Alarmmoeheid bij continue monitoring op de verpleegafdeling

Continue monitoring van vitale parameters (CMVP), zoals hartfrequentie, ademfrequentie, bloeddruk en zuurstofsaturatie, wordt ingezet op verpleegafdelingen met behulp van draagbare sensoren. Deze technologie wordt in onderzoeksverband ingezet om klinische achteruitgang van patiënten eerder te kunnen detecteren. Implementatie van dergelijke pilots is echter lang niet altijd succesvol. Verschillende factoren spelen hierbij een rol, waaronder de conventionele methode van alarmering in deze systemen. Alarmen worden in het algemeen beschouwd als een essentieel onderdeel van CMVP, omdat ze tijdige signalering van afwijkingen mogelijk maken. Maar ze zorgen ook voor ‘alarmoverlast’ – frequente valse alarmen houden de verpleegkundige af van belangrijke zorgtaken – en ‘alarmmoeheid’ – valse alarmen leiden niet langer tot directe actie, zoals fysieke controle van de patiënt.1 Daarmee is de alarmstrategie een bepalende succesfactor bij de implementatie van CMVP op de verpleegafdeling. In dit artikel bespreken we verschillende aspecten van het gebruik van alarmen op gewone verpleegafdelingen bij de continue bewaking van vitale parameters.

Achtergrond

Een van de eerste tekenen van ernstige postoperatieve complicaties is een verslechtering van de vitale functies, bijvoorbeeld een toename van de adem- en hartfrequentie bij beginnende sepsis.2 Daarom worden op algemene verpleegafdelingen de vitale parameters routinematig 1-3 keer per dag gecontroleerd door de verpleegkundige.3 De interpretatie van deze metingen wordt ondersteund met een score toegekend op basis van de gewogen vitale parameters, zogenoemde ‘Early Warning Scores’ (EWS).4 Bij sterke toename van de samengestelde score wordt de dienstdoende arts of de Intensive Care (IC) geconsulteerd. Het intermitterende karakter van deze meetmomenten is echter een belangrijke beperking. Verder blijken deze scoresystemen ook minder goed te presteren dan gedacht, vanwege tekortkomingen op het gebied van methodologie en rapportage.5

De rol van alarmering in het continuüm van patiëntbewaking

Het meten van vitale parameters gebeurt op veel plekken in de gezondheidszorg. De intensiteit van de monitoring wordt hoger naarmate de patiënt zieker is: continu en invasief op de IC en de operatiekamers, intermitterend op de verpleegafdeling en soms in de thuissituatie. Het ontwerp van systemen voor CMVP is echter meestal gebaseerd op de afdeling met de intensiefste zorg, terwijl het meten van vitale parameters op een verpleegafdeling met CMVP-systemen een ander doel zou moeten dienen. Klinische verslechtering treedt doorgaans geleidelijk op en acute gebeurtenissen zijn zeldzaam, waardoor de risico-winst-ratio voor conventionele alarminstellingen – zoals op de IC – van CMVP op algemene verpleegafdelingen ongunstig is.

Ook houden de huidige alarmstrategieën van deze systemen geen rekening met contextuele factoren, zoals de circadiane variatie in vitale parameters en fysieke activiteit van ambulante patiënten op algemene afdelingen, wat kan resulteren in frequentere valse alarmen en zelfs vertraagde respons en alarmmoeheid.6,7 In veel gevallen zal men op de afdeling daarom meer waarde hechten aan periodieke trendbeoordeling, om zo klinische verslechtering tijdig te herkennen en daar alsnog tijdig naar te kunnen handelen.

CMVP-systemen op de algemene afdeling

CMVP met behulp van draagbare, draadloze sensoren is sinds kort beschikbaar voor de vroegtijdige detectie van klinische achteruitgang op algemene afdelingen. Over het algemeen kunnen met deze apparaten de vitale parameters betrouwbaar worden gemeten, waardoor de patiëntuitkomsten potentieel kunnen verbeteren.8 Daarnaast kan CMVP door automatische registratie van de metingen in het elektronisch patiëntendossier de werklast op verpleegafdelingen aanzienlijk verminderen.

