Interne audit delen met extern toezicht

Inleiding

In Nederland liggen de administratieve kosten 20% hoger dan die in andere Europese landen.7 Ook ziekenhuisbestuurders worden steeds meer geconfronteerd met nieuwe en gewijzigde kwaliteitseisen; deze zijn primair bedoeld voor kwaliteitsverbetering door zorgverleners, maar worden steeds vaker óók gebruikt voor toezicht en handhaving.8 Elk ziekenhuis wordt gecontroleerd door 19 inspectiediensten, waarvan 9 rijksinspecties.9

Er wordt gezocht naar oplossingen om de toezichtlast te verminderen, bijvoorbeeld door beperking van het aantal prestatie-indicatoren.10 Ook samenwerking tussen externe toezichthouders, zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit, moet de toezichtlast voor zorgaanbieders verminderen door onderlinge afstemming bij het opvragen van informatie, planning van jaarthema’s en toezichtbezoeken.9,11 Door het ‘toezicht op goed bestuur’ wil de inspectie de toezichtlasten voor zorginstellingen verminderen door meer afstand te nemen van ziekenhuizen met een goed functionerend kwaliteitssysteem.12

In de meeste Nederlandse ziekenhuizen worden interne audits uitgevoerd, al dan niet voor het behalen van accreditering of certificering.13 De auditresultaten worden gebruikt door zorgverleners en ziekenhuisbestuurders om de patiëntenzorg te verbeteren en om aan te tonen dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg op orde zijn.13,14 De IGJ vraagt alleen indicatief bij hun inspectiebezoeken naar audituitkomsten en verbeteracties als bewijs voor een lerende organisatie die de kwaliteit van zorg steeds verbetert.12

Het standaard delen van auditresultaten met externe toezichthouders kan een oplossing zijn voor het verminderen van de toezichtlast. Maar hier kunnen ook risico’s aan kleven, zoals verlies aan betrouwbare kwaliteitsinformatie wanneer bij zorgverleners bekend is dat hun auditresultaten gedeeld worden met externe toezichthouders.15

In deze studie onderzochten wij in hoeverre interne auditresultaten van ziekenhuizen gedeeld kunnen worden met externe toezichthouders en wat de randvoorwaarden hiervoor zijn. De vraag is of interne toetsing en extern toezicht elkaar kunnen versterken en of daardoor de toezichtlast kan worden verminderd en het toezicht effectiever kan worden.

Methode

Onderzoeksopzet, setting en participanten

We voerden een kwalitatieve interviewstudie uit in zes ziekenhuizen (twee academische, twee topklinische en twee algemene ziekenhuizen) die geselecteerd werden op basis van ziekenhuis- en auditkenmerken, zoals > 5 jaar auditervaring, participatie van medisch specialisten in auditteams en gehanteerd normenkader (zie supplement 1 op www.ntvg.nl/D2517). Van deze ziekenhuizen benaderden we doelgericht interviewpartners op basis van hun functie (‘purposive sampling’): 12 afdelingshoofden (allen medisch specialist), 10 afdelingsmanagers (allen bedrijfskundige), 5 leden van de raden van bestuur (hierna: de bestuurder) en 5 leden van de raden van toezicht (hierna: de interne toezichthouder).13,16

We selecteerden ook 10 inspecteurs van de IGJ: 4 van hen waren de accounthouder van deze zes ziekenhuizen en 6 ziekenhuisinspecteurs werden gekozen op basis van hun werkervaring en beschikbaarheid.

De medisch-ethische toetsingscommissie van het Radboudumc gaf goedkeuring aan dit onderzoek (registratienummer: 2011/332).

Interviews

We verzamelden gegevens voor dit onderzoek met semigestructureerde interviews in de periode 2013-2015. Drie getrainde en ervaren interviewers (onder wie MH-S) namen afzonderlijk de interviews af (voor de interviewvragen, zie supplement 2 op www.ntvg.nl/D2517). 6 andere ziekenhuisinspecteurs namen deel aan één focusgroepinterview om de onderwerpen uit de individuele interviews met de 4 accounthoudende ziekenhuisinspecteurs verder uit te diepen.17 Een ervaren moderator (PR) leidde het focusgroepinterview. De individuele interviews duurden 30-60 minuten en het focusgroepinterview 65 minuten. Alle interviews werden op audiotape vastgelegd met toestemming van de geïnterviewden.

