Redelijk goede resultaten van Hansson-pennen bij bejaarde patiënten met een mediale collumfractuur

Inleiding

De incidentie van heupfracturen in Nederland neemt, mede door vergrijzing van de bevolking, nog steeds toe. Ruim 70 van de 17.000 patiënten die hiervoor per jaar worden behandeld, is 70 jaar of ouder (volgens gegevens van SIG Zorginformatie, Utrecht).1 Om die redenen vormen heupfracturen een groot medisch en maatschappelijk probleem. Ruim 50 van deze fracturen betreft mediale collum-femorisfracturen. Door het intra-articulaire verloop van deze fracturen kan de arteriële bloedvoorziening van de heupkop verstoord worden, hetgeen kan resulteren in avasculaire necrose of pseudoartrose. De belangrijkste keuze die bij de operatieve behandeling van deze fracturen gemaakt moet worden, is dan ook of de heupkop gespaard wordt of beter kan worden vervangen. Bij relatief jonge patiënten gaat de voorkeur uit naar osteosynthese, een heupkopsparende ingreep met interne fixatie. Bij oudere patiënten prefereert men in Nederland veelal de heupkopvervangende therapie door het plaatsen van een (kophals)prothese.

Het aantal met de fractuur samenhangende (lokale) complicaties dat na het plaatsen van een kophalsprothese optreedt, is aanzienlijk lager dan na osteosynthese. Een ander voordeel van de prothese is dat patiënten vrijwel altijd direct lopend kunnen worden gemobiliseerd. De voordelen van osteosynthese zijn dat de ingreep relatief klein is en dat – bij ongecompliceerd verloop – het functionele resultaat op lange termijn beter is dan met een kophalsprothese. Bovendien is de vroege postoperatieve sterfte lager na interne fixatie (2-6) dan na heupkopvervanging (5-16 ).2-10

In het Academisch Ziekenhuis Utrecht wordt al jarenlang ook bij oudere patiënten als primaire behandeling gekozen voor interne fixatie van mediale collum-femorisfracturen, met behulp van 2 percutaan ingebrachte Hansson-pennen.11 Het doel van ons onderzoek was om het resultaat van deze behandeling bij patiënten van 70 jaar en ouder te objectiveren. Daarnaast onderzochten wij of er een groep van patiënten te onderscheiden is met een verhoogd risico op complicaties en op reoperaties. Hierbij keken wij met name naar de relatie tussen het type fractuur en de postoperatieve stand van de fractuurdelen enerzijds en de opgetreden complicaties anderzijds.

PatiËnten en methode

Patiënten

Alle patiënten van 70 jaar en ouder met een traumatische mediale collum-femorisfractuur bij wie in de periode van 1986-1994 interne fixatie werd verricht met behulp van Hansson-pennen, werden in het onderzoek opgenomen. Tot 1992 werd deze behandeling bij alle patiënten met een mediale collum-femorisfractuur toegepast. Bij een toen verrichte analyse bleek dat er bij patiënten met ernstige osteoporose (Singh-graad lager dan IV; voor uitleg zie verder) vaker complicaties optraden.12 Sindsdien werd bij deze patiënten interne fixatie verricht met een dynamische heupschroef. Uit dezelfde analyse bleek ook dat er bij patiënten met een Pauwels-fractuur type 3 (voor uitleg zie verder), onafhankelijk van de mate van osteoporose, veel meer complicaties optraden. Bij oudere patiënten met een dergelijke fractuur wordt sindsdien primair een kophalsprothese ingebracht.

Onderzoeksopzet

Van alle patiënten werden de (poli)klinische statussen en de röntgenfoto's retrospectief geanalyseerd met speciale aandacht voor sterfte, complicaties en reoperaties. Ontbrekende gegevens werden telefonisch gevraagd aan patiënten, familie of huisarts. Statistische analyse van de gegevens werd verricht door middel van een ?²-toets.

