Te veel operaties voor benigne darmpoliepen

Met meer dan 14.000 nieuwe gevallen per jaar is darmkanker de derde meest voorkomende vorm van kanker in Nederland (www.cijfersoverkanker.nl). Darmkanker ontstaat geleidelijk en kent een goedaardig voorstadium in de vorm van een adenomateuze of geserreerde poliep.1 Chirurgische resectie van benige poliepen leidt tot een daling van de incidentie en de mortaliteit van darmkanker.2 De meeste benigne poliepen kunnen endoscopisch gereseceerd worden, wat gepaard gaat met een minimaal risico op complicaties (bloeding of perforatie) of een lokaal recidief.3

Een deel van de benigne poliepen wordt echter beoordeeld als ‘te complex voor endoscopische resectie’. Dit geldt voor poliepen met een diameter ≥ 40 mm, poliepen die eerder incompleet gereseceerd zijn en poliepen die in een gebied liggen waarin endoscopische resectie moeilijk is, bijvoorbeeld achter een plooi of in de appendix.4 Deze poliepen geven een verhoogd risico op incomplete resectie en complicaties. Het inschatten van de complexiteit van een poliep wordt mede beïnvloed door de expertise van een endoscopist, zijn of haar bekendheid met geavanceerde endoscopische technieken en de beschikbaarheid van een expertisecentrum in de omgeving.

Wanneer de complexiteit van een benigne poliep als ‘hoog’ wordt ingeschat, wordt de patiënt meestal direct voor chirurgische behandeling verwezen.5 De behandeling bestaat uit een lokale excisie of een formele segmentresectie. Chirurgische resectie gaat gepaard met een aanzienlijk hoger risico op morbiditeit dan een endoscopische resectie en met een sterfterisico van 0,7-3,2%.6,7 Het is belangrijk dat u zich realiseert dat het gaat om de behandeling van een meestal asymptomatisch voorstadium van darmkanker.

Er zijn inmiddels een flink aantal endoscopische methoden ontwikkeld om ook complexe poliepen endoscopisch te verwijderen.8,9 Dankzij deze geavanceerde endoscopische technieken kan bij de meerderheid van de patiënten een chirurgische resectie worden vermeden. Een Amerikaanse studie liet zien dat 71% van alle patiënten die waren verwezen voor chirurgische resectie van een complexe poliep, alsnog endoscopisch behandeld kon worden door een endoscopist die ervaring heeft met geavanceerde endoscopische technieken.10

Endoscopische technieken

Endoscopische mucosale resectie De behandeling van eerste keus om een complexe benigne poliep te verwijderen is endoscopische mucosale resectie. Bij deze techniek wordt de poliep ‘gelift’ door injectie van een vloeistof (meestal NaCl 0,9% of een colloïdoplossing) in de submucosa, waardoor er ruimte wordt gecreëerd tussen de mucosa en de onderliggende spierlaag. Vervolgens kan de poliep met een snaarpoliepectomie in zijn geheel (en bloc) of in meerdere delen (‘piecemeal’) verwijderd worden.4 De ‘piecemeal’-techniek is effectief en veilig. Het risico op complicaties is minimaal: bij 6,5% van de patiënten bij een wie benigne poliep met een diameter > 20 mm met de ‘piecemeal’-techniek verwijderd wordt, treedt een post-procedurele bloeding op, en bij 1,5% een darmperforatie.11 Bij het overgrote deel van de patiënten wordt een perforatie direct herkend en endoscopisch behandeld.11 Bij 15-20% van de patiënten bij wie de ‘piecemeal’-techniek wordt toegepast, treedt een lokaal recidief op, die meestal radicaal verwijderd kan worden middels een aanvullende endoscopische behandeling.12,13 Om het relatief hoge risico op een lokaal recidief te verlagen tot minder dan 10%, zijn er recentelijk eenvoudige nieuwe technieken ontwikkeld.14