De meeste systemen worden geleverd met conventionele alarmstrategieën, op basis van drempelwaarden die voor iedere parameter separaat ingesteld kunnen worden, vergelijkbaar met de alarmering bij ernstig zieke patiënten op IC-afdelingen. Op de gewone verpleegafdeling worden alarmen echter vaak veroorzaakt door voorbijgaande signaalartefacten, bijvoorbeeld door beweging van de patiënt.9 Voor patiënten op een gewone verpleegafdeling is een acute klinische achteruitgang op basis van een acuut ‘adverse event’ (AE), zoals een hartstilstand, uitermate zeldzaam.10

De waarde van alarmen op de gewone verpleegafdeling is om die reden vooralsnog onduidelijk. Klinische achteruitgang op de verpleegafdeling gaat meestal geleidelijk – bijvoorbeeld bij beginnende systemisch inflammatoir responssyndroom (SIRS) na grote abdominale operatie of decompensatio cordis –, waardoor de noodzaak voor conventionele alarminstellingen voor CMVP op algemene afdelingen ontbreekt.

Acceptatie van het systeem

Voor een succesvolle implementatie van CMVP-systemen op algemene afdelingen is het cruciaal dat verpleegkundigen, artsen en patiënten de systemen accepteren.11 Een belangrijke factor die de acceptatiescores door verpleegkundigen beïnvloedt, is het alarmpercentage en de frequentie van valse alarmen. Frequente alarmen op algemene afdelingen worden als zeer storend ervaren, aangezien verpleegkundigen al veel last hebben van onderbrekingen in hun werk.12

Gezien de relatief lage verpleegkundige-patiëntratio op algemene afdelingen – 1 verpleegkundige per 15 patiënten in de nacht is geen uitzondering –, zullen alle systemen die onnodige of onbetrouwbare alarmen genereren, werkstromen van de verpleegkundige verstoren en succesvolle implementatie belemmeren.13 Na implementatie is blijvende compliantie sterk afhankelijk van de klinische meerwaarde en praktische uitvoerbaarheid van het systeem. Alarmmoeheid is voor beide aspecten een grote barrière. Een onterecht hoge alarmfrequentie kan ook gevolgen hebben voor de patiënt zelf, zoals verminderd vertrouwen in de meetapparatuur.9

Er zijn hiervoor meerdere oplossingen denkbaar. De technologie zou verder ontwikkeld kunnen worden, met beter onderscheid tussen ware en valse alarmen, bijvoorbeeld met behulp van machinelearning-technieken. Hierbij is relevante contextinformatie van groot belang. Zo zal een herstellende patiënt die samen met de fysiotherapeut de trappen in het ziekenhuis beklimt, een verhoogde adem- en hartfrequentie hebben, waar uiteraard noch behandeling noch alarmering voor nodig is. Een alternatief is om de alarmering helemaal uit te zetten en de trends in vitale parameters structureel en met regelmatige intervallen te evalueren, door zowel verpleegkundigen als artsen. Deze benadering kan leiden tot tijdige herkenning van afwijkende trends en tegelijkertijd de acceptatie van het CMVP-systeem verhogen.14

Ervaringen uit de praktijk

Een recent gepubliceerde ‘mixed-methods’-studie liet zien dat een CMVP-systeem zónder toepassing van alarmering haalbaar is op de algemene verpleegafdeling.15 Hierdoor werden onnodige alarmen vermeden en potentiële alarmmoeheid voorkómen. Het systeem werd toegepast als aanvulling op het conventionele EWS-scoresysteem, waarbij handmatige metingen in stand werden gehouden. Het CMVP-systeem genereerde automatische EWS-deelscores om de interpretatie van professionals te ondersteunen. In plaats van te reageren op alarmering, vroegen we de verpleegkundigen 6 keer per etmaal de trend te beoordelen en 3 keer per 24 uur te rapporteren. Uiteindelijk werd dit uitgevoerd tijdens 80,5% van alle 536 verpleegkundige diensten. De verpleegkundigen gaven aan dat, wanneer deze methode goed werd uitgevoerd, alarmering geen meerwaarde meer had. Ook vonden verpleegkundigen dat actieve alarmen bij voorkeur onmiddellijk opgevolgd moeten worden en trokken daarom de praktische haalbaarheid en bruikbaarheid op een algemene afdeling in twijfel, gezien de verwachte lage klinische urgentie en lage verpleegkundige-patiëntratio. De gemiddelde acceptatiescores voor implementatie van de trendmonitoring waren overwegend positief, mogelijk omdat in dit geval alarmmoeheid nooit een probleem was.

