‘Intraveneus als het kan, damp als het moet’

Sinds halverwege de 19e eeuw worden mensen onder narcose gebracht met gasvormige middelen. Nog altijd maken we gebruik van inhalatieanesthetica die lijken op de allereerste ethergassen, alleen weten we nu dat deze broeikasgassen schadelijk zijn voor het milieu. Om de CO₂-voetafdruk van de gezondheidszorg te verkleinen, is het belangrijk om over te stappen op een duurzamer alternatief. En dat is er: intraveneuze anesthesie. Deze vorm van anesthesie wordt al decennia gebruikt. Onderzoek van aios anesthesiologie Jasper Kampman bevestigt dat het net zo veilig is voor patiënten. Het heeft zelfs minder bijwerkingen. Maar waarom is dan nog niet iedereen erop overgestapt? ‘In mijn ogen zijn het vooral gevoelsargumenten.’

Wat vormde de aanleiding voor jouw onderzoek?

‘Het begon met de Urgenda-uitspraak tegen de Nederlandse staat in 2019. Urgenda had niet alleen een rechtszaak aangespannen, maar ook een lijst met maatregelen opgesteld om te helpen de klimaatdoelen voor 2020 te halen. Een van die maatregelen was “Anders Verdoven”. Onderdeel daarvan is het advies om inhalatiegassen te vervangen door intraveneuze anesthetica. Het ministerie van VWS heeft vervolgens vijf ton beschikbaar gesteld aan de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie om dat verder te onderzoeken en de transitie van inhalatieanesthesie naar intraveneuze anesthesie goed te laten verlopen. Daar is mijn onderzoek uit voortgekomen.’

Welke inzichten leverde het op?

‘We hebben onder meer in een systematische review en meta-analyse gekeken naar de patiëntveiligheid van totale intraveneuze anesthesie – “TIVA” – versus inhalatieanesthesie. Op de primaire uitkomstmaten, die zich richten op mortaliteit en morbiditeit, vonden we geen verschillen. De verschillen die we vonden in de secundaire analyses wezen vrijwel allemaal in het voordeel van de TIVA. Zo waren patiënten minder misselijk en gaven ze minder over en beoordeelden ze hun herstel als beter op een gevalideerde vragenlijst. Ook bleek het “emergence delirium” gemiddeld 40% minder voor te komen; dat is een vorm van verwardheid die met name bij kinderen voorkomt en kan ontstaan bij ontwaken uit de narcose. Uit subgroepanalyse bleek dit onder kinderen zelfs bijna 80% minder voor te komen bij TIVA dan bij inhalatieanesthesie.’

Is het bewijs voor de patiëntveiligheid van intraveneuze anesthesie daarmee geleverd?

‘Ja, die vinden we hiermee voldoende gewaarborgd.’

Hoe zit het met de kosten?

‘TIVA kost ongeveer evenveel als inhalatieanesthesie. Als je de bijwerkingen meeneemt, dan is inhalatieanesthesie zelfs iets duurder. Je moet medicijnkosten voor het bestrijden van misselijkheid en voor een eventuele langere ziekenhuisopname ook meenemen in de berekening.’

Intraveneuze anesthesie is dus duurzamer, veilig en niet duurder. Waarom stapt dan niet iedereen erop over?

‘Om dat te onderzoeken, hebben we interviews gedaan met anesthesiologen. Daaruit bleek dat anesthesiologen duurzaamheid belangrijk vinden, maar de patiëntveiligheid het allerbelangrijkste. En keuzevrijheid speelt een grote rol; het gevoel een bepaalde kant opgeduwd te worden, roept weerstand op. Als medisch specialist ben jij toch degene die naast het bed van de patiënt staat. Dan kan ik wel zeggen dat TIVA de beste keuze is, maar als jij veel meer ervaring hebt met inhalatieanesthesie en daarbij een goed gevoel hebt, geeft dat de doorslag. Daarnaast zijn er anesthesiologen die blijven twijfelen aan de patiëntveiligheid.’

Waar komt die twijfel vandaan?

‘Daarbij spelen verschillende factoren een rol. Zo geef je inhalatieanesthetica via de beademingsmachine. Daarmee kun je de concentratie inhalatiegas in de uitademingslucht monitoren en dat kan een gevoel van veiligheid geven. Maar het is niet de bedoeling om te varen op dat ene getal; daarvoor kijk je naar de patiënt en gebruik je verschillende fysiologische parameters, zoals de hartslag en ademhaling. Wat ook meespeelt is dat in de jaren 70 uit dieronderzoek bleek dat inhalatieanesthesie de hartspier mogelijk zou beschermen tegen ischemie. Maar dat is nooit gebleken uit onderzoek bij mensen. We hebben in onze review ook specifiek naar effecten op het hart gekeken en vonden daarin geen verschil tussen beide vormen van anesthesie. Maar toch lijken die oude studies bij sommige anesthesiologen in het achterhoofd te blijven zitten. Daarnaast is elke verandering gewoon lastig, ook al worden alle anesthesiologen in Nederland opgeleid in het geven van beide vormen van anesthesie.’

Hoe groot is de milieu-impact van die inhalatiegassen eigenlijk?

