Aanbevelingen voor calcium en vitamine D in het rapport 'Voedingsnormen' van de Gezondheidsraad

Opinie
W. Hart
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1991-4
Abstract
Download PDF

De aanbevelingen van de Voedingsraad over de ‘Nederlandse voedingsnormen’ en de ‘Voeding bij de oudere mens’, daterend uit respectievelijk 1992 en 1995,1 2 waren duidelijk aan herziening toe. De afgelopen jaren zijn namelijk steeds meer onderzoeksresultaten beschikbaar gekomen die erop wijzen dat een goede voorziening met voedingsstoffen van belang is voor zowel de preventie van deficiëntieziekten alsook van bepaalde chronische ziekten, zoals osteoporose. Daarom heeft de Gezondheidsraad, in juli 2000, advies uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport betreffende de aanbevolen inname van een aantal voedingsstoffen.3 Dit rapport is gewijd aan calcium, vitamine D en 5 van de zogeheten B-vitaminen, (thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine).

Gezien de grote belangstelling voor de preventie en de behandeling van osteoporose beperk ik mij in dit artikel tot het weergeven van de adviezen die de raad heeft gegeven voor de bevolking in Nederland aangaande de innamen van calcium en vitamine D, waarbij in het navolgende de meningen en de adviezen van de commissie op deze punten integraal worden overgenomen.

het rapport

De commissie is erin geslaagd om de lezer wegwijs te maken in de talloze artikelen die in de afgelopen jaren zijn verschenen over onder meer osteoporose, calcium- en vitamine-D-metabolisme en fractuurrisico. Al lezende krijgt men een schat aan informatie en tevens een duidelijke uitleg van de interpretatie die de commissie uiteindelijk heeft gegeven aan alle informatie en onderzoeksresultaten die zij had verzameld, waarbij zij de uitkomsten van interventieonderzoek of prospectief cohortonderzoek het betrouwbaarst achtte.

Begrippen

Om de uitgebrachte adviezen te begrijpen dient de lezer op de hoogte te zijn van een aantal begrippen die door de commissie gehanteerd werden. Dit zijn onder meer:

- Gemiddelde behoefte. Hiermee wordt het niveau van inname bedoeld dat toereikend is voor de helft van de populatie. Anders gezegd: als in een populatie de behoefte aan een bepaalde voedingsstof normaal verdeeld is, geldt dat met een inname gelijk aan de gemiddelde behoefte, 50 van de mensen wel, en 50 niet voldoende is voorzien.

- Aanbevolen hoeveelheid. Dit is de gemiddelde behoefte plus 2 maal de standaarddeviatie daarvan. Deze hoeveelheid voorziet daarmee dus in de behoefte van 97,5 van de individuen binnen een populatie.

- Adequate inname. Voor veel voedingsstoffen zijn onvoldoende onderzoeksgegevens bekend om vast te kunnen stellen welk niveau van inname toereikend is voor niet meer en niet minder dan 50 van een bepaalde groep. De gemiddelde behoefte is dus niet bekend en ook de aanbevolen hoeveelheid, die afgeleid wordt van de gemiddelde behoefte, kan dan niet worden vastgesteld. In die gevallen wordt het laagste niveau van inname geschat dat toereikend lijkt te zijn voor vrijwel de gehele bevolking. Deze adequate inname is vaak hoger dan de aanbevolen hoeveelheid (wanneer deze vast te stellen zou zijn geweest). In de praktijk komt de adequate inname overeen met de aanbevolen hoeveelheid: beide beschrijven het niveau van inname dat de commissie wenselijk acht.

- Aanvaardbare bovengrens van inname. Hieronder verstaat de commissie het hoogste niveau van inname waarbij geen schadelijke effecten waargenomen of te verwachten zijn. De commissie benadrukt dat niet deze bovengrens het wenselijke niveau van inname is, maar de aanbevolen hoeveelheid of de adequate inname.

inname van calcium

Hoewel er sterke aanwijzingen zijn dat een hoge calciuminname bloeddrukverlagend werkt en tevens het risico van coloncarcinoom vermindert, heeft de commissie haar oordeel voornamelijk gebaseerd op de invloed van calcium op het skelet.

