De mediale collumfractuur

Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 17.000 (2005) en in de Europese Unie 615.000 patiënten (2010) opgenomen met een heupfractuur. Dit aantal zal door de vergrijzing verder stijgen tot 815.000 in 2025.1 Complicaties komen bij deze patiëntengroep frequent voor en leiden tot veel morbiditeit. Bovendien overlijdt 30% van deze patiënten binnen 1 jaar als ze ouder zijn dan 55 jaar.1,2

Al vóór de Tweede Wereldoorlog vond operatieve behandeling van patiënten met heupfracturen plaats en werden verschillende implantaten ontwikkeld. De beschikbaarheid van de huidige, verbeterde en veelal percutane operatietechnieken heeft geleid tot nieuwe inzichten. Dit zorgt ervoor dat de behandeling van patiënten met heupfracturen, en vooral van degenen met niet-gedisloceerde collumfracturen, voortdurend onderwerp van discussie is.

Indeling van heupfracturen

Heupfracturen kunnen worden ingedeeld in intra- en extracapsulaire heupfracturen. Intracapsulaire heupfracturen zijn onder andere de collum-femorisfracturen en femurkopfracturen. Collumfracturen vormen ongeveer de helft van alle heupfracturen en worden ingedeeld in niet-gedisloceerde fracturen met Garden-classificaties I en II en gedisloceerde fracturen met Garden-classificaties III en IV (figuur 1). De 'geïnclaveerde' fractuur, die voorkomt bij 10-33% van de patiënten met een heupfractuur, valt in de groep van de niet- of nauwelijks gedisloceerde fracturen. Hierbij staat de kop van de heup in lichte valgusstand als een hoed op de kapstok.

Operatieve behandeling bij collumfracturen

Patiënten met niet-gedisloceerde collumfracturen worden doorgaans kopsparend geopereerd. Dit houdt in dat de fractuur met osteosynthese wordt gefixeerd, bijvoorbeeld met een dynamische heupschroef of 3 gecannuleerde schroeven (figuur 2). Dit zijn kortdurende, weinig belastende operaties, ook voor oudere patiënten. De belangrijkste complicaties zijn wondinfecties (< 3%), het uitbreken van de osteosynthese (2%), avasculaire kopnecrose (2-4%) en niet-geheelde fractuur ('non-union') (4-8,5%). Een tweede operatie moet worden gedaan bij 8-15% van de patiënten.3,4

Gedisloceerde collumfracturen worden bij jonge patiënten kopsparend behandeld, maar bij patiënten van boven de 70-80 jaar wordt over het algemeen een kop-halsprothese en soms een totale heupprothese geplaatst. Men gaat er daarbij van uit dat bij dislocatie het risico op gecompromitteerde vascularisatie van de kop en daarmee het risico op botgenezingsstoornissen groter is bij oudere patiënten dan bij jonge patiënten.

Het plaatsen van een prothese, zeker een totale heupprothese, is een grotere operatie met een hoger complicatierisico. De meest voorkomende complicaties zijn dislocatie (totale heupprothese: 9%; kop-halsprothese: 3%) en revisie van de prothese binnen 1 jaar (totale heupprothese: 4%; kop-halsprothese: 7%). Ernstige postoperatieve complicaties, zoals longembolie, myocardinfarct of een diepe wondinfectie, worden beschreven bij ongeveer 25% van de geopereerde patiënten.5

Conservatieve behandeling bij niet-gedisloceerde collumfracturen

In de richtlijn 'De behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens', die werd opgesteld in 2008 door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, staat dat conservatieve behandeling van niet-gedisloceerde collumfracturen kan worden overwogen bij patiënten met een 'gezond' patiëntenprofiel, dat wil zeggen: ASA-klasse 1 of 2 (ASA staat voor 'American Society of Anesthesiologists'), en bij patiënten die de gebroken heup al hebben belast.6 Conservatieve behandeling dient volgens de richtlijn bij voorkeur te bestaan uit vroege mobilisatie en volledige belasting van de gebroken heup.