Fractuurclassificatie

Alle fracturen werden geclassificeerd volgens Garden en Pauwels. De kwaliteit van het bot werd beoordeeld door middel van de classificatie volgens Singh. De indeling volgens Garden, in vier typen, is gebaseerd op de mate van dislocatie van de fractuur (figuur 1).1314 Pauwels maakte een biomechanische indeling die afhankelijk is van de steilheid van de fractuurlijn op de voorachterwaartse röntgenfoto (figuur 2).15 Singhs classificatie van de botkwaliteit is gebaseerd op het trabeculaire patroon van het proximale femur, onderverdeeld in 6 graden waarbij per graad het trabeculaire patroon afneemt als teken van toenemende osteoporose (figuur 3).12

Operatietechniek

De patiënten werden onder regionale of algemene anesthesie in rugligging geopereerd. De fracturen werden onder doorlichting op de extensietafel gereponeerd. Via een kleine incisie werden met behulp van de beeldversterker parallel aan elkaar twee kanalen in het femur geboord. De Hansson-pennen werden in de beide boorgaten gebracht en in de kop gefixeerd door een klein haakje uit de pennen te draaien. Stabiliteit van de fractuurfragmenten werd verkregen door een 3-puntsfixatie, waarbij de pennen steun vonden in de kop, op de zogenaamde calcar femorale (inwendige verstevigende beenplaat in het collum) en in de laterale cortex van het femur. De onderste pen voorkwam daardoor het naar caudaal migreren van de kop en de achterste pen ging het naar dorsaal kantelen van de kop tegen (figuur 4).

Röntgenonderzoek

Het resultaat van de operatie werd beoordeeld aan de hand van de postoperatieve röntgenfoto's. Op de anteroposterieure foto werd de hoek volgens Garden bepaald.16 Dit is de hoek die een lijn parallel aan de mediale trabeculae van de kop maakt met de mediale cortex van de hals. Op de laterale röntgenfoto werd de hoek bepaald die een lijn, getrokken door het middelpunt van de fractuurlijn en het centrale deel van de femurkop, maakt met een as door het centrale deel van de femurhals (figuur 5).13 De postoperatieve stand werd als goed beschouwd indien de hoek volgens Garden 160-180° was en de hoek op de laterale röntgenfoto kleiner dan 20° (zie figuur 5).

Resultaten

Patiënten

In de periode maart 1986-juli 1994 werd bij 92 patiënten van 70 jaar en ouder, met een mediale collum-femorisfractuur, osteosynthese verricht met gebruik van Hansson-pennen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten ten tijde van de operatie was 80 jaar (uitersten: 70-94).

Fractuurclassificatie

De röntgenfoto's van 5 patiënten waren niet beschikbaar. Volgens de indeling van Garden was er I graad I-fractuur en waren er 15 graad II-, 27 graad III- en 44 graad IV-fracturen. Het overgrote deel van de fracturen was dus ernstig gedislokeerd, Garden-graad III en IV (77). Er waren 3 Pauwels-type I- en 4 type 3-fracturen en de overige 80 fracturen waren type 2.

Geen van de patiënten had een fractuur van Singh-graad I, 3 hadden een fractuur van graad 11, 14 van graad III, 38 van graad IV, 28 van graad V en 4 van graad VI.

Operaties

Van de patiënten kreeg 60 algehele, de rest regionale anesthesie. Alle patiënten mochten postoperatief direct volledig belast lopend mobiliseren.

Röntgenonderzoek

De postoperatieve stand van de fractuurdelen was bij 62 patiënten goed (65), bij 25 patiënten onvoldoende (26) en bij 5 patiënten onbekend. Bij 2 patiënten met een Garden-graad I- en II-fractuur was de stand postoperatief niet goed, bij de andere 14 patiënten wel. Bij 48 patiënten met Garden-graad III- en IV-fracturen was de postoperatieve stand prima, bij 23 patiënten was dat niet het geval (32).

Vroege complicaties (

Eén patiënt kreeg een longembolie en één patiënt een pneumonie. Er traden geen wondinfecties of nabloedingen op.

– Redislocatie. Bij 7 patiënten trad opnieuw dislocatie van de fractuurdelen op (8). Bij 5 patiënten werd daarom een kophalsprothese ingebracht. Bij 1 patiënt – zonder pijnklachten – werd deze situatie, vanwege een slechte algemene conditie, geaccepteerd. Twee jaar na de operatie overleed de patiënt. Bij 1 demente, weinig mobiele patiënt werd een tweede operatie verricht waarbij de pennen door nieuwe vervangen werden. Later moesten deze in verband met pijnklachten wederom verwijderd worden. Deze patiënt overleed 5 maanden na de primaire operatie.