Spontane calciumdeficiëntie komt bij volwassenen zelden voor, maar kan bij zuigelingen verschijnselen van tetanie veroorzaken. De biobeschikbaarheid van calcium is grotendeels afhankelijk van het resorptiepercentage. Dit percentage wordt mede beïnvloed door een aantal voedingsfactoren, zoals:

- de calciuminname zelf; wanneer deze namelijk groter wordt, vermindert het resorptiepercentage;

- vitamine D; het lichaam is tot op zekere hoogte in staat om, door het verhogen van de actieve resorptie onder invloed van vitamine D, zich aan te passen aan calciumarme voeding;

- voedingsvezels, fytaat, oxalaat en polyfosfaat; deze vormen in de darm complexen met calcium en zouden daardoor de resorptie van calcium kunnen verminderen;

- sommige koolhydraten (lactulose, lactose, inuline); deze verhogen de passieve calciumresorptie in de darm; het is echter de vraag of dit van invloed is op de calciumbehoefte;

- etniciteit; een aantal rassen (het Chinese bijvoorbeeld) heeft een hoger resorptiepercentage dan het blanke ras; dit kan het gevolg zijn van genetische verschillen, maar het kan ook worden veroorzaakt door verschillen in de calciuminname of door andere levensomstandigheden;

- calciumuitscheiding met de urine; het lichaam verliest calcium via feces, huid, lactatie en de urine; de calciurie wordt bevorderd door een toename van de hoeveelheid eiwit en natrium in de voeding, door alcoholgebruik en, zij in het in geringe mate, door het drinken van koffie.

De endogene behoefte aan calcium is verhoogd tijdens de groei, de zwangerschap en tijdens lactatie.

Tenslotte zijn er aanwijzingen dat geringe lichamelijke activiteit de calciumbalans negatief doet uitvallen ten gevolge van een verminderde resorptie van calcium uit de darm bij een toename van de botresorptie en de calciurie.

Tussen mannen en vrouwen worden geen grote verschillen gevonden wat betreft calciuminname en -balans.

geadviseerde inname van calcium voor verschillende leeftijdsgroepen

De door de Gezondheidsraad geadviseerde calciuminname staat samengevat in tabel 1 1.

Pasgeborenen die borstvoeding krijgen

De commissie meent dat voor een pasgeborene die uitsluitend borstvoeding krijgt, de calciuminname adequaat is. Bij een inname van gemiddeld 0,8 l moedermelk per dag (calciumconcentratie: 0,27 g/l) is de inname van calcium 0,21 g per dag (0,04 g/kg lichaamsgewicht), hetgeen dus voldoende geacht wordt.

Pasgeborenen die flesvoeding krijgen

Voor kinderen die flesvoeding gebruiken, wordt een adequate inname voor calcium van 0,32 g per dag vastgesteld. De commissie wijst erop dat een hoge inname van fosfaat door zuigelingen kan leiden tot verhoging van de concentratie van fosfaat in het bloed. Deze veroorzaakt een hogere opname van calcium in het skelet en kan daardoor leiden tot hypocalciëmie en secundaire hyperparathyreoïdie.

Peuters, kleuters en jonge kinderen

Met de leeftijd neemt de berekende voedingsnorm voor calcium in eerste instantie geleidelijk toe: 0,45 g per dag is adequaat voor kinderen van 6-11 maanden, 0,5 g per dag voor de leeftijd 1-3 jaar, en 0,7 g per dag voor de leeftijdsgroep 4-8 jaar.

Jongens van 9-18 jaar

In deze groep bedraagt de adequate hoeveelheid maximaal 1,2 g per dag.

Meisjes van 9-18 jaar

Voor hen is de adequate inname 1,1 g per dag.

Personen van 19-50 jaar (inclusief zwangeren en zogenden)

Op grond van de resultaten van een aantal observationele onderzoeken en balansonderzoeken stelt de commissie een adequate inname van 1,0 g per dag. Deze norm geldt trouwens ook voor zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven.

Mannen en vrouwen in de leeftijd van 51-70 jaar

De commissie komt tot het advies dat de adequate inname iets hoger dient te zijn dan bij de wat jongere volwassenen, namelijk 1,1 g per dag.

Personen ouder dan 70 jaar

Voor dezen ligt de adequate inname weer hoger: 1,2 g per dag.