Als verbeterpunten noemden professionals dat zij behoefte hadden om meer ervaring op te doen met de uitvoering van adequate trendanalyses. Allereerst omdat trendmonitoring voor verpleegkundigen op de verpleegafdeling een volledig nieuw concept is, maar ook omdat de incidentie van afwijkende trends over het algemeen heel laag was; onze studie telde slechts 17 afwijkende trends bij monitoring gedurende 5000 uur. Uit de interviews blijkt ook dat succeservaringen, waarbij op basis van afwijkende trends adequaat kon worden ingegrepen, cruciaal zijn voor goede acceptatie van een dergelijk monitoringssysteem.16 Naast het delen van casuïstiek, is goede ‘bedside’-training essentieel, zeker in beginfase van de implementatie.17

Van detectie naar predictie

Van de 17 afwijkende trends was slechts bij 2 patiënten sprake van een ongeplande IC-opname, bij de één vanwege abdominale sepsis door naadlekkage na een colonresectie en bij de ander door pneumosepis na vermoedelijke aspiratiepneumonie. Het blijft dus zoeken naar de balans tussen adequate detectie van afwijkende trends bij klinisch relevante situaties en het voorkomen van frequente onterechte alarmering. In de nabije toekomst zijn verdere ontwikkelingen nodig om CMVP met alarmstrategieën succesvol op grote schaal te implementeren. Naast uitbreiding van het aantal parameters bij draagbare meetapparaten, integratie in elektronische patiëntendossiers en klinische werkprocessen, kunnen geavanceerde alarmstrategieën hierbij helpen. Door de waarden van verschillende klinische parameters te combineren, kan de gezamenlijke score al afwijkend zijn terwijl de afzonderlijke waarden nog binnen het referentiebereik liggen. Verhoging van deze somscore kan een eerste aanwijzing zijn voor een aankomend event.18 Integratie van contextuele factoren, zoals actieve mobilisatie van de patiënt of de uitvoering van adl-taken is belangrijk.

Tevens zijn goede (preoperatieve) uitgangswaarden van belang, net als inzicht in de relatieve afwijking van de trend in een bepaald tijdsinterval. Zo kan een geleidelijke geringe toename van de hartfrequentie in rust gedurende een bepaalde periode al een voorspeller zijn voor een complicatie. Van Rossum en collega’s beschreven dat gepersonaliseerde adaptieve alarmstrategieën vroegtijdige opsporing van complicaties kan verbeteren en alarmfrequenties kan verminderen.7 In de onderzochte strategieën werden de drempelwaarden verhoogd of verlaagd op basis van persoonlijke kenmerken, de postoperatieve fase, de fysieke activiteit of het nachtritme, of het tijdsinterval tot alarmering vergroot of trendafwijkingen meegenomen. Deze strategieën leidden tot een minimale verbetering van de algehele alarmeringsprestaties of zelfs tot verslechtering ervan. Het lijkt dus noodzakelijk de bovenstaande zaken te combineren.

Naast het combineren van deze strategieën spelen ook patiëntkenmerken, zoals leeftijd en comorbiditeit, een belangrijke rol, maar ook de opname-indicatie of operatieve ingreep. Ook veranderende laboratoriumuitslagen kunnen een belangrijke plaats innemen in voorspelmodellen voor klinische achteruitgang.19 Hiermee kunnen we van beschrijvende analyse (wat is er gebeurd?), al dan niet retrospectief, komen tot diagnostische, voorspellende (wat gaat er gebeuren?) en mogelijk voorschrijvende (hoe voorkomen we de gebeurtenis?) analysemodellen.20

Tot besluit

Al met al zal de gegenereerde hoeveelheid patiëntendata gigantisch toenemen, waardoor de voorspellende kracht van predictiemodellen voor klinische achteruitgang zal verbeteren. Toch zal de zorgprofessional aan het bed van cruciaal belang blijven voor de correcte interpretatie van al deze gegevens, zeker wat betreft het meewegen van cruciale contextinformatie die de geautomatiseerde systemen niet automatisch incorporeren. Tot die tijd zullen we huidige en toekomstige alarmstrategieën zorgvuldig per indicatiegebied moeten afwegen. In deze fase kan alarmering per vitale parameter op algemene verpleegafdelingen mogelijk beter achterwege blijven, in ieder geval totdat intelligente strategieën met betrouwbare algoritmen voor multipele vitale parameters zijn ontwikkeld.