Gegevensanalyse

Alle audio-opnames werden woordelijk uitgetypt. Twee onderzoekers (onder wie MZ) analyseerden onafhankelijk van elkaar de eerste vier interviews, bediscussieerden de analyse en ontwikkelden hieruit een raamwerk voor codering (zie supplement 3 op www.ntvg.nl/D2517). Eén onderzoeker (MH-S) codeerde thematisch met behulp van het codeerraamwerk en paste open codering toe op de transcripties. Door herhaalde bestudering van de transcripties en de toewijzing van codes aan tekstsegmenten categoriseerde zij, onder supervisie van een andere onderzoeker (MZ), de gecodeerde tekstsegmenten in thema’s (thematische analyse).16,18

We gebruikten de kwalitatieve-gegevensanalysesoftware ATLAS.ti 7.0 voor ondersteuning bij de analyse. Voor meer details over de kwaliteit van de uitvoering en analyse van de interviews en het focusgroepinterview, zie supplement 4 op www.ntvg.nl/D2517.

Resultaten

Respondentkenmerken

Van de 32 geïnterviewden uit de ziekenhuizen was 66% man en 34% vrouw. Gemiddeld (uitersten tussen haakjes) werkten zij in hun huidige functie als afdelingshoofd 7 jaar (< 1-15 jaar), als afdelingsmanager 3 jaar (1-8 jaar), als bestuurder 4 jaar (1-7 jaar) of als intern toezichthouder 4,5 jaar (1-8 jaar). Van de 10 geïnterviewde inspecteurs was 30% man en 70% vrouw.

Thema’s

De resultaten werden verdeeld in vijf thema’s: (a) meerwaarde en beperkingen van interne audits; (b) behoefte aan afstemming tussen interne toetsing en extern toezicht; (c) delen van interne auditresultaten met de IGJ: risico’s en nut; (d) gebruik van interne auditresultaten door de IGJ; en (e) voorwaarden voor effectief gebruik van interne auditresultaten door de IGJ. Deze thema’s worden hieronder beschreven en zijn met citaten weergegeven in tabel 1.

Tabel 1

Geïnterviewden over het delen van interne auditresultaten met IGJ

We vonden relevante verschillen in opinies binnen en tussen de disciplines van de ziekenhuizen en inspecteurs, die echter niet gerelateerd waren aan het type ziekenhuis, het aantal ervaringsjaren in de huidige functie of het geslacht.

Meerwaarde en beperkingen van interne audits

Volgens de geïnterviewden geven interne audits inzage in de volgende drie punten: (a) de kwaliteitsproblemen en de onderliggende oorzaken; (b) de ingevoerde kwaliteitsverbeteringen en het resultaat daarvan; en (c) de verbetercultuur binnen teams van zorgverleners. Daarnaast maakt terugkoppeling van auditresultaten medewerkers bewust van hun handelen. Interne audits bieden de inspectie inzage in hoe een bestuurder acteert op negatieve auditresultaten en zijn daarmee een hulpmiddel voor hun risicogestuurde toezicht. In tabel 2 staan de verschillende vormen van toezicht door de IGJ. Interne audits leveren waardevolle informatie op, naast alle andere kwaliteitsinformatie.

Tabel 2

Vormen van toezicht door IGJ

Beperkingen van de interne audits zijn volgens de geïnterviewden dat ze arbeidsintensief zijn voor de uitvoerende auditoren en de zorgverleners die een audit ondergaan, en de hoge kosten die daarmee gepaard zijn.

Behoefte aan afstemming tussen interne toetsing en extern toezicht

Afdelingshoofden en -managers benadrukten dat zij grote behoefte hebben aan afstemming tussen interne toetsing en extern toezicht. Zij werden in korte periode zowel geauditeerd als geëvalueerd door het eigen ziekenhuis, de IGJ en accrediterende instanties; ook werden zij gevisiteerd door de wetenschappelijke verenigingen en getoetst door verschillende patiëntenverenigingen voor het behalen van een specifiek kwaliteitskeurmerk. Hierdoor besteedden zij veel tijd aan het voorbereiden en uitvoeren van audits en visitaties in plaats van aan concrete verbeteringen. Zij vroegen zich dan ook af in hoeverre dit nog effectief is voor de kwaliteitsverbetering en waarom informatie tussen de uitvragende instanties niet wordt gedeeld.

Delen van interne auditresultaten met IGJ: risico’s en nut

Het merendeel van de geïnterviewden was voorstander van het delen van de interne auditresultaten met de inspectie omdat het de maatschappelijke en gemeenschappelijke verantwoordelijkheid is om transparant te zijn over de kwaliteit en veiligheid van zorg, zodat patiënten erop kunnen vertrouwen dat zij de beste zorg krijgen.