– Sterfte. Er overleden 4 patiënten binnen 30 dagen na de operatie (4); 1 polytrauma-patiënt overleed aan een pneumonie, 1 patiënt was bekend wegens dementie en maakte reeds preoperatief een myocardinfarct door; 2 eveneens demente patiënten overleden in het verpleeghuis zonder aanwijsbare doodsoorzaak.

Late complicaties (? 30 dagen na de operatie)

Ook op langere termijn traden geen infecties op.

– Secundaire dislocatie. Secundaire dislocatie, meer dan 30 dagen na de operatie, trad alsnog op bij 11 patiënten (12). Bij 5 patiënten werd een kophalsprothese ingebracht, bij 1 patiënt werden de pennen na consolidatie van de fractuur verwijderd. De overige 5 patiënten werden niet opnieuw geopereerd, desondanks consolideerde de fractuur bij 2 van hen. De drie anderen overleden, gemiddeld 5 maanden na de operatie.

– Pseudoartrose. Bij 2 patiënten ontstond een pseudoartrose ter plaatse van de fractuur (2). Hiervoor werd bij 1 patiënt een kophalsprothese ingebracht en bij de andere werden de pennen verwijderd waarna geen verdere interventie noodzakelijk was.

– Avasculaire kopnecrose. Bij 8 patiënten trad heupkopnecrose op (9). Bij 7 van hen werd een totale heupprothese geplaatst en bij 1 een kophalsprothese. Bij 1 patiënt werden de pennen na 5 maanden in verband met pijnklachten verwijderd; 8 maanden na de primaire operatie kreeg deze bij een val opnieuw een fractuur waarvoor wederom Hansson-pennen werden ingebracht. Hierna hield deze patiënt pijnklachten, na 2 maanden werden tekenen van heupkopnecrose duidelijk en werd een totale heupprothese ingebracht.

– Sterfte. Een half jaar na de operatie was 18,5 van de patiënten overleden en na een jaar 21,7 (figuur 6). Ten tijde van het naonderzoek, gemiddeld 4,5 jaar (uitersten: 1-9) na de operatie waren 45 patiënten overleden (49).

– Reïnterventies. In totaal trad bij 33 patiënten (36) een met de fractuur samenhangende complicatie op. Bij 27 van deze patiënten werd hiervoor een reoperatie verricht. Bij 19 patiënten (21) bestond de reoperatie uit het plaatsen van een kophalsprothese of een totale heupprothese. Bij 8 patiënten werden de pennen verwijderd in verband met complicaties of pijnklachten. Deze reoperaties vonden gemiddeld 1 jaar na de primaire operatie plaats (uitersten: 5 dagen-3,5 jaar).

Met de fractuur samenhangende complicaties en reïnterventies in relatie tot fractuurclassificatie en postoperatieve stand

Er was geen verband tussen het optreden van complicaties en de fractuurindeling volgens Pauwels. Dit gold ook voor de mate van osteoporose volgens Singh.

Bij gedislokeerde fracturen (Garden-graad III of IV) traden 26 met de fractuur samenhangende complicaties op (37); bij de niet-gedislokeerde fracturen (Garden-graad I of II) traden 4 complicaties op (25) (het verschil was niet significant). Bij 17 gedislokeerde fracturen werd alsnog een kophalsprothese of een totale heupprothese geplaatst (24). Bij geen van de Garden-graad I-en II-fracturen werd een dergelijke ingreep verricht (p