In vergelijking met de twee eerdere reeds genoemde adviezen van de Voedingsraad,1 2 zijn de huidige aanbevelingen hoger. Dit is mede het gevolg van het groeiende inzicht in de rol van calcium bij de preventie van osteoporose.

Bovengrens aan de calciuminname

Wat betreft de aanvaardbare bovengrens van inname van calcium meent de commissie dat voor de leeftijdsgroep tot 1 jaar deze grens ligt bij 1,5 g per dag en voor alle personen boven deze leeftijd (ook zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven) op 2,5 g per dag.

Bronnen van calciumvoorziening

De commissie gaat niet verder in op de praktische vraag hoe men in de dagelijkse calciumbehoefte kan voorzien. Behalve door het innemen van medicamenteuze suppletie, kan men de calciuminname via de voeding op gemakkelijke wijze verhogen door meer zuivelproducten te gebruiken. Alle soorten melk, maar ook yoghurt en vla, bevatten 1200 mg calcium per liter. Goudse kaas bevat 600 mg calcium en Leidse kaas zelfs 1050 mg per ons.4

inname van vitamine d

De commissie geeft ook duidelijke adviezen ten aanzien van de aanbevolen hoeveelheden vitamine D voor de verschillende leeftijdscategorieën. Ook hier blinkt het rapport uit in duidelijkheid.

Allereerst wordt in het kort het metabolisme van de meest voorkomende vormen van vitamine D en enkele metabolieten besproken en de fysiologische betekenis van dit vitamine. Nog even ter opfrissing: men onderscheidt 4 verschillende vormen van vitamine D:

- vitamine D2 (ergocalciferol); dit komt voor in bepaalde voedingsmiddelen, zoals paddestoelen;

- vitamine D3 (cholecalciferol); dit bevindt zich in voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong; het is tevens de vorm die de huid produceert uit previtamine D3, ofwel precholecalciferol, onder invloed van ultraviolet licht;

- 25-hydroxyvitamine D (calcidiol); dit is de in de lever uit vitamine D2 of D3 geproduceerde metaboliet van vitamine D, met slechts geringe biologische activiteit;

- 1,25 dihydroxyvitamine D (calcitriol); deze in de nieren uit calcidiol gevormde metaboliet van vitamine D is de fysiologisch actieve stof.

In het algemeen wordt de concentratie van calcidiol in het bloed beschouwd als een geschikte maat voor de vitamine-D-status.

Tekort aan vitamine D kan bij kinderen leiden tot rachitis (een ziektebeeld dat in Nederland vrijwel niet meer voorkomt) en bij volwassenen tot osteomalacie. De commissie stelt in haar rapport dat osteoporose als de belangrijkste aandoening beschouwd moet worden waarvan de vitamine-D-status het ontstaan beïnvloedt.

Factoren die de behoefte aan vitamine D beïnvloeden, zijn onder meer:

- resorptie uit de darm; het lichaam absorbeert gemiddeld 50 van het in de voeding aanwezige vitamine D, de resorptie uit voedingssupplementen is echter veel hoger: 55 tot 99;

- calciuminname; de behoefte aan vitamine D is negatief gecorreleerd aan de calciuminname, dat wil zeggen dat bij een grote hoeveelheid calcium in de voeding de actieve resorptie van vitamine D gering zal zijn;

- voedingsvezels; deze hebben, althans voor de Nederlandse bevolking en de voedingsgewoonten in Nederland, geen invloed op de behoefte aan vitamine D;

- huidskleur; naarmate de huid meer melanine bevat, kan het ultraviolette licht minder doordringen in de dieper gelegen huidweefsels waar de productie van vitamine D plaatsvindt; bij beperkte blootstelling aan zonlicht kan bij mensen met een sterk gepigmenteerde huid relatief snel een inadequate vitamine-D-status ontstaan; dit geldt echter alleen bij een beperkte voorziening van vitamine D via de voeding;

- huiddikte; met het ouder worden wordt de huid dunner en neemt het vermogen om vitamine D te produceren af;

- leeftijd; naarmate de nierfunctie vermindert bij het ouder worden, neemt ook het vermogen van de nier om calcidiol om te zetten in het actieve calcitriol af; ook zijn er aanwijzingen dat bij ouderen de invloed van vitamine D op de calciumresorptie verminderd is;

- erfelijkheid; er zijn aanwijzingen dat het effect van vitamine D op de botdichtheid afhangt van een aantal genetische factoren.

