Aanbevolen vitamine-D-suppletie bij peuters veelal niet toegepast

Onderzoek
A.T. van der Linden-Kuiper
F.C.G.M. Bunge-van Lent
M.M. Boere-Boonekamp
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2146-50
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Inventarisatie van het gebruik van colecalciferol door kinderen van 1-4 jaar.

Opzet

Transversaal.

Methode

Door 15 consultatiebureauartsen verspreid over het land werden in april 1998 gegevens verzameld over het gebruik van colecalciferol door kinderen van 1-4 jaar. Tijdens het periodiek geneeskundig onderzoek vroegen zij de ouders of hun kind een vitaminepreparaat kreeg en zo ja, welk preparaat en in welke dosering. Tevens werden de leeftijd van het kind en het land van herkomst van de moeders geregistreerd.

Resultaten

Evaluatie vond plaats bij 660 peuters: 190 1-jarigen, 200 2-jarigen, 220 3-jarigen en 50 4-jarigen. Er was een ‘topvijf’ van preparaten die door 72 van de ouders werden toegepast. Van de kinderen ontving 57 (vrijwel) dagelijks de door de Voedingsraad aanbevolen dosering colecalciferol (10-15 μg). Er werd bij 15 geen enkele vorm van suppletie toegepast. Het percentage niet-gebruikers nam met de leeftijd toe van 9 van de 1-jarigen tot 26 van de 4-jarigen. Van de kinderen die (vrijwel) dagelijks enige vorm van suppletie kregen, ontving 81 de aanbevolen dosis, 16 te weinig en 3 te veel. Suppletie volgens de aanbevelingen vond vaker plaats bij kinderen van Europese moeders dan bij kinderen van niet-Europese moeders. Navraag bij alle academische ziekenhuizen gaf de indruk dat rachitis bij kinderen zonder onderliggende aandoeningen weinig voorkwam.

Inleiding

Sinds circa 1930 wordt ouders op het consultatiebureau geadviseerd hun zuigeling en peuter vitamine-D-suppletie te geven ter preventie van rachitis. Waren er vroeger slechts enkele colecalciferolpreparaten beschikbaar, thans is er een uitgebreid assortiment te koop. De preparaten verschillen veelal in toedieningsvorm, samenstelling en aanbevolen dosering - voor ouders en medewerkers ouder- en kindzorg een ware doolhof. Dit gegeven was aanleiding een inventariserend onderzoek te verrichten naar het gebruik van colecalciferol door peuters van 1-4 jaar die het consultatiebureau bezoeken. Het onderzoek richtte zich op de volgende vragen:

- Welk percentage van de kinderen ontvangt dagelijks de aanbevolen hoeveelheid colecalciferol?

- Zijn er verschillen in gebruik samenhangend met de leeftijd van het kind of de etniciteit van de ouders?

- Komen er regionale verschillen voor?

Alvorens in te gaan op de wijze waarop het onderzoek werd uitgevoerd en op de resultaten, geven wij een beschrijving van de achtergrond van vitamine-D-suppletie.

Achtergrond van vitamine-D-suppletie

De eerste wetenschappelijke beschrijvingen van rachitis dateren uit de 17e eeuw. Glisson introduceerde in 1650 de naam ‘rickets’ ofwel rachitis. In 1885 beschreef Pommer als eerste het rachitische skelet. In 1886 werd er een verband gelegd tussen de geografische verspreiding van rachitis over de wereld en de klimatologische omstandigheden, in het bijzonder de hoeveelheid zonlicht.1 Tijdens de industriële revolutie kwam in industriesteden veelvuldig rachitis voor ten gevolge van een toename van de luchtvervuiling, waardoor ultraviolette stralen worden geblokkeerd. In 1920 zag Sir Mellanby een verband tussen het voorkomen van rachitis bij kinderen uit arme joodse gezinnen (7) en arme niet-joodse gezinnen (50) en het verschil in consumptie van vis, olie en eieren. Proeven met honden wezen uit dat een dieet met onder andere visolie rachitis voorkwam. Deze observaties resulteerden, ook in Nederland, in het advies dagelijks 10 ml levertraan (dat onder meer vitamine D bevat) te gebruiken.2

Sinds preventie plaatsvindt door toevoeging van levertraan of colecalciferol aan de voeding, is rachitis een zeldzaam ziektebeeld geworden. In de jaren tachtig en ook onlangs weer verschenen er echter berichten over de terugkeer van rachitis in Nederland.3-6