Beschouwing

Het percentage algemene complicaties in dit onderzoek komt overeen met dat in andere onderzoeken naar de resultaten van interne fixatie (5-8).1 Het is lager dan na primaire heupkopvervangende therapie (12-20).2-1017-19 Juist bij oudere patiënten kan een minimaal invasieve operatie, zoals het percutaan plaatsen van Hansson-pennen een voordeel zijn. Voorwaarde is echter wel dat deze patiënten direct postoperatief belast lopend kunnen mobiliseren. Dit werd bij deze onderzoeksgroep alle patiënten toegestaan. De vroege postoperatieve sterfte in dit onderzoek komt overeen met die in onderzoeken naar de resultaten van andere vormen van interne fixatie. Deze is lager dan de vroege postoperatieve sterfte die na primaire heupkopvervanging gevonden wordt.2-1017-20 In de literatuur is de late sterfte, een half jaar en één jaar na de operatie, voor beide soorten ingrepen ongeveer gelijk. De in dit onderzoek gevonden late sterfte komt hiermee overeen. Het aantal reïnterventies in verband met complicaties die met de fractuur samenhangen in dit onderzoek komt overeen met dat in andere onderzoeken naar interne fixatie (11-34) en is hoger dan na heupkopvervangende therapie (7-18).2-1017-19

De analyse die wij in 1992 verrichtten, liet een relatie tussen het optreden van complicaties en relevante osteoporose volgens Singh zien. Dit vonden wij in het hier gerapporteerde onderzoek niet meer terug. Ook de destijds gevonden relatie met de Pauwels-type III-fracturen en het optreden van complicaties werd in dit onderzoek niet bevestigd. Een verklaring hiervoor is dat dit onderzoek alleen de groep van patiënten van 70 jaar en ouder betrof. Bovendien werden gedurende de laatste 3 jaar van dit onderzoek bij genoemde fracturen geen Hansson-pennen meer ingebracht.

In een aantal onderzoeken is een relatie aangetoond tussen het al dan niet gedislokeerd zijn van de fractuur en het optreden van complicaties en reïnterventies. Ook is beschreven dat de mate van repositie hierop van invloed is.172122 In ons onderzoek werd bij gedislokeerde Garden-graad III- en IV-fracturen significant vaker een heupkopvervangende ingreep verricht dan bij de Garden-graadl I- en II-flacturen. Er werden veel meer reoperaties verricht dan in de literatuur beschreven wordt na het primair piaatsen van een kophalsprothese. Bovendien werd bij onvoldoende gereponeerde Garden-graad III- en IV-fracturen significant vaker – in verband met een complicatie – een prothese ingebracht dan bij de goed gereponeerde fracturen van dit type. Hoewel na percutane osteosynthese veel met de fractuur samenhangende complicaties optraden, was er in deze groep van hoogbejaarde patiënten een relatief lage postoperatieve sterfte. Omdat sinds 1992 patiënten geselecteerd werden op basis van fractuurtype en botkwaliteit waren de resultaten waarschijnlijk gunstiger dan bij de gehele groep van bejaarden. Gedislokeerde mediale collum-femorisfracturen bij bejaarden vergen een genuanceerde therapeutische aanpak. Afhankelijk van fractuurtype, botkwaliteit en resultaat na repositie kan (minimaal invasieve) interne fixatie de voorkeur verdienen boven primaire hemiartroplastiek.

Conclusie

De behandeling van een mediale collumfractuur bij bejaarde patiënten door middel van interne fixatie met percutaan geplaatste Hansson-pennen geeft een resultaat dat overeenkomt met dat van andere vormen van interne fixatie, terwijl in andere onderzoeken de gemiddelde leeftijd van de patiënten meestal lager is. Gedislokeerde Garden-graad III- en IV-fracturen leiden significant vaker tot reoperaties. Dit leidt ons tot de conclusie dat interne fixatie met behulp van Hansson-pennen bij patiënten van 70 jaar en ouder met een Garden-fractuur graad I of II een uitstekende methode is. Bij bejaarden met een Garden-fractuur graad III of IV dient, als peroperatief blijkt dat een goede repositie van de fractuurdelen niet kan worden bereikt, alsnog in één tempo een kophalsprothese te worden ingebracht. In deze oudere leeftijdsgroep waarin de sterfte hoog is, zijn de diverse factoren die het resultaat van de behandeling van een mediale collumfractuur bepalen moeilijk van elkaar te onderscheiden. Teneinde een goede keuze te kunnen maken tussen een kophalsprothese en interne fixatie is prospectief onderzoek gewenst waarin de resultaten van beide behandelingen met elkaar worden vergeleken.