychiatricstatus. Arch Gen Psychiatry 1989;46:1073-9.

  16. Ward MF, Wender PH, Reimherr FW. The Wender Utah ratingscale: an aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficithyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1993;150:885-90.

  17. Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ, Prince J.Pharmacotherapy of adult attention deficithyperactivity disorder: areview. J Clin Psychopharmacol 1995;15:270-9.

  18. Mattes JA, Boswell L, Oliver H. Methylphenidate effectson symptoms of attention deficit disorder in adults. Arch Gen Psychiatry1984;41:1059-63.

  19. Spencer T, Wilens T, Biederman J, Faraone SV, Ablon JS,Lapey K. A double-blind, crossover comparison of methylphenidate and placeboin adults with childhood-onset attention-deficit hyperactivity disorder. ArchGen Psychiatry 1995;52:434-43.

  20. Gunning WB. A controlled trial of clonidine inhyperkinetic children proefschrift. Rotterdam: ErasmusUniversiteit, 1992.

  21. Wender PH, Reimherr FW, Wood DR. Attention deficitdisorder (‘minimal brain dysfunction’) in adults. Arch GenPsychiatry 1981;38:449-56.

  22. Schubiner H, Tzelepis A, Isaacson JH, Warbasse LH 3rd,Zacharek M, Musial J. The dual diagnosis ofattention-deficithyperactivity disorder and substance abuse: casereports and literature review. J Clin Psychiatry 1995;56:146-50.

  23. Volkow ND, Ding YS, Fowler JS, Wang GJ, Logan J, GatleyJS, et al. Is methylphenidate like cocaine? Studies on their pharmacokineticsand distribution in the human brain. Arch Gen Psychiatry1995;52:456-63.

  24. Hunt RD, Lau S, Ryu J. Alternative therapies for ADHD.In: Greenhill LL, Osman BB, editors. Ritalin, theory and management. NewYork: Liebert, 1991:75-95.

  25. Wender PH, Reimherr FW. Bupropion treatment ofattentiondeficit hyperactivity disorder in adults. Am J Psychiatry 1990;147:1018-20.