Opname en vorming van vitamine D

Vitamine D is een van de in vet oplosbare vitaminen. Doseringen worden uitgedrukt in ?g en in IE, waarbij 1 ?g overeenkomt met 40 IE. Het voor de mens belangrijkste vitamine D3 (colecalciferol) wordt in de huid uit 7-dihydrocholesterol gevormd onder invloed van ultraviolet licht. In de lever wordt hieruit 25-hydroxycolecalciferol gevormd, dat in de bloedbaan wordt uitgescheiden en via de nieren wordt omgezet in 1,25-dihydroxycolecalciferol, de biologisch actieve vorm van vitamine D3.7 Vitamine D komt slechts in beperkte mate voor in voedingsmiddelen van dierlijke herkomst. Een gunstige uitzondering hierop vormen de vette vissoorten (bijvoorbeeld zalm uit blik: 5,5-11 ?g/100 g). In ons land worden margarine en bak- en braadproducten verplicht verrijkt met vitamine D3 (margarine: 7,5 ?g/100 g).7

Behoefte aan vitamine D; verschijnselen van deficiëntie en toxiciteit

Vitamine D is essentieel voor de calcium-fosfaathuishouding en de mineralisatie van het skelet. Een tekort aan vitamine D leidt tot een verminderde calciumabsorptie in de darm en een gestoorde botmineralisatie. Bij jonge kinderen kan dit rachitis tot gevolg hebben met als vroege verschijnselen: spierzwakte, lethargie, vertraagde ontwikkeling van de grove motoriek, craniotabes als gevolg van het dunner en weker worden van de schedel en verdikkingen van enkels, knieën en polsen. Later treden afwijkingen van de stand van de benen op en misvormingen van het bekken, de wervelkolom en de thorax (rachitische rozenkrans, Harrison-gleuf). Verder ziet men een laat doorbreken van het gebit met een slechte vorming van het tandemail. In de eerste 6 levensmaanden kunnen convulsies en tetanie voorkomen.18 Bij volwassenen leidt een tekort aan vitamine D tot osteomalacie: spierzwakte, botpijn en een vergrote kans op fracturen.

Wanneer de huid voldoende wordt blootgesteld aan zonlicht is inname van colecalciferol met de voeding in principe niet nodig. Toch wordt verspreid over de wereld bij kinderen van 0 tot 7 jaar regelmatig rachitis waargenomen. De beschikbare hoeveelheid zonlicht kan tekortschieten (door het klimaat, doordat men veel binnenshuis vertoeft, door overmatige bedekking van het lichaam, door een sterk gepigmenteerde huid) of het kind heeft een toegenomen behoefte door de groeifase waarin het verkeert. Blootstelling aan zonlicht van een blanke zuigeling met alleen een luier aan gedurende 30 min per week, of van een geklede zuigeling zonder muts gedurende 2 uur per week blijkt de serumconcentratie van 25-hydroxycolecalciferol net boven de laagste normale limiet te brengen (referentiewaarden: 20-100 nmol/l).9

Onderzoek naar de vitamine-D-behoefte van kinderen heeft voorzover bekend niet plaatsgevonden. Een overzicht van de door de Nederlandse Voedingsraad aanbevolen dagelijkse hoeveelheid colecalciferol en de bijbehorende suppletieadviezen wordt gegeven in tabel 1. Voor gezonde kinderen tot 7 jaar wordt een dagelijkse inname van 10-15 ?g colecalciferol (400-600 IE) geadviseerd.10-12 De kinderen die volledige zuigelingenvoeding gebruiken (industrieel bereide melkvoeding waaraan colecalciferol is toegevoegd), hebben geen suppletie nodig.10-12 Voor kinderen met macrobiotische voeding of met specifieke aandoeningen gelden aangepaste adviezen.1112