‘Die heb ik op een rijtje gezet in een onderzoek dat net gepubliceerd is. Voor een uur narcose kom je met TIVA uit tussen de 0 en 1 kilo CO2-equivalent, voor inhalatieanesthesie met sevofluraan tussen de drie en vijf en voor desfluraan tussen de vijftig en honderdvijftig kilo CO2. Als vuistregel is een kilo CO2 ongeveer tien kilometer rijden met een kleine benzineauto. Dus als je een uur narcose geeft met sevofluraan komt dat neer op 30 tot 50 kilometer rijden. Dat tikt snel aan als je acht uur per dag narcose geeft. Acht uur narcose met TIVA komt neer op ongeveer tien kilometer rijden. Dat zijn grote verschillen.’

Zijn er eigenlijk nog indicaties vóór inhalatieanesthesie?

‘Niet vanwege de postoperatieve uitkomsten. Maar als het prikken van een infuus heel lastig is, bij kinderen bijvoorbeeld, kun je overwegen iemand eerst in slaap te brengen met inhalatie-anesthetica en daarna het infuus te prikken.’

Wat voor argumenten zijn er verder om niet over te stappen op TIVA?

‘In mijn ogen zijn het vooral gevoelsargumenten. Er zijn mensen die bang zijn dat als nieuwe aiossen niet meer leren om inhalatieanesthesie te geven, dat ze die vaardigheid dan missen in uitzonderingsituaties. Maar in het landelijke opleidingsplan staat dat aiossen met “de meest gebruikte anesthesiologische farmaca” moeten kunnen werken. Dat betekent dus ook dat aiossen niet hoeven leren werken met middelen die obsoleet zijn geworden, zoals desfluraan.’

Is er veel praktijkvariatie in de anesthesievorm?

‘Ja, sommige ziekenhuizen gebruiken amper inhalatieanesthetica, anderen gebruiken het wat meer. De precieze verhouding tussen het gebruik van TIVA en inhalatieanesthesie in Nederlandse ziekenhuizen is niet bekend, maar het merendeel gebruikt TIVA. En het aantal ziekenhuizen dat nog desfluraan gebruikt is gelukkig op een hand te tellen. De meeste gebruiken sevofluraan, het minst schadelijke anesthesiegas. En we zijn best goed bezig; de zeven Nederlandse UMC’s hebben hun CO2-voetafdruk de afgelopen zes jaar met 77% verminderd en de overige ziekenhuizen met 50% in de afgelopen vier jaar.’

Er loopt ook een campagne van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie: ‘Intraveneus als het kan damp als het moet.’ Is die aanbeveling opgenomen in de richtlijn?

‘Ja, in de Leidraad Perioperatieve Zorg staat dat TIVA de eerste keuze is bij algehele anesthesie en dat wanneer inhalatieanesthesie toch noodzakelijk wordt geacht sevofluraan de voorkeur heeft. In de slogan staat trouwens “damp” omdat dit de juiste term is voor een stof in gasvorm.’

Hoe zit het internationaal eigenlijk met het gebruik van TIVA?

‘Ook internationaal zie je grote verschillen. Wereldwijd wordt ongeveer 75% van de narcose gedaan met inhalatiegassen en 25% met TIVA. Binnen Europa zijn wij samen met de Scandinavische landen, Frankrijk en Portugal al best ver in de transitie naar TIVA. Maar in andere landen, Duitsland bijvoorbeeld, werken anesthesiologen nog vooral met inhalatie-anesthetica. Hoewel ze daar hun eigen CO2-voetafdruk al wel met 90% verlaagd hebben door op een zo efficiënt mogelijke manier het minst schadelijke anesthesiegas te geven.’

Jullie richten je nu heel erg op die transitie naar TIVA. Zijn er nog andere manieren waarop jullie aan verduurzaming werken?

‘Ik ben ook bezig met het verbeteren van de circulariteit van producten in de zorg. In de praktijk betekent dit meestal dat we wegwerpproducten zoveel mogelijk proberen te vervangen door herbruikbare spullen. In Amsterdam UMC proberen we dat nu bijvoorbeeld met de afdekking van de operatietafel, de chirurgische jassen, de heteluchtdekens op de patiënt, de haarmutsen, de laryngoscoopbladen en de fixatiebanden. Bijna de helft is al – geheel of gedeeltelijk – gelukt! Dit vermindert niet alleen de CO2-voetafdruk, maar ook het materiaalgebruik en de enorme afvalberg van de zorg.’

Vond je nog verrassende dingen in je onderzoek?

‘Wat ik interessant vond, is dat veel zelfstandige behandelcentra het goed doen op het gebied van duurzame narcose. Dat is waarschijnlijk niet alleen vanwege de duurzaamheid, maar ook uit kostenoverwegingen. Er zijn tegenwoordig namelijk beademingstoestellen zonder optie voor inhalatieanesthesie. Die toestellen zijn goedkoper en je hoeft geen prijzige afzuiging aan te schaffen om je personeel te beschermen tegen de inhalatiegassen. Het zijn vooral de nieuwere zelfstandige klinieken die deze modellen hebben aangeschaft. Dat onderstreept dat inhalatieanesthesie vooral een overblijfsel uit het verleden is en voor de doorsneepatiënt in Nederland zeker geen voorwaarde voor goede en veilige narcose.’