In de klinische praktijk leidt de keuze tussen wel of niet conservatief behandelen van patiënten met een geïnclaveerde of niet-gedisloceerde fracturen met enige regelmaat tot discussie. In Nederland wordt ongeveer 5% van de patiënten met een niet-gedisloceerde collumfracturen conservatief behandeld. Dit is vooral het geval bij minder valide, oudere of dementerende patiënten of bij patiënten met een slechtere algehele gezondheid (ASA-klasse 3 of 4).7

De conservatieve behandeling kan falen doordat de fractuurfragmenten secundair verplaatsen. In dat geval dient er alsnog een operatieve behandeling plaats te vinden. Vanwege de gecompromitteerde bloedvoorziening van de heupkop zal bij jongere patiënten na het falen van de conservatieve behandeling gekozen worden voor een totale heupprothese en bij oudere patiënten voor een kop-halsprothese.

In dit artikel geven wij een overzicht van de huidige inzichten over de conservatieve behandeling van patiënten met niet-gedisloceerde collumfracturen.

Selectie van artikelen

In Medline zochten wij naar alle studies gepubliceerd in het Nederlands, Engels of Duits met een combinatie van zoektermen voor 'collumfractuur' en 'niet-operatieve behandeling' (figuur 3). Ook zochten wij naar relevante studies in de referentielijsten van geïncludeerde artikelen en van de richtlijn.6 Wij excludeerden 'letters to the editor', richtlijnen, aanbevelingen, commentaren, editorials en patiëntbeschrijvingen. Ook studies met als onderwerp pathologische fracturen, periprosthetische fracturen, stressfracturen of fracturen bij kinderen werden geëxcludeerd.

Originele publicaties

Over de conservatieve behandeling van patiënten met niet-gedisloceerde collumfracturen vonden wij in totaal 17 originele studies,8-24 en 2 reviews.4,25 In de tabel staan de belangrijkste resultaten van 1560 conservatief behandelde patiënten in de 17 originele studies weergegeven. De wetenschappelijke bewijskracht van de originele artikelen was laag: er waren 2 prospectieve cohortstudies met een bewijskrachtniveau van 3. De overige studies betroffen retrospectieve cohorten met een bewijskrachtniveau van 4 en 1 patiëntenserie met een bewijskrachtniveau van 5.26 Het merendeel van de studies was ouder dan 20 jaar (zie tabel 1), waardoor de bruikbaarheid van deze studies naar de standaarden van deze tijd discutabel is. Zo werden de patiëntkenmerken bijvoorbeeld niet of nauwelijks omschreven. De oudste studie was uit 1960.8 6 van de 17 geïncludeerde originele studies waren gepubliceerd na 2000.

Van de artikelen die zijn weergegeven in de tabel stonden 13 studies ook in de literatuuroverzichtstabel van de richtlijn.6 Twee andere studies die in de richtlijn werden genoemd, werden niet geselecteerd voor deze review: 1 vanwege de Deense taal en 1 vanwege de inclusie van dezelfde patiëntengroep als in een andere geïncludeerde studie.19

Falen van conservatieve therapie: secundaire dislocatie en avasculaire kopnecrose

In de geselecteerde literatuur was het hoogste percentage van patiënten met secundaire fractuurdislocatie van de fractuur na conservatieve behandeling 52.21 Het laagste percentage was 8 en werd beschreven in de 2 meest gedateerde studies.8,9 De 6 studies van na het jaar 2000 (702 patiënten) lieten alle een dislocatiepercentage zien van 30 of hoger.

Avasculaire kopnecrose werd in 5 studies niet beschreven. In de overige 12 studies had avasculaire kopnecrose een incidentie variërend van 2-14% na conservatieve behandeling van patiënten met niet-gedisloceerde collumfracturen.9,21 Het wel of niet voorkomen van non-union of pseudoartrose werd in 8 studies beschreven,9,10,15,17,18,20,21,24 en kwam in 3 studies voor bij 1 patiënt;9,18,21 deze aandoeningen werden als zeldzaam gekenmerkt (incidentie <1%).