Wel benoemden afdelingshoofden, enkele bestuurders en een afdelingsmanager hierbij enkele risico’s. Ten eerste kunnen medewerkers voorzichtiger worden met het delen van informatie over de kwaliteit en veiligheid van zorg wanneer zij weten dat de resultaten gedeeld worden met de IGJ, waardoor informatie wordt achtergehouden. Ten tweede bestaat de mogelijkheid dat informatie van de IGJ over het ziekenhuis – via de Wet Openbaarheid van Bestuur (WOB) – openbaar wordt, en daarmee ook de gedeelde interne auditresultaten. Ten derde kan de IGJ verkeerde conclusies trekken omdat zij niet bij het auditproces betrokken was. Daarnaast vragen zij zich af of de inspectie gezien haar bemensing die mate van detailrapportage kan verwerken en of de interesse van de inspectie uitgaat naar deze detailinformatie.

Bestuurders, interne toezichthouders en inspecteurs zagen het risico dat door het delen van interne auditresultaten met de inspectie zij op de stoel van de bestuurder gaat zitten. Eén bestuurder deelde deze vrees niet, omdat zijn ervaring was dat het bij de inspectie erom gaat hoe de bestuurder bestuurt en maatregelen neemt ten behoeve van de kwaliteit en veiligheid.

Gebruik van interne auditresultaten door IGJ

De inspecteurs gaven aan dat zij niet standaard auditrapporten opvragen, tenzij: (a) er signalen zijn over onveilige zorg (risicotoezicht); (b) bij specifieke thema’s zoals ‘Toezicht op operatief proces’, ‘Spoedeisende hulp’ en ‘Hoogrisicomedicatie’ (thematoezicht); of (c) wanneer zij zelf om een interne audit hebben gevraagd, bijvoorbeeld na een calamiteit (incidententoezicht) (zie tabel 2).

De reden dat inspecteurs niet standaard auditrapporten opvragen, was dat zij vinden dat een interne audit een instrument is voor interne kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen: de ziekenhuizen en hun bestuurders zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van interne audits en voor borging van de kwaliteit van zorg. Daarom vragen inspecteurs bij hun inspectiebezoeken naar het gebruik van interne audits, de audituitkomsten op hoofdlijnen, de ingevoerde verbetermaatregelen en de resultaten hiervan. Bovendien vragen inspecteurs niet het hele auditrapport op, omdat zij beseffen dat wat bij de inspectie binnenkomt openbaar kan worden, via de WOB.

Daarnaast benoemden zij dat hun vaak de tijd ontbreekt om inhoudelijk de auditrapporten te bekijken en dat zij over voldoende andere instrumenten beschikken om zelf onderzoek te kunnen doen naar de kwaliteit en veiligheid van zorg, zoals kwaliteitsindicatoren, jaargesprekken, calamiteitenrapporten en inspectiebezoeken. Maar de inspecteurs namen niet klakkeloos aan dat wanneer interne audits worden uitgevoerd, de kwaliteit en veiligheid van zorg op orde zal zijn. Zij willen dit zelf ook kunnen beoordelen en zich daar een oordeel over kunnen vormen.

Voorwaarden voor effectief gebruik van interne auditresultaten door IGJ

Voor effectief gebruik van interne auditresultaten stellen de inspecteurs de volgende zes voorwaarden aan interne audits: (a) uitvoering door een onafhankelijk, ervaren en inhoudsdeskundig auditteam (kwaliteitsfunctionaris van het ziekenhuis bewaakt auditproces en stelt kritische vragen; opleiding van auditoren is noodzakelijk); (b) de getoetste onderwerpen zijn relevant en specifiek voor de risico’s in de patiëntenzorg van het ziekenhuis; (c) de auditinformatie is feitelijk, is gebaseerd op wetenschappelijke standaarden of normen en wordt herkend door de geauditeerde medewerkers; (d) de interne auditresultaten bieden voldoende handvatten voor geauditeerde medewerkers om verbeteracties door te voeren, (e) de bestuurder controleert en borgt de uitvoering van de verbetermaatregelen; en (f) de interne audits zijn een onderdeel van de kwaliteitscyclus en dragen bij aan kwaliteitsverbetering. Als aan deze voorwaarden is voldaan, volstaat inzage in de hoofduitkomsten van audits met de voorgestelde verbetermaatregelen en de opvolging daarvan.