- zonlicht; het dagelijks buitenshuis vertoeven gedurende 15 min, met de handen en het gezicht onbedekt (verder aangeduid als ‘de gebruikelijke blootstelling aan zonlicht’) levert bij het grootste deel van de bevolking een vitamine-D-productie op die, gemiddeld over het hele jaar, 2,5 tot 5 ?g per dag bedraagt;

- roken; er zijn aanwijzingen dat roken de behoefte aan vitamine D doet toenemen.

Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat de vitamine D-behoefte bij mannen anders is dan bij vrouwen.

geadviseerde inname van vitamine d voor verschillende leeftijdsgroepen

De door de Gezondheidsraad geadviseerde inname van vitamine D staat samengevat in tabel 2. Bij de inschatting van de dagelijks benodigde hoeveelheid vitamine D is de commissie uitgegaan van de relatie tussen enerzijds de vitamine-D-inname en anderzijds de calcidiolconcentratie in het bloed, de botdichtheid en het fractuurrisico. Om schijnnauwkeurigheid te vermijden worden alle aanbevelingen aangeduid in veelvouden van 2,5 ?g per dag (zie tabel 2). Voor degenen die nog gewend waren om met de oude internationale eenheden te werken: in het navolgende geldt dat 1 ?g vitamine D (cholecalciferol) overeenkomt met 40 IE.

Zuigelingen

Moedermelk bevat slechts kleine hoeveelheden vitamine D, in de eerste dagen na de bevalling 0,4 ?g per dag, daarna minder dan 0,1 ?g per dag. De commissie acht deze hoeveelheden onvoldoende om een adequate vitamine-D-status bij de zuigeling te bereiken en in stand te houden. Zuigelingen zijn daarom afhankelijk van blootstelling aan zonlicht, van hun vitamine-D-voorraden, maar bovenal van suppletie met vitamine D. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat inname van 7,5 ?g per dag bij een groot deel van de zuigelingen wel tot een adequate vitamine-D-status leidt. Gelet op de grote groeisnelheid van zuigelingen stelt de commissie voor de leeftijdscategorie tot en met 11 maanden echter een adequate inname vast van 10 ?g per dag. Voor zuigelingen met een lichte huidskleur en een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht wordt een adequate inname van vitamine D van 5 ?g per dag aangenomen.

Kinderen van 1-3 jaar

Voor hen geldt hetzelfde advies als voor zuigelingen.

Kinderen van 4-18 jaar

In deze periode wordt het grootste deel van de piekbotmassa aangelegd. Aangezien bij kinderen van deze leeftijd de groeisnelheid wat minder is dan bij jongere kinderen, adviseert de commissie een adequate inname van 5 ?g per dag, bij afwezigheid van blootstelling aan zonlicht. Bij de gebruikelijke blootstelling aan zonlicht wordt een inname van vitamine D van 2,5 ?g per dag adequaat gevonden.

Personen van 19-50 jaar

Voor hen geldt hetzelfde advies als voor kinderen van 4-18 jaar.

Zwangeren en zogenden

Tijdens de zwangerschap is waarschijnlijk de behoefte aan vitamine D verhoogd. Om te bereiken dat de aanstaande moeder voldoende calcium op kan nemen om de botvorming van het ongeboren kind optimaal te laten verlopen, lijkt extra vitamine D nodig: zonder gebruikelijke blootstelling aan zonlicht is de adequate inname 10 ?g per dag. Bij zwangeren met gebruikelijke blootstelling aan zonlicht en een lichte huidskleur acht de commissie een inname van 7,5 ?g per dag voldoende. Tijdens borstvoeding worden dezelfde innames adequaat gevonden.

Mannen en vrouwen in de leeftijd van 51-70 jaar

Voor deze leeftijdsgroep stelt de commissie een adequate inname van 10 ?g per dag vast.

Personen ouder dan 70 jaar

Op grond van de resultaten van een groot aantal onderzoeken acht de commissie het aannemelijk dat een vitamine-D-inname > 10 ?g per dag het fractuurrisico vermindert bij mensen ouder dan 70 jaar. Voor deze leeftijdscategorie stelt de commissie dan ook een adequate inname vast van 15 ?g per dag. Voor degenen met de gebruikelijke blootstelling aan zonlicht en een lichte huidskleur wordt een adequate inname vastgesteld op 12,5 ?g per dag.