Te veel oraal toegediende colecalciferol leidt door een toegenomen calciumabsorptie tot afzetting van calciumzouten in nieren, hart en bloedvaten. Verdere klinische verschijnselen zijn algemene malaise, verminderde eetlust en darmklachten.7 13 Bij een dosering vanaf 25 ?g (1000 IE) per dag kan bij zuigelingen infantiele hypercalciëmie optreden. Hoeveelheden van meer dan 2000 ?g per dag zijn zonder meer toxisch. Zowel kinderen als volwassenen dienen niet meer dan 25 ?g per dag te gebruiken.7

methode

In een transversaal onderzoek, uitgevoerd in april 1998, werden gegevens verzameld door 15 consultatiebureauartsen, verspreid over het gehele land en in zowel stedelijke regio's als plattelandsgebieden. De gegevens werden op registratieformulieren ingevuld en aan het eind van de onderzoeksmaand naar de onderzoekers geretourneerd. Tijdens het periodiek geneeskundig onderzoek op het peuterbureau stelde de arts aan de ouders van alle 1-4-jarigen de volgende vragen: ‘Geeft u uw kind een vitaminepreparaat? Zo ja, welk preparaat, en hoeveel druppels/tabletten/capsules? Hoe regelmatig geeft u dit: (vrijwel) altijd (> 5 keer per week) of soms?’ Eventueel werd de naam van het preparaat later door de ouders telefonisch doorgegeven. Tevens werden de leeftijd van het kind en het land van herkomst van de moeder geregistreerd.

Onder ‘aanbevolen dagdosis’ werd verstaan: een dosis van 10-15 ?g (400-600 IE) per dag. Een ‘juiste vitamine-D-suppletie’ werd gedefinieerd als: dagelijks (? 5 keer per week) de aanbevolen dagdosis. De landen van herkomst werden, met als leidraad de huidskleur van de inwoners, in 5 categorieën ingedeeld: Europa, Latijns-Amerika, het Middellandse-Zeegebied, Afrika en Azië.

Verschillen tussen frequenties werden getoetst met een ?2-toets. Een verschil van p

resultaten

Inventarisatie van het colecalciferolgebruik vond plaats bij 696 peuters. Van hen gebruikten 9 kinderen nog volledige zuigelingenvoeding, waarbij suppletie van vitamine D niet nodig is; de gegevens van 27 andere kinderen waren onvolledig. Evaluatie van het colecalciferolgebruik vond plaats bij 660 peuters (geslachtsverdeling onbekend): 190 1-jarigen, 200 2-jarigen, 220 3-jarigen en 50 4-jarigen. In totaal werden 27 verschillende preparaten gebruikt. Er waren 6 kinderen die 2 preparaten gebruikten. Er bleek een ‘topvijf’ te zijn van preparaten die door 72 van de ouders werden toegepast.

tabel 2. geeft een overzicht van de frequentie van het colecalciferolgebruik van peuters van verschillende leeftijden. Van de 660 kinderen ontvingen 102 (15) geen enkele vorm van suppletie; het percentage niet-gebruikers nam met de leeftijd toe van 9 van de 1-jarigen tot 26 van de 4-jarigen.

In tabel 3 wordt de frequentie van het colecalciferolgebruik nader gespecificeerd in relatie tot de dagdosis die werd gegeven. Van de gehele groep van 660 kinderen ontving 57 de aanbevolen vitamine-D-suppletie, dat wil zeggen (vrijwel) dagelijks 10-15 ?g. Van de 468 kinderen die (vrijwel) dagelijks colecalciferol gebruikten, kreeg 16 (73/468) te weinig (minder dan 10 ?g) en 3 (16/468) te veel (meer dan 15 ?g).

tabel 4 geeft de vitamine-D-suppletie van peuters weer in relatie tot het land van herkomst van de moeders. Kinderen van Europese moeders kregen statistisch significant vaker de aanbevolen suppletie dan kinderen met een niet-Europese moeder (60 versus 43). Gebruik van een van de topvijfpreparaten ging bij 72 van de kinderen samen met suppletie volgens de aanbevelingen; bij gebruik van een ander preparaat was dit bij 45 het geval.

Het percentage kinderen dat dagelijks de aanbevolen dosering colecalciferol kreeg, wisselde sterk per regio (uitersten: 49-77). Wanneer het onderzoeksgebied werd ingedeeld in plaatsen met een klein aantal kinderen met een niet-Europese moeder (minder dan 5) en plaatsen waar dit aantal groot was (gemiddeld 27), was er tussen deze twee groepen nauwelijks verschil in het percentage kinderen met een aanbevolen suppletie. De vastgestelde regionale verschillen kunnen dus niet worden toegeschreven aan de etnische samenstelling van de onderzoekspopulatie.