Nabehandeling

In 4 van de 6 studies gepubliceerd sinds 2000 vond belaste en snelle mobilisatie plaats.20-22,24 In de oudere studies werden de conservatief behandelde patiënten onbelast nabehandeld totdat er tekenen waren van consolidatie. In 1 studie, waarin belasten toegestaan was afhankelijk van de stand van fractuur en de psychische toestand van de patiënt, werd geen verschil gevonden in het risico op secundaire dislocatie bij vroege en late belasting; wel werd een verhoogd risico gezien bij onbelaste nabehandeling.14

Operaties na falen van conservatieve therapie

In 11 studies stond vermeld dat bij het falen van de conservatieve therapie een operatie werd verricht, maar in het merendeel van de studies werd dit niet gespecificeerd, noch werden de uitkomsten van deze operaties vermeld. In de recentere studies werd voornamelijk overgegaan tot het plaatsen van een totale heupprothese of kop-halsprothese.21,23,24

Overige complicaties

Ondanks het grote belang van complicaties bij oudere patiënten werden complicaties die niet aan de fractuur gerelateerd waren, zoals een pneumonie, in slechts 5 van de 17 studies beschreven.18,20,21,23,24 De sterftecijfers liepen uiteen van 2-19% en in een groot deel van de studies werd het moment van overlijden niet vermeld.

Reviewstudies

In een review uit 2004, met een bewijskrachtniveau van 1, werd een groep van 1887 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar met niet-gedisloceerde collumfracturen behandeld met interne fixatie en vergeleken met een uit de literatuur verkregen conservatief behandelde groep patiënten.4 De auteurs vonden na operatieve behandeling een incidentie van 4% voor secundaire dislocatie en non-union. In de conservatieve groep, die was samengesteld uit 9 studies met in totaal 1003 deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar, was het risico op secundaire dislocatie en non-union 20%. De incidentie van avasculaire kopnecrose na behandeling was vergelijkbaar: 2% na interne fixatie versus 3% na conservatieve behandeling.

De Cochrane-review uit 2008, met een bewijskrachtniveau van 1, beschreef 5 RCT's waarin de uitkomsten na conservatieve en operatieve behandeling van patiënten met heupfracturen werden vergeleken.25 1 trial betrof de behandeling bij intracapsulaire heupfracturen, maar de uitkomsten van deze studie zijn nooit gepubliceerd. De auteurs van de Cochrane-review stellen dat er onvoldoende bewijs is om een uitspraak te kunnen doen over het voordeel van operatieve behandeling vergeleken met conservatieve behandeling. Zij concluderen dat de operatieve techniek werd geïntroduceerd en de voorkeursmethode werd, alvorens goede RCT's konden worden verricht. Het gebrek aan RCT's werd in deze meta-analyse verklaard doordat conservatieve behandeling geassocieerd is met een veel hoger secundair dislocatierisico.

Plaats van conservatieve behandeling

Rol van leeftijd en comorbiditeit

Leeftijd en comorbiditeit zijn van groot belang in de discussie over het wel of niet conservatief behandelen van niet-gedisloceerde collumfracturen. De invloed van leeftijd en comorbiditeit op het risico op het falen van conservatieve behandeling wordt in 2 studies beschreven.19,23 Hieruit blijkt dat patiënten ouder dan 70 jaar significant meer risico hebben op secundaire dislocatie van een conservatief behandelde Garden I-collumfractuur. Deze studies tonen ook aan dat bij patiënten met uitgebreidere comorbiditeit het risico op falen van conservatieve behandeling toeneemt. Uit andere studies is gebleken dat de functionele uitkomst van patiënten van 90 jaar en ouder beter is als zij geopereerd werden aan een heupfractuur.27 Ook voor patiënten die pre-existent slecht ter been zijn lijkt het voordeel op te leveren om de niet-gedisloceerde fracturen intern te fixeren zodat er betere pijnstilling en zelfredzaamheid ontstaan.28

Er zijn uitzonderingen: bij patiënten met een heupfractuur en een sterk verhoogd operatierisico (ASA-klasse 4, moribundus), die bijvoorbeeld bij aankomst op de Spoedeisende Hulp volumeresuscitatie moeten ondergaan, is er geen verschil in mortaliteit en functionele uitkomst tussen een operatieve en conservatieve behandeling van een gebroken heup.29 Preterminale patiënten met een vergevorderde maligniteit komen na een heupoperatie zelden tot nooit terug in de thuissituatie. Ook bij deze patiëntencategorie moet dus een conservatieve behandeling worden overwogen omdat een operatie niet zinvol lijkt.30 Vroege mobilisatie is de belangrijkste factor voor een goede uitkomst van patiënten, zowel na een operatie als bij een conservatief behandelde heupfractuur.31

De voor- en tegenstanders

Zoals blijkt uit de voorgaande bespreking van de literatuur is de vraag of patiënten met niet-gedisloceerde collumfracturen conservatief kunnen worden behandeld niet gemakkelijk te beantwoorden. Het probleem kan op verschillende manieren worden beargumenteerd.