De door de commissie vastgestelde adequate innamen van vitamine D zijn, zwangere en lacterende vrouwen uitgezonderd, hoger dan die in 1992 door de Voedingsraad werden vastgesteld. Ook voor ouderen zijn ze hoger dan zoals geadviseerd door de Voedingsraad in 1995 en Gezondheidsraad in 1998.5 Deze hogere aanbevelingen zijn vooral het gevolg van het groeiende inzicht in de rol van vitamine D bij de preventie van osteoporose.

Dit laatste is overigens niet conform de mening van het Nederlands Huisartsen Genootschap, dat meent dat extrapolatie van de resultaten van buitenlands onderzoek naar de Nederlandse situatie niet realistisch is, omdat de calciuminname in Nederland relatief hoog zou zijn. De Gezondheidsraad is het hier kennelijk niet mee eens.

Bronnen van vitamine-D-voorziening

Welke voedingsmiddelen voorzien in de dagelijkse behoefte van vitamine D? Het beantwoorden van deze vraag behoorde niet tot de taak van de commissie en staat dan ook niet met zoveel woorden in het rapport vermeld. Katan en Van Dusseldorp wezen er in 1987 op dat het een vaak voorkomend misverstand is dat boter, melk en kaas veel vitamine D zouden bevatten.6 Om tot een inname van 10 ?g vitamine D per dag te komen zou men bijvoorbeeld 100 glazen volle melk of 5 pakjes roomboter van 250 g per dag moeten eten. In Nederland is echter aan de margarine op wettelijk voorschrift 7,5 ?g vitamine D per 100 g toegevoegd. Gebruik van 40 g margarine per dag levert dus 3 ?g vitamine D per dag. Worden daar 2 porties vette vis per week aan toegevoegd, dan komt het totale gemiddelde, zonder toevoeging van supplementen, al op 6 ?g vitamine D per dag. In feite betekent dit dus wel dat wanneer de Nederlander niet daarnaast nog andere bronnen van vitamine D tot zich zou nemen, voor een aantal leeftijdscategorieën suppletie van vitamine D noodzakelijk zal zijn.

De commissie die de Gezondheidsraad geadviseerd heeft over de inname van calcium en vitamine D voor de Nederlandse bevolking heeft een weldoordacht en goed gefundeerd advies uitgebracht. Gezien de snelle ontwikkelingen van de laatste tijd op het gebied van preventie en behandeling van osteoporose is het echter zeer wel mogelijk dat binnen afzienbare tijd herziening van deze adviezen nodig zal blijken. In ieder geval binnen een kortere periode dan de 8 jaar die nu zijn verstreken sinds het vorige rapport van de Voedingsraad.

Literatuur
  1. Voedingsraad. Nederlandse voedingsnormen 1989. 2e dr. DenHaag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding; 1992.

  2. Voedingsraad. Voeding van de oudere mens. Den Haag:Voorlichtingsbureau voor de Voeding; 1995.

  3. Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Calcium, vitamine D,thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Publicatienr2000/12. Rijswijk: Gezondheidsraad; 2000.

  4. Lips PTAM. Calcium en vitamine D. In: Duursma SA, SluysVeer J van der, redacteuren. Osteoporose. Utrecht: Postacademisch OnderwijsGeneeskunde; 1988. p. 73-9.

  5. Gezondheidsraad. Preventie van aan osteoporosegerelateerde fracturen. Publicatienr 1998/05. Rijswijk: Gezondheidsraad;1998.

  6. Katan MB, Dusseldorp M van. Vitamine D-gehalte vanvoedingsmiddelen. Ned TijdschrGeneeskd 1987;131:428-30.

Auteursinformatie

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Joh. Vermeerstraat 2, 1071 DR Amsterdam.

Dr.W.Hart, internist.