beschouwing

Slechts 57 van de peuters die het consultatiebureau bezochten, ontving (bijna) dagelijks de in Nederland aanbevolen suppletie van vitamine D; 15 kreeg nooit colecalciferol en 27 kreeg het onregelmatig en/of in een onjuiste dosering. Van de kinderen die (vrijwel) dagelijks colecalciferol gebruikten, kreeg 16 te weinig en 3 te veel. Het percentage kinderen dat nooit colecalciferol gebruikte, nam met de leeftijd toe tot 26 onder de 4-jarigen. Het is mogelijk dat deze resultaten nog een te florissant beeld geven van de werkelijkheid, aangezien niet valt uit te sluiten dat in een aantal gevallen sociaal wenselijke antwoorden werden gegeven. Daarnaast is de vitamine-D-suppletie van degenen die wegblijven van het consultatiebureau (gemiddeld 15-18 van het aantal kinderen dat voor een bezoek in aanmerking komt) niet bekend. In Den Haag bleek 46 van de kinderen die werden opgenomen wegens rachitis in de jaren 1978-1979 tevoren nooit het consultatiebureau te hebben bezocht.3

De door ons beschreven resultaten bevestigen de conclusie uit eerder onderzoek dat vitamine-D-suppletie in ons land wisselend wordt toegepast (G.M.Ronda, schriftelijke mededeling, 1992; M.H.G.Persoon-Geraeds, schriftelijke mededeling, 1991).14 Als redenen om geen suppletie te geven noemen ouders vaak: onbekendheid met het advies en de veronderstelling dat met de voeding voldoende colecalciferol wordt ingenomen (M.H.G.Persoon-Geraeds, schriftelijke mededeling, 1991).

Kinderen met een Europese moeder krijgen vaker een suppletie volgens de aanbevelingen dan de overige kinderen. Dit is des te zorgelijker omdat de kinderen in de laatste groep veelal juist een grotere behoefte aan vitamine-D-suppletie hebben (vanwege een gepigmenteerde huid, weinig buitenkomen, overmatig bedekken van het lichaam met kleding (moslimmeisjes), gebruik van olie in plaats van met vitamine D verrijkte margarine).15 De resultaten sluiten aan bij eerdere beschrijvingen van een terugkeer van rachitis onder kinderen van migranten in de jaren zeventig in Nederland.3 1617 Op grond van het aantal ziekenhuisopnamen vanwege rachitis werd destijds geschat dat in de jaren 1977-1980 in Den Haag jaarlijks 12 klinische gevallen van rachitis per 1000 0-4-jarigen voorkwamen. Dit werd ‘het zichtbare topje van de vitamine-D-deficiëntie-ijsberg’ genoemd; het ‘onder water gelegen deel van de ijsberg’ bleek ook andere groepen dan zuigelingen, peuters en kleuters te betreffen.16 Een op de risicogroep gerichte antirachitiscampagne resulteerde in een toename van de colecalciferolverkoop en een sterke afname van het aantal gevallen van rachitis.17

De in dit onderzoek vastgestelde regionale verschillen in vitamine-D-suppletie, die ook door anderen werden opgemerkt, kunnen niet worden verklaard door een verschil in etnische achtergrond van de populatie.14 Andere sociaal-economische of culturele factoren of de intensiteit en de wijze van voorlichting spelen mogelijk een rol.

Navraag bij alle academische ziekenhuizen naar het vóórkomen van rachitis leverde geen bruikbare informatie op, behalve de algemene indruk dat rachitis bij kinderen zonder onderliggende aandoeningen zelden voorkwam. De weinige beschikbare gegevens beperkten zich tot de in het ziekenhuis opgenomen kinderen; een nadere indeling naar achterliggende oorzaak (onvoldoende zonlicht, slechte of afwijkende voedingsgewoonten, geen/gebrekkige suppletie, prematuriteit, diabetes, nierinsufficiëntie) bleek helaas niet mogelijk.

Als 15 van de 1-4-jarige kinderen geen vitamine-D-suppletie krijgt en rachitis bij peuters niet of nauwelijks voorkomt, moet de vraag gesteld worden of vitamine-D-suppletie bij deze leeftijdsgroep nog wel nodig is. Het is mogelijk dat exogene suppletie bij kinderen van 1-4 jaar overbodig is gemaakt door de met colecalciferol gesuppleerde voeding van zuigelingen, de veelvuldige blootstelling van kinderen aan zonlicht en de verbeterde voeding van peuters. Als dit het geval is, kan de advisering worden aangepast en nadrukkelijker worden gericht op kinderen met een gepigmenteerde huid. Om de gestelde vraag te kunnen beantwoorden moet men echter eerst epidemiologische gegevens verzamelen over het vóórkomen van (sub)klinische rachitis. Een goede registratie van zowel klinische als poliklinische gevallen, gespecificeerd naar ontstaanswijze, kan daartoe een eerste stap zijn.