Voorstanders De voorstandersvan een conservatieve behandeling geven aan dat deze behandeling gepaard gaat met een acceptabel dislocatierisico. Uit ons overzicht van de recente literatuur blijkt dat minimaal 30% van de conservatief behandelde patiënten een secundaire verplaatsing van de fractuur zal krijgen en in tweede instantie een uitgebreidere operatie moet ondergaan. Dit percentage loopt op in aanwezigheid van risicofactoren, zoals een hoge leeftijd en de aanwezigheid van comorbiditeit. Gemiddeld zal ongeveer een derde van de patiënten in tweede instantie een uitgebreidere operatie moeten ondergaan. Dit betekent dat bij twee derde van de patiënten een operatie succesvol kan worden vermeden, en dat zij niet onnodig hoeven te worden blootgesteld aan de operatierisico's.

Tegenstanders De tegenstanders van een conservatieve behandeling geven aan dat het dislocatierisico na directe interne fixatie vele malen lager is dan bij conservatieve behandeling.4 Het operatierisico van interne fixatie is laag door de simpele operatietechniek en de verbeterde perioperatieve zorg.3,32 Wanneer secundaire dislocatie optreedt na conservatie behandeling zal bij de meeste patiënten alsnog een kop-halsprothese moeten worden geplaatst. Dit brengt een hoger operatierisico met zich mee. Als de patiënt alsnog geopereerd moet worden vanwege secundaire disclocatie, dan is er gemiddeld een langere operatieduur, langere opnameduur, meer complicaties en een hogere 1-jaarsmortaliteit (19% bij interne fixatie; 26% bij kop-halsprothese).3

Overige overwegingen

Er is slechts 1 studie verricht naar de kosteneffectiviteit van operatief of conservatief behandelen van patiënten met heupfracturen. Hierin wordt aangetoond dat er geen kostenvoordeel bestaat van het opereren van niet-gedisloceerde collumfracturen. Voor alle andere typen heupfracturen geeft een operatie wel kosteneffectiviteitsvoordeel.33

Het merendeel van de beschikbare literatuur is gedateerd en van matige kwaliteit. Veel follow-upgegevens ontbreken. Ook zijn de kenmerken van de patiëntenpopulatie, zoals comorbiditeit, onvoldoende beschreven om de vraag welkepatiënten wel of niet conservatief kunnen worden behandeld, te beantwoorden. Bovendien is er een grote diversiteit in de gehanteerde definities van de niet-gedisloceerde of 'geïmpacteerde' collumfracturen.

Gezien het retrospectieve karakter van alle studies, op 2 na, lijkt er sprake te zijn van een selectiebias. De incidentie van secundaire dislocatie lijkt toe te nemen in de loop der tijd, maar dit is ongetwijfeld een artefact vanwege onvolledige registratie van complicaties in vroegere jaren. Aangezien meer dan de helft van de studies ouder is dan 20 jaar en de kwaliteit van de geïncludeerde studies in de loop van de tijd is verbeterd, is dan ook de vraag hoe betrouwbaar deze uitkomsten zijn.

Conclusie

In de richtlijn 'De behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens' van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde wordt geadviseerd relatief jonge en gezonde patiënten conservatief te behandelen, maar in de praktijk lijkt juist het omgekeerde plaats te vinden. Op grond van de beschikbare literatuur over de conservatieve behandeling van patiënten met niet-gedisloceerde collumfracturen bestaat onvoldoende bewijs om de conservatieve behandeling te verwerpen. Naarmate de patiënt ouder is en meer comorbiditeit heeft, neemt de kans van slagen van de conservatieve behandeling echter af. De ontwikkeling van de huidige percutane operatietechnieken, de korte operatieduur, de verbetering van perioperatieve zorg en het aanzienlijk hogere operatierisico van een protheseplaatsing, maken dat primaire interne fixatie van niet-gedisloceerde collumfracturen ons inziens goed te verdedigen is, voor alle leeftijdsgroepen.