Gerelateerde artikelen

Reacties

Tj.
Wiersma

Follega, november 2000,

Onlangs besprak Hart de aanbevelingen van de Gezondheidsraad inzake de inname van calcium, vitamine D en een vijftal B-vitaminen (2000:1991-4).1 Daarin komt onder andere aan de orde dat de Gezondheidsraad bij 70-plussers een dagelijkse inname van tenminste 12,5 μg vitamine D - of bij minder dan gebruikelijke blootstelling aan zonlicht zelfs 15 μg - raadzaam acht. Daar de normale voeding onmogelijk in genoemde hoeveelheden kan voorzien, komt dit advies in de praktijk neer op het verstrekken van vitamine-D-druppels aan alle ouderen. Evenals de Gezondheidsraad zelf wijst Hart er daarbij op dat dit advies niet in overeenstemming is met de opvatting van het Nederlands Huisartsen Genootschap terzake, dat in zijn standaard ‘Osteoporose’ stelt dat vitamine-D-suppletie met het oogmerk fracturen te voorkomen bij mensen ouder dan 70 jaar niet wordt aanbevolen.2 Wij hechten er aan dit standpunt hier nader toe te lichten.

De afwijzing van vitamine-D-suppletie berust op het feit dat een aanbeveling daartoe destijds niet ‘evidence-based’ werd geacht. Van de twee trials die bij het opstellen van de standaard in ogenschouw zijn genomen, liet er één wel en de andere niet een reductie van het aantal fracturen zien.3 4 In de trial met een positieve uitslag werd echter tevens extra calcium ingenomen en was de habituele inname van calcium met de voeding substantieel lager dan in Nederland gebruikelijk is.

Het advies van de Gezondheidsraad blijkt te berusten op een speculatieve redenering waarin wordt getracht de uitkomsten van een viertal trials met elkaar te verenigen.3-6 De idee dat dagelijkse inname van 12,5 tot 15 μg wenselijk is, lijkt daarbij vooral ingegeven te zijn door de wens de negatieve uitkomsten van de trial van Lips et al. weg te redeneren. Dit laat onverlet dat er ook andere interpretaties mogelijk zijn. Zo kunnen de gunstige effecten in een deel van de trials worden toegeschreven aan gelijktijdige verstrekking van calciumsuppletie, terwijl bij de baten van jaarlijkse vitamine-D-injecties in het 's winters duistere Finland mogelijk berusten op preëxistent vitamine-D-tekort. De trials betreffen hoe dan ook uiteenlopende populaties, zodat willekeurig welke interpretatie nadere bevestiging behoeft.

Het advies van de Gezondheidsraad inzake de vitamine-D-inname door 70-plussers roept ook in andere opzichten vragen op, daar elders in het rapport gemeld wordt dat ook de huid van ouderen bij betrekkelijk geringe blootstelling aan zonlicht nog substantiële hoeveelheden vitamine D kan aanmaken, terwijl tevens valt te lezen dat mobiele 71-jarige vrouwen met een inname van niet meer van 3,5 μg vitamine D/dag doorgaans een adequate calcidiolspiegel kunnen handhaven. Vitamine-D-tekort bedreigt dan ook vooral degenen die niet of nauwelijks in de buitenlucht komen, zoals hoogbejaarde verpleeghuisbewoners. De Gezondheidsraad had het belang van verblijf in de buitenlucht wel wat meer mogen benadrukken en had verpleeghuizen kunnen aanraden op dit punt adequate maatregelen te treffen. Vitamine-D-suppletie kan dan worden aanbevolen als laatste middel voor ouderen indien niet afdoende in verblijf buiten kan worden voorzien. Wij zullen in overweging nemen de standaard ‘Osteoporose’ te zijner tijd op dit punt bij te stellen.

Tj. Wiersma
S. Flikweert,
Literatuur
  1. Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Publicatienr 2000/12. Rijswijk: Gezondheidsraad, 2000.

  2. Elders P, Keimpema JC van, Petri H, et al. NHG-standaard Osteoporose. Huisarts Wet 1999;42:115-28.

  3. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992;327:1637-42.

  4. Lips P, Graafmans WC, Ooms ME, Bezemer PD, Bouter LM. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. Ann Intern Med 1996;124:400-6.

  5. Heikinheimo RJ, Inkovaara JA, Harju EJ, Haavisto MV, Kaarela RH, Kataja JM, et al. Annual injection of vitamin D and fractures of aged bones. Calcif Tissue Int 1992;51:105-10.

  6. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670-6.