Totdat nadere gegevens bekend zijn, is het noodzakelijk dat artsen en verpleegkundigen voor ouder- en kindzorg op het consultatiebureau voor peuters uitleg blijven geven over de factoren zonlicht, voeding en suppletie van vitamine D ter preventie van rachitis. Dit geldt voor autochtone kinderen en hun ouders, maar in sterkere mate voor allochtonen. Aangezien ouders steeds minder bekend zijn met het ziektebeeld ‘Engelse ziekte’, is het niet meer vanzelfsprekend dat zij gemotiveerd zijn om colecalciferol aan hun kind te geven.

Dit onderzoek was een initiatief van de wetenschappelijke commissie van de Landelijke Federatie van Consultatiebureauartsenverenigingen. De gegevens werden verzameld door mw. M.Bouvy, mw.A.Bulk, mw.H.Grooten, mw.N.Heerdink, mw.G. Maurits en mw.M.Smid, jeugdartsen, en mw.F.Bunge, mw.J. Delsman, mw.G.Dijk, mw.E.Gorter, mw.A.ten Kate, mw.G. Koornstra, mw.E.Olthof, mw.B.de Pree en mw.B.de Widt, consultatiebureauartsen. De firma Chefaro verleende financiële ondersteuning.

Literatuur
  1. Machlin L. Handbook of vitamins. New Yersey: Hoffman LaRoche, Department of vitamins and clinical nutrition; 1991.

  2. Mellanby E. Accessory food factors in the feeding ofinfants. Lancet 1920:856-62.

  3. Nijhuis HGJ, Zoethout HE, Jong GM de. De terugkeer van eenvolksziekte: rachitis. Epidemiologisch Bulletin 1982;17:7-15.

  4. Schulpen TWJ. Engelse ziekte terug in Nederland.Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 1980;12:42-5.

  5. Schulpen TWJ. Opnieuw rachitis in Nederland. Ned TijdschrGeneeskd 1982;126:610-3.

  6. Wauters IMPMJ, Soesbergen RM van. Ziek door te weinigzonlicht: rachitis en osteomalacie. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:593-7.

  7. Verheul-Koot MA, redacteur. Nutricia vademecum. Deel 1.Voeding & gezondheid. Maarssen: Elsevier; 1998. p. 95-8.

  8. Tachdjian M. Pediatric orthopedics. Philadelphia:Saunders; 1990. p. 897-904.

  9. Lawrence R. Breastfeeding. A guide for the medicalprofession. St Louis: Mosby; 1994.

  10. Voedingsraad. Voeding voor de oudere mens.'s-Gravenhage: Voorlichtingsbureau voor de voeding; 1995.

  11. Voedingsraad. Nederlandse voedingsnormen 1989. 'sGravenhage: Voorlichtingsbureau voor de Voeding; 1992.

  12. Dagnelie PC, Staveren W van. Macrobiotic nutrition andchild health: results of a population-based mixed-longitudinal cohort studyin the Netherlands. Am J Clin Nutr 1994;59(5 Suppl):1187S-96S.

  13. Fraser DR. Vitamine D. Journal of Food and Nutrition1988;44:3-9.

  14. Burgmeijer RJF. Het geven van borstvoeding, opvolgmelk envitamines. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 1995;27:75-8.

  15. Wal MF van der, Schulpen TWJ, Verloove-Vanhorick SP.Etnische verschillen in gezondheid. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg1998;1:6-8.

  16. Nijhuis HGJ, Zoethout HE. Rachitis bij adolescent enzwangere. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 1986;4:59-62.

  17. Nijhuis HGJ. De antirachitiscampagne te Den Haag 1983-84:bespreking van een basisgezondheidsprogramma. Epidemiologisch Bulletin1985;20:8-19.

Auteursinformatie

Groene Kruis Heuvelland, Maastricht.

Mw.A.T.van der Linden-Kuiper, consultatiebureauarts.

Thuiszorg Het Oude en Nieuwe Land, Steenwijk.

Mw.F.C.G.M. Bunge-van Lent, consultatiebureauarts.

Thuiszorg Centraal Twente, Hengelo.

Contact Mw.dr.M.M.Boere-Boonekamp, jeugdarts

Gerelateerde artikelen

Reacties