Endoscopische submucosale dissectie Een tweede techniek om een complexe benigne poliep te verwijderen is endoscopische submucosale dissectie. Het belangrijkste voordeel van deze techniek is dat ook poliepen met een diameter > 20 mm en bloc verwijderd kunnen worden. Resecties waarbij de poliep in zijn geheel wordt verwijderd gaan gepaard met een lager risico op een lokaal recidief dan resecties volgens de ‘piecemeal’-techniek. Endoscopische submucosale dissectie heeft een langere leercurve dan endoscopische mucosale resectie, is tijdrovend en wordt voornamelijk uitgevoerd in het colon descendens en het rectum. Daarom worden endoscopische submucosale dissecties slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd.4 De toekomst moet uitwijzen of deze techniek kosteneffectief is en hoeveel endoscopisten deze techniek kunnen en willen gaan uitvoeren bij grote poliepen in het linkszijdige colon.

Alternatieve technieken

Naast endoscopische mucosale resectie en endoscopische submucosale dissectie, zijn er nog andere effectieve minimaal invasieve technieken om benigne poliepen te reseceren.4 Endoscopische ‘full-thickness’-resectie is een techniek waarbij een poliep (met een diameter tot 2 cm) met de volle dikte van de darmwand endoscopisch kan worden verwijderd. Endoscopische technieken kunnen ook worden gecombineerd met een kijkoperatie (laparoscopie). Daarnaast zijn er minimaal invasieve chirurgische technieken om complexe poliepen in het rectum via de anus te verwijderen (transanale endoscopische microchirurgie en transanale minimaal invasieve chirurgie).4,15

Toename van het aantal operaties

Ondanks de ontwikkeling van endoscopische technieken, neemt het aantal patiënten dat in Nederland voor chirurgische resectie van een benigne poliep wordt verwezen nog steeds toe. Sinds de invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker in 2014 is het aantal verwijzingen verdrievoudigd.16 Uit een studie in de provincie Noord-Holland bleek dat de chirurgische resectie slechts bij 2,4% van de patiënten was voorafgegaan door een verwijzing naar een ander centrum om de endoscopische behandelopties te beoordelen.17 Bij de meeste complexe poliepen werd geen poging gedaan om deze endoscopisch te verwijderen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de meerderheid van de patiënten met complexe poliepen onnodig aan de risico’s van een operatie wordt blootgesteld.

Naar de reden voor het toenemende aantal chirurgische resecties bij patiënten met benigne poliepen kunnen we slechts gissen. In een Nederlandse studie naar onnodige chirurgische resecties bij patiënten met benigne rectumpoliepen werd dit toegeschreven aan een mogelijk onjuiste beoordeling van de behandelopties door de endoscopist op basis van een verkeerde optische diagnose (voorspelling van de histopathologische kenmerken van een poliep) of een onjuiste inschatting van de grootte van de poliep.18 Ook kan er sprake zijn van onbekendheid met de huidige endoscopische technieken om complexe benigne poliepen en vroegcarcinomen te verwijderen. Daarnaast kan het zijn dat bepaalde verwijsstructuren lastig te herzien zijn.

Expertpanel

Wij zijn van mening dat regionale multidisciplinaire expertpanels de kwaliteit van de zorg voor patiënten met complexe poliepen kunnen verbeteren en het aantal onnodige chirurgische resecties – en de daaraan gerelateerde morbiditeit, mortaliteit en kosten – kunnen verlagen. In de provincie Noord-Holland is inmiddels zo’n expertpanel opgezet, waarin elk ziekenhuis is vertegenwoordigd door ten minste één ervaren endoscopist. Zij beoordelen via een onlineplatform alle complexe poliepen waarbij getwijfeld wordt aan de optimale behandeling. Het streven is dat zij uiterlijk na 4 dagen een behandeladvies uitbrengen aan de arts die de casus heeft ingebracht.

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D4241