Afdelingshoofden en -managers, bestuurders en interne toezichthouders stelden één duidelijke voorwaarde aan het delen van interne auditresultaten: de inspectie moet op een zorgvuldige manier met de auditresultaten omgaan. Als er bijvoorbeeld in de ogen van zorgverleners onredelijke of disproportionele sancties volgen of als personen of het imago van het ziekenhuis worden beschadigd, dan zullen de betrokkenen minder open en transparant zijn in het delen van informatie.

Inspecteurs zijn zich ervan bewust dat zij omzichtig moeten zijn met het opvragen van interne informatie: ‘Je moet heel goed nadenken wat je als inspecteur wilt weten, wat je ermee kunt doen en wat de bijeffecten kunnen zijn.’ Inspecteurs gaven aan dat zij geen knelpunten ondervinden bij het opvragen van auditrapporten.

Beschouwing

Onder medische afdelingshoofden, afdelingsmanagers, bestuurders, interne toezichthouders en inspecteurs van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd was draagvlak om de uitkomsten uit interne audits met de voorgestelde verbetermaatregelen en de opvolging daarvan op hoofdlijnen te delen met externe toezichthouders. Voor een toezichthouder is het essentieel om te weten of een ziekenhuis een goed functionerend kwaliteitssysteem heeft waarbij alle betrokkenen zich bewust zijn van de kwaliteitsproblemen, en er systematisch en continu gewerkt wordt aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van zorg en hoe bestuurders hierop sturen.

Het delen het volledige auditrapport is niet wenselijk volgens alle betrokkenen. De inspecteurs gaven aan dit niet te willen omdat die mate van detailinformatie tot onevenredig veel werk leidt en zij over voldoende eigen instrumenten en bronnen beschikken om zelf onderzoek te doen. Bovendien kan het delen van detailinformatie leiden tot imagoschade voor zorgverleners en ziekenhuizen als deze informatie via de WOB openbaar wordt. Hierdoor kunnen geauditeerde zorgverleners terughoudender worden om kwaliteit- en veiligheidsproblemen bespreekbaar te maken, wat ten koste gaat van de volledigheid en betrouwbaarheid van auditresultaten. Dit heeft een averechts effect op het oorspronkelijke doel van interne audits: een vertrouwelijke omgeving creëren waarin men open is over kwaliteitsproblemen en waarmee waardevolle informatie wordt gegenereerd voor interne kwaliteitsverbeteringen. Een uitdrukkelijke randvoorwaarde voor het delen van interne auditresultaten is dan ook dat de IGJ zorgvuldig met deze informatie omgaat.

Voor de IGJ is het van belang dat de auditinformatie betrouwbaar, relevant en risicogericht is en verzameld is door inhoudsdeskundige, opgeleide auditoren. Als uit de interne audits blijkt dat zorgverleners systematisch werken aan kwaliteit en veiligheid, ziekenhuisbestuurders hierop sturen en aantoonbare kwaliteitsverbeteringen in de patiëntenzorg inzichtelijk zijn, kan de inspectie op afstand toezicht houden.11,19 Dan is interne auditinformatie een geschikt instrument voor externe toezichthouders om te beoordelen of zorginstellingen lerende organisaties zijn. Dit past in het systeemtoezicht waarbij de IGJ haar toezicht beperkt wanneer zorginstellingen aan kunnen tonen dat hun systeem om kwaliteit en veiligheid te borgen en risico’s te beheersen, werkt.20

Het IGJ-toezicht kan effectiever worden doordat zorginstellingen worden gestimuleerd zelf tot risicobeheersing en kwaliteitsborging te komen.20 Uit vervolgonderzoek zal moeten blijken in hoeverre de toezichtlast en de bijkomende administratieve taken daadwerkelijk dalen en het toezicht effectiever wordt door het delen van auditresultaten.

Een beperking van onze studie is dat we ziekenhuizen met ≤ 5 jaar ervaring met interne audits excludeerden. Personen die minder ervaring hebben met interne audits, hebben mogelijk andere opvattingen over het delen van auditresultaten met de IGJ.

Conclusie

In de strijd die zorgverleners zijn aangegaan om de administratieve taken drastisch te reduceren,2,4,5 kan effectiever gebruik van interne auditinformatie een belangrijke stap zijn. Door interne auditresultaten te delen met externe toezichthouders kan de toezichtlast verminderen. De resultaten van dit onderzoek geven voldoende aanleiding om te beginnen met het structureel delen van interne auditinformatie met de IGJ en om in studieverband het effect hiervan voor zorgverleners en toezichthouders te onderzoeken. Een volgende stap is het verkennen of interne auditresultaten ook gebruikt kunnen worden om kwaliteitsuitvragen van andere partijen, zoals zorgverzekeraars, te beperken.