Relatie tussen continuïteit van zorg en mortaliteit

Persoonlijke continuïteit is een van de belangrijkste kenmerken van de huisartsgeneeskunde, zowel in Nederland als daarbuiten.1-3 Patiënten hebben zo veel mogelijk contact met dezelfde oftewel hun ‘eigen’ huisarts. Huisartsen zijn de laatste decennia echter steeds meer gaan samenwerken in groepspraktijken en werken vaker parttime. Hierdoor is die persoonlijke continuïteit minder vanzelfsprekend geworden. Steeds meer zorgverleners raken betrokken bij de zorg voor één patiënt. Dit maakt communicatie, samenwerking, en uitwisseling van informatie steeds belangrijker.

De waarde van persoonlijke continuïteit

Er zijn veel onderzoeken gedaan naar de waarde van persoonlijke continuïteit. Zo blijkt persoonlijke continuïteit gerelateerd aan een betere ervaren gezondheid,4 meer tevredenheid van de patiënt en een groter vertrouwen in de hulpverlener.5-7 Over de relatie tussen persoonlijke continuïteit en hardere uitkomstmaten, zoals mortaliteit, is veel minder bekend. Hiervoor moeten grotere cohorten langdurig gevolgd worden, waarbij het risico op confounding groot is.

Het onderzoek van Maarsingh en collega’s dat elders in dit tijdschrift beschreven staat, is daarin uniek. Ze hebben in een langdurig cohortonderzoek gekeken naar de relatie tussen persoonlijke continuïteit en mortaliteit.8 Zij vonden dat de groep met de minste continuïteit een wat hoger risico had om te overlijden dan de groep met meer continuïteit. In deze laatste groep waren geen verschillen tussen patiënten met matige, hoge en maximale continuïteit.

Het lastige voor de onderzoekers was dat er bij het begin van het LASA-cohort (LASA staat voor ‘Longitudinal Aging Study Amsterdam’) niet is bedacht dat deze gegevens gebruikt zouden worden voor onderzoek naar de relatie tussen continuïteit en mortaliteit. De onderzoekers konden hierdoor niet beschikken over alle wenselijke gegevens. Daardoor zitten er ook de nodige haken en ogen aan dit onderzoek. Dat geldt voor de gebruikte methode, maar ook voor de interpretatie en relevantie voor de praktijk.

Zo kon continuïteit alleen gemeten worden met de ‘Herfindahl Hirschman index’, die iets zegt over de duur van de relatie tussen patiënt en huisarts. In de onderzoeksperiode van 17 jaar werd 6 keer aan de patiënten gevraagd wie de vaste huisarts was. Als een patiënt in dit onderzoek 6 keer dezelfde huisarts aangaf, dan was de continuïteit maximaal. Als de patiënt echter 3 keer huisarts A aangaf en 3 keer huisarts B, dan behoorde deze patiënt al tot de laagste continuïteitsgroep. Als de patiënt 4 keer huisarts A aangaf en 2 keer huisarts B, dan viel hij of zij in de matige continuïteitsgroep. Wanneer 5 keer huisarts A en 1 keer huisarts B aangegeven was, viel de patiënt in de hoge continuïteitsgroep. Als een patiënt dus 1 keer overstapte naar een andere huisarts – door bijvoorbeeld verhuizing of door pensioen van de huisarts zelf – dan was het moment van overstap allesbepalend voor de gemeten continuïteit. Het is lastig om daarvoor achteraf een solide hypothese op te stellen.

Ook konden de onderzoekers geen rekening houden met de werkelijke contactfrequentie van patiënten met hun eigen huisarts en met andere huisartsen. Patiënten konden in de maximale continuïteitsgroep vallen wanneer ze steeds 1 huisarts als hun eigen huisarts beschouwden, zelfs als ze deze huisarts vrijwel nooit hadden gezien. En patiënten die in de onderzoeksperiode 2 huisartsen zagen, met wie ze beiden veel en goed contact hadden, konden in de lage continuïteitsgroep vallen.

Hoe relevant is dit voor de praktijk?

De relevantie voor de praktijk is nog wat lastig te bepalen. Patiënten zijn immers vooral minder tevreden over het zien van steeds wisselende dokters in dezelfde ziekte-episodes en over het feit dat de dokter hen niet kent, zowel in ziekenhuizen als in de eerstelijnszorg. Dat leidt tot minder tevreden patiënten, en er zijn bovendien aanwijzingen dat het de doelmatigheid van zorg schaadt. De patiënten die in dit onderzoek 17 jaar lang de naam van 1 huisarts opgaven, kunnen er in die periode tientallen gezien hebben, en uitermate ontevreden zijn over de hen geboden continuïteit.

Op longitudinale continuïteit is bovendien nauwelijks te sturen. Patiënten wisselen immers niet zomaar van huisarts, ze wisselen omdat ze zelf verhuizen, omdat de huisarts met pensioen gaat, of omdat het vertrouwen een deuk heeft opgelopen door een gemiste diagnose. Daar valt geen beleid op te maken. Wat natuurlijk wel kan is het aantal artsen beperken dat zich tegelijkertijd met dezelfde patiënt bezighoudt. En dat is precies wat de ‘Toekomstvisie huisartsenzorg 2022’ voorstelt.1 De patiënt heeft één huisarts die wekelijks ten minste 3 contactdagen heeft. Deze zet zich in voor persoonlijke continuïteit, bij terminale zorg ook buiten kantooruren.9 Daarnaast heeft iedere patiënt een tweede vaste huisarts die de continuïteit zo veel mogelijk waarborgt. Ook ziekenhuizen zouden daar best wat meer aandacht voor mogen hebben, en kunnen nadenken over het bevorderen van continuïteit voor de patiënt.

Tot slot

Persoonlijke continuïteit is een groot goed in de geneeskunde, dat behoeft geen betoog. Maar het is geen doel op zich. Patiënten hebben immers vaak uitstekende redenen om voor persoonlijke discontinuïteit te kiezen. Continuïteit zou wat ons betreft dus vooral gebruikt mogen worden als uitkomstmaat, en dan vooral vanuit het perspectief van de patiënt. Ervaren continuïteit, waarin persoonlijke continuïteit, teamcontinuïteit en transmurale continuïteit volgens de patiënt in balans zijn.10 Dit past ook prima in de roep om betekenisvolle ‘patient reported outcome measures’ (PROM’s); door de patiënt ervaren continuïteit van zorg